林李生

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西百色 533000

腹腔鏡疝的歷史及演進(jìn)：自1887年Bassini首創(chuàng)加強(qiáng)腹股溝管后壁的經(jīng)典疝修補(bǔ)術(shù)以來，腹股溝疝的治療經(jīng)歷了一個漫長的演變過程，修補(bǔ)方法也從最初的有張力、低張力到今天被大家廣泛接受的無張力修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為無張力修補(bǔ)術(shù)的一種方式，在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，盡管無張力修補(bǔ)術(shù)的術(shù)式多種多樣，各存爭議，但毫無疑問的是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已被廣泛接受為一種可選術(shù)式，特別是對雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)性疝的患者[1]。

腹股溝斜疝可發(fā)生在各個年齡段，屬于普外科多發(fā)病和常見病，因疝反復(fù)突出伴疼痛，嚴(yán)重時發(fā)生嵌頓性腸梗阻、腸壞死，且突出的腹腔內(nèi)容物溫度較高，可影響睪丸發(fā)育，影響日后生育功能，或誘發(fā)睪丸癌變，為了減輕疼痛感和不適感，同時為預(yù)防性避免疝嵌頓、睪丸發(fā)育不全或癌變，還需盡早實(shí)施手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)雖可緩解癥狀，但手術(shù)操作難度系數(shù)較大，術(shù)中易損傷血管、神經(jīng)、精索，術(shù)后疝易復(fù)發(fā)，術(shù)后留疤痕不美觀，放置網(wǎng)塞補(bǔ)片后有異物感等，目前不可作為首選治療方案[2]。而隨著近年來，微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡開始廣泛推廣，可發(fā)揮安全性高、有效性強(qiáng)、操作簡單、并發(fā)癥少、住院時間短、患者滿意度高等優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，推廣價值更高，而該文中針對腹股溝腔鏡疝治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)綜述，具體如下文。

1 腹股溝斜疝形成的原因

腹股溝斜疝發(fā)病率占腹股溝疝的80%～95%，占全部腹外疝的75%，是臨床常見的腹外疝，常見于男性，經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)，男女比例為15：1，主要是因?yàn)槟行杂覀?cè)睪丸下降較晚[3]。隨著對病因的深入研究，可發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素可從兩方面闡述，②腹內(nèi)壓力增高：如慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水、妊娠、舉重、經(jīng)常彎腰提重物、哭鬧等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因；②腹壁強(qiáng)度降低：如子宮圓韌帶或精索穿過腹股溝管，容易降低腹壁強(qiáng)度，除此之外腹股溝區(qū)外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、年老、肥胖、肌肉發(fā)育不全所致肌肉萎縮等也是腹壁強(qiáng)度降低的原因；從生物學(xué)角度分析，腹股溝疝病人體內(nèi)鞘膜膠原代謝紊亂，羥脯氨酸含量減少，因而影響腹壁的強(qiáng)度。

2 腹股溝斜疝腔鏡治療方法

對于腹股溝斜疝患者目前常運(yùn)用手術(shù)治療，通過傳統(tǒng)手術(shù)方式：無張力修補(bǔ)術(shù)，能夠經(jīng)腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2 cm至恥骨聯(lián)合處為切口，切開皮膚，找到腹股溝管，在精索內(nèi)上方找到疝囊，游離疝囊、橫斷，高位結(jié)扎疝囊，內(nèi)環(huán)口填塞網(wǎng)塞，腹股溝管后方放置補(bǔ)片，此項(xiàng)手術(shù)雖可發(fā)揮一定作用性，但可損傷精索各層和腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、神經(jīng)粘連、精索離斷、精索粘連、精索靜脈曲張、不育、性功能障礙、腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷后皮膚感覺異常、活動后腹股溝區(qū)摩擦感和異物感、術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高、復(fù)發(fā)疝二次手術(shù)難度大、切口大影響美觀、術(shù)后陰囊血腫或陰囊水腫等，對此還需盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)，從而避免傳統(tǒng)手術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥和創(chuàng)傷性，且無需剝離精索組織和解剖腹股溝管[4]，具體方案如下。

2.1 腹腔鏡三孔法

腹腔鏡三孔法常用于內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)，具體方法如下：①內(nèi)環(huán)口間斷縫合法：進(jìn)鏡部位可選擇臍部，隨后在左右下腹分別做兩孔，且放置相應(yīng)操作鉗，從疝環(huán)內(nèi)側(cè)開始進(jìn)行間斷縫合，以“Z”形縫合打結(jié)，在手術(shù)結(jié)束前，還需將氣腹去除，此類方式可推廣在男性、女性雙方，但由于腹腔內(nèi)打結(jié)方式較為繁瑣，而沿著內(nèi)環(huán)口周圍縫合，可損傷腸管或輸精管，因此此類方式不利于廣泛推廣[5]；②沿疝環(huán)邊緣行荷包縫合法：手術(shù)入路方式與內(nèi)環(huán)口間斷縫合法相同，但在縫合內(nèi)環(huán)口時不同，可采用邊緣荷包縫合，同時在縫合表面時需使用不吸收線，將弓狀緣和肌腱縫合，雙層縫閉內(nèi)環(huán)口，從而避免復(fù)發(fā)。此類手術(shù)方式優(yōu)于需要腔內(nèi)縫合和打結(jié)，操作方式較為復(fù)雜，目前我國報道較少，在在國外開展較多[6]；③腹腔鏡疝補(bǔ)片修補(bǔ)TAPP術(shù)，目前為全國廣泛開展的術(shù)式：

患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉成功后，消毒、鋪巾，于臍下皮褶處做弧行切口，用氣腹針置氣腹，并維持氣壓于13～15 mmHg。從該切口置入Trocar，通過此Trocar置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下，依次在右下腹、臍下、左下腹部置入Trocar，分別作為主操作孔、副操作孔，按照腹腔鏡視角和操作的最佳原則，兩個側(cè)孔到疝內(nèi)環(huán)口的交角應(yīng)為60°，主操作孔和副操作孔應(yīng)保持5 cm左右間距。引入視頻及操作系統(tǒng)，分離疝粘連組織，于疝內(nèi)環(huán)口上方約2 cm處切開腹膜，切劃出一條線，該線長度向外至髂前上棘，向內(nèi)到臍內(nèi)側(cè)褶皺，切開后并游離腹膜，向上游離約2 cm，向下游離約6 cm，內(nèi)下側(cè)分離至恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)及膀胱前壁處，剝離疝囊，游離精索去腹膜化長約6 cm，如大的疝囊進(jìn)入陰囊，可在疝囊頸處予以結(jié)扎橫斷，充分游離后腹膜前置入補(bǔ)片，補(bǔ)片覆蓋應(yīng)包塊股環(huán)口、內(nèi)環(huán)口、直疝三角等處，固定牢固，可吸收性縫線關(guān)閉腹膜，放氣腹后退出操作及視頻系統(tǒng)。

2.2 腹腔鏡兩孔法

①標(biāo)準(zhǔn)型腹腔鏡：手術(shù)方法：切口可選擇在臍左右緣1 cm處，將氣腹壓力維持在1.07～1.33 kpa之間，為了方便探查腹股溝區(qū)，還需置入相應(yīng)型號腹腔鏡，在臍至恥骨腹直肌旁建立操作孔（置入0.5cm腹腔鏡），進(jìn)針口選擇在內(nèi)環(huán)口，在腹腔鏡引導(dǎo)下完成內(nèi)環(huán)口縫扎操作，左右兩側(cè)縫合方式相同[7]。彭永輝等學(xué)者[8]在一文中，主要對比了腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)的療效性，相比之下，腹腔鏡安全性更高，且操作方式更為簡便；②經(jīng)臍雙孔法：在治療腹股溝斜疝時，運(yùn)用經(jīng)臍雙孔法腹腔鏡手術(shù)治療，主要方式：首先在臍緣左右兩側(cè)分別進(jìn)行3、5 mm弧形切口，并置入相應(yīng)大小的腹腔鏡和操作鉗，隨后在腹腔鏡引導(dǎo)下實(shí)施1.5 mm小戳口，自制“疝環(huán)針”，并在縫合時采用內(nèi)環(huán)口荷包縫合，體外打結(jié)，并在皮下埋藏線。此項(xiàng)手術(shù)方式能夠通過沿著臍部左右兩側(cè)實(shí)施切口，可運(yùn)用肚臍皺褶，發(fā)揮手術(shù)安全性、天然隱蔽作用，且可避免重要血管神經(jīng)和肌肉，但此類手術(shù)可引起操作鉗和腹腔鏡相互碰撞，從而增加手術(shù)操作難度系數(shù)[9]；③微型腹腔鏡荷包縫合法：具體方式：建立氣腹，置入腹腔鏡，壓力維持在6～8 mmHg之間，探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口，觀察對策有無隱性鞘狀突未閉，隨后在髂前上棘連線中線處放置2.5 mm腹腔鏡，方便操作鉗使用，高位縫合內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周腹膜，促使疝環(huán)口形成一荷包縫合，皮下打結(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)口，擠盡陰囊內(nèi)積液和積氣。此類手術(shù)能夠避免反復(fù)提拉，直觀下觀察內(nèi)環(huán)口，減輕對輸精管和精索損傷[10]；④微型腹腔鏡提插式內(nèi)環(huán)口縫扎法：利用針鉤、自制帶線針、微型腹腔鏡進(jìn)行提插式內(nèi)環(huán)口縫扎法治療，具體方式：協(xié)助患者采取頭低腳高位，一個切口可選擇在健側(cè)臍旁3 cm，另一個切口選擇在臍皺褶處，長度控制在0.4 cm左右，小戳孔位置在患側(cè)內(nèi)環(huán)口處，在對臍皺褶處進(jìn)行穿刺后，立即進(jìn)行人工氣腹建立，置入腹腔鏡，臍旁放置操作鉗，確定內(nèi)環(huán)口位置，首先從戳孔穿入針鉤和帶線針，配合操作鉗，分別縫合外半周腹膜和內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜，方法：由帶線針將縫線帶入腹腔后，又從腹腔帶出，反復(fù)操作，形成荷包縫合，并在皮下打結(jié)后，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，將氣腹解除，結(jié)束操作。此項(xiàng)操作具有住院時間段、損傷小、切口小等優(yōu)勢，可簡化手術(shù)操作，易于操作者操作和掌握，且縫扎是經(jīng)腹膜下潛行分離形成一密閉環(huán)形縫扎，可縮短手術(shù)操作時間，且安全性更高[11]。

2.3 腹腔鏡一孔法

①高位結(jié)扎術(shù)：一孔法腹腔鏡可用于高位結(jié)扎者，具體方式：首先在臍孔實(shí)施一個小切口（控制在5 mm），建立氣腹，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口投影處切開1.5 mm，用鉤線針帶長7-0絲線（長約20 cm），線頭端需隨著針刺入疝囊頸部的后壁和內(nèi)側(cè)壁，線尾端留在體外，松動鉤線針促使線頭留在府內(nèi)，需穿過內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周腹膜，在將留在腹腔內(nèi)線頭鉤起后，提出帶線針，兩端打結(jié)，促使內(nèi)環(huán)口呈現(xiàn)為荷包縫合狀，并將其埋于皮下，解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。此類手術(shù)方式更能夠減少戳孔血腫風(fēng)險，減輕腹內(nèi)臟器損傷，發(fā)揮術(shù)后恢復(fù)快、疼痛感更輕、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，可免去暴露臍旁進(jìn)入腹戳孔，且愈合后腹部無瘢痕，但此類方式手術(shù)時間較長，沒有操作鉗輔助，手術(shù)難度較大，不用于巨大疝和滑動性疝人群中[12]；②雙尖縫合針法：雙尖縫合針類似于普通縫合針，但雙尖縫合針兩端均有針尖，針頭的尖為三棱狀或圓形，穿線孔位于針的尾尖部，長約2 cm，在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行高位疝囊結(jié)扎，具體方式：在麻醉成功后，建立氣腹，置入5 mm腹腔鏡探查，暴露疝環(huán)口良好，隨后尖刀在疝環(huán)口皮膚切開1 mm，在腹壁上定位疝環(huán)口，雙尖縫合針需自上向下，在疝環(huán)口下方向外縫合，且將針向外上刺穿皮膚，由疝環(huán)口外側(cè)上方縫合，針尾自皮膚切口處穿出，帶出縫合線，打結(jié)于皮下組織。此類手術(shù)方式為完全腹膜外縫合，更利于外科醫(yī)生操作和適應(yīng)，但此類方式在疝環(huán)口暴露不清楚時，也需運(yùn)用輔助操作孔，注意操作力度，以免縫合針出現(xiàn)彎曲變形，以免造成副損傷[13]。

2.4 其他手術(shù)操作

①在內(nèi)環(huán)口注入醫(yī)用粘膠，可運(yùn)用微型腹腔鏡進(jìn)行內(nèi)環(huán)口縫扎，具有可靠性、安全性、簡便性等優(yōu)勢，與此同時使用少量醫(yī)用粘膠注入內(nèi)環(huán)口，可在腹腔鏡監(jiān)視下可保證粘連的針對性，促使內(nèi)環(huán)口閉合更加緊密，防止出現(xiàn)空隙，引起復(fù)發(fā)[14]；②組織粘連劑在腹腔鏡監(jiān)視下，可獲取良好效果，保證臨床遠(yuǎn)期療效、安全性、臨床可行性等[15]。

3 腹腔鏡優(yōu)勢

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡主要優(yōu)勢在于：①腹腔鏡屬于真正意義上的“高位”結(jié)扎，可通過腹腔鏡在腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫合，且對疝囊進(jìn)行結(jié)扎，利于發(fā)現(xiàn)腹腔鏡其他病變，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)隱匿的腹股溝斜疝，全面仔細(xì)觀察腹腔[16]；②腹腔鏡具有放大作用，便于精確縫合、結(jié)扎、止血、分離，能夠保證視野清晰[17]，因腹腔操作空間大，視野清晰，解剖標(biāo)志明顯，補(bǔ)片易于放置到位和補(bǔ)片展開，能達(dá)到放置一張補(bǔ)片，同時預(yù)防修補(bǔ)斜疝、股疝、直疝的作用。③腹腔鏡能夠避免切口疤痕對患者身心健康造成影響，保證切口外觀美感，術(shù)后疤痕不明顯，對腹壁損傷小，切口小，出血少，疼痛輕，美觀，局部的緊張感和異物感輕微，可減少腹股溝管解剖解構(gòu)粘連，防止術(shù)后并發(fā)癥，具有住院時間短、康復(fù)快、創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢[18]。劉凱學(xué)者在《腹腔鏡與開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床對比研究》[19]一文中，對比了開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)療效，結(jié)果表明，運(yùn)用腹腔鏡安全性更高，可縮短手術(shù)時間，減輕對機(jī)體創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)更快。

4 小結(jié)

腹股溝斜疝常發(fā)生在男性人群中，具有病情反復(fù)、病發(fā)率高、發(fā)病急驟、進(jìn)展快等特點(diǎn)，目前常運(yùn)用手術(shù)治療。隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的開展和普及，腹腔鏡開始廣泛推廣臨床，能夠發(fā)揮微創(chuàng)性、安全性高、操作簡單、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，可適用在各個人群中，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，更具有規(guī)范性，且不存在盲動性，利于降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，目前得到諸多學(xué)者認(rèn)可和歡迎。但隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和手術(shù)方案完善，微創(chuàng)手術(shù)逐漸多樣化，目前尚不存在金標(biāo)準(zhǔn)，因此需根據(jù)患者癥狀、病情，選擇相應(yīng)的手術(shù)方案。