黃麗丹

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西百色 533000

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，越來越多的臨床診斷技術(shù)開始大量涌現(xiàn)，且越來越先進(jìn)和多樣化，為各種臨床疾病的診斷提供了更多選擇。動態(tài)心電圖作為近幾年來臨床上應(yīng)用較廣泛的一種檢查、診斷方法，其在臨床診斷工作中的應(yīng)用效果已得到了較廣泛的認(rèn)可，尤其是在冠心病、心律失常、頸心綜合征、心悸、暈厥、睡眠呼吸暫停綜合征及無痛性心肌缺血中發(fā)揮了較明顯的診斷作用，但其在不同疾病診斷中的應(yīng)用效果及進(jìn)展仍有待深究，以期進(jìn)一步明確動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用價值，充分發(fā)揮其在不同疾病診斷中的積極作用。

1 動態(tài)心電圖的類型及特點

近年來，電子信息技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，為臨床疾病診斷工作的實施提供了良好的技術(shù)支持。動態(tài)心電圖實際上是通過Holter檢測技術(shù)，由患者佩戴記錄儀，對其動態(tài)變化過程中的心電全信息心電圖開展同步而連續(xù)的記錄，這種記錄是長時間的[1]。動態(tài)心電圖技術(shù)作為臨床診斷工作中應(yīng)用較廣泛的一種檢測技術(shù)，其記錄器以及分析功能也處于持續(xù)更新中?，F(xiàn)階段，動態(tài)心電圖技術(shù)中除了24～48 h動態(tài)心電圖之外，還包括事件記錄儀以及置入式長程心電記錄裝置[2]。其中，長程心電記錄裝置大部分應(yīng)用在發(fā)作頻率較少的致命性室性心律失?；颊咧校绕涫悄軌蛟跁炟驶颊咧邪l(fā)揮顯著作用。動態(tài)心電圖在臨床應(yīng)用中包括各種不同的技術(shù)以及理念，近年來涌現(xiàn)出的新技術(shù)及理念除了包括竇性心律振蕩以及T波電交替之外，還包括心率減速力、心電散點圖以及心率變異性等，能夠為冠心病等患者的臨床診斷以及治療提供良好的參考依據(jù)[3]。動態(tài)心電圖除了具備全面、準(zhǔn)確以及可靠的有優(yōu)點外，有研究認(rèn)為，動態(tài)心電圖的特點突出表現(xiàn)在其持續(xù)性和時效性上，通過該技術(shù)，能夠?qū)颊咻^長一段時間內(nèi)的心電波形進(jìn)行持續(xù)記錄[4]。值得一提的是，動態(tài)心電圖也有其局限性，其記錄導(dǎo)聯(lián)有限，無法實現(xiàn)對患者心臟狀況的完整反應(yīng)，再加上患者多處于動態(tài)活動狀態(tài)，難免會對其記錄質(zhì)量造成一定的影響[5]。

2 動態(tài)心電圖的應(yīng)用現(xiàn)狀

動態(tài)心電圖最初發(fā)明于1957年，并在1961年在美國被正式投入到臨床應(yīng)用工作中[5]?，F(xiàn)階段，動態(tài)心電圖已經(jīng)從過去的3導(dǎo)聯(lián)發(fā)展到如今的12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，其在同步記錄導(dǎo)聯(lián)的數(shù)量上明顯增多，且異常心電圖在檢出率上也日漸提高，對位差的分辨率也明顯提高，顯示出更高的應(yīng)用優(yōu)勢[6]。目前，動態(tài)心電圖已經(jīng)成為心血管疾病診斷工作中應(yīng)用較廣泛的一種檢測技術(shù)，而其實用性、無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性以及安全性也得到大量臨床實踐的證實[7]。動態(tài)心電圖是常規(guī)心電圖的有效補充，同時也是心電圖技術(shù)的一種發(fā)展。如今，動態(tài)心電圖已經(jīng)在心律失常、無癥狀心肌缺血以及暈厥等諸多疾病的診斷中有了較廣泛的應(yīng)用，并開始大量應(yīng)用于對心臟病患者生活能力的評價以及對起搏器功能的評價上，另外，該技術(shù)也開始投入到心律失常藥物作用的監(jiān)測中[8]。

3 在冠心病及心律失常診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

冠心病診斷方面，冠心病實際上是冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化造成管腔狹窄或者發(fā)生閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，亦或是心肌壞死，是一種常見的心臟病。有國外報道稱，每隔43 s就會新增一名心絞痛檢出者，可見冠心病發(fā)病率之高。所以，臨床上必須要高度重視冠心病的診斷工作[9]。有國內(nèi)研究通過動態(tài)心電圖對無癥狀性心肌缺血患者開展檢測，檢測發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖能夠?qū)颊甙l(fā)作時間段以及持續(xù)時間表現(xiàn)出較高的敏感性[10]。還有研究表明，采用動態(tài)心電圖對疑似冠心病患者實施診斷，最終獲得的診斷符合率以及診斷敏感性分別為81.6%和79.5%[11]。這說明，動態(tài)心電圖確實能夠在冠心病診斷中發(fā)揮一定的作用。值得注意的是，目前，臨床上對于動態(tài)心電圖在冠心病診斷中的價值仍有一定爭議[12]。有研究認(rèn)為，針對胸痛患者進(jìn)行診斷，或?qū)谛牟“l(fā)生可能性進(jìn)行預(yù)測的過程中，動態(tài)心電圖發(fā)揮的作用是十分有限的[13]?，F(xiàn)階段大部分學(xué)者認(rèn)為，動態(tài)心電圖檢測中的ST段壓低在一定程度上能夠為心肌缺血的篩查提供指導(dǎo)[14]。

心律失常診斷方面，大部分心律失常屬于一過性失常，通過常規(guī)心電圖通常無法對其進(jìn)行成功捕捉。有研究認(rèn)為，12導(dǎo)聯(lián)Holter能夠在心律失常的檢測以及評價中發(fā)揮較好的效果，能夠為心律失常的準(zhǔn)確定位以及定量分析提供良好技術(shù)支持，并有利于促進(jìn)患者病情及預(yù)后判斷準(zhǔn)確性及科學(xué)性的提高，有利于為其后續(xù)治療方案的制定提供科學(xué)參考依據(jù)[15]。有國內(nèi)研究選擇32例陣發(fā)性心房顫動患者，對其開展Holter檢查，結(jié)果表明患者發(fā)作時間大部分集中在夜間時段，以午夜0：00時間段的發(fā)作頻率最高[16]。心律失?；颊叱１憩F(xiàn)出心悸、乏力的現(xiàn)象，并出現(xiàn)胸悶、低血壓以及頭暈等臨床癥狀，部分患者存在昏厥問題，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心臟衰竭甚至誘發(fā)死亡。有調(diào)查通過動態(tài)心電圖對心律失常患者開展監(jiān)測，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖最終獲得的診斷陽性率高達(dá)96%，同時，該檢測技術(shù)對房室傳導(dǎo)阻滯以及竇性停搏等也有著較明顯的診斷效果[17]。

4 在頸心綜合征與冠心病鑒別中的應(yīng)用進(jìn)展

頸椎病屬于臨床多發(fā)病之一，且發(fā)病群體日趨年輕化。頸心綜合征是由頸椎病誘發(fā)的一系列癥候群，患者常會出現(xiàn)頭暈、后背痛以及憋氣的癥狀，并表現(xiàn)出心前區(qū)痛以及心慌問題，很容易將其與冠心病相互混淆。究其原因，主要是因為患者頸部脊髓以及脊髓血管遭到壓迫以及刺激，造成其在交感神經(jīng)細(xì)胞功能上出現(xiàn)障礙。同時，椎-基底動脈血液供給不足等可能會導(dǎo)致其髓內(nèi)心血管調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，造成功能性心肌缺血，形成心律失常。有國內(nèi)研究選擇50例頸椎病患者，對其開展動態(tài)心電圖觀察，并對頸心綜合征以及冠心病患者的心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行對比，研究結(jié)果表明，50例研究對象中有7例正常，36例存在房性早搏以及房型心動過速的問題，25例屬于室性早搏，而竇性心動過緩以及陣發(fā)性竇速分別為3例和2例，同時，研究中被確診為頸心綜合征的患者共計44例，通過治療頸椎病后患者相關(guān)癥狀大幅緩解[18]。該研究還發(fā)現(xiàn)，動態(tài)心電圖檢查中存在ST段改變且接受頸椎病治療后癥狀無改善者，考慮其同時患有冠心病，對其實施內(nèi)科治療后癥狀有所減輕。所以，針對主訴為心臟癥狀且被確診為頸椎病的患者，尤其是并發(fā)冠心病的高齡頸椎病患者，建議對其開展動態(tài)心電圖檢查，以便對頸心綜合征以及冠心病進(jìn)行科學(xué)鑒別，為后續(xù)治療方案的科學(xué)治療提供良好參考依據(jù)，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，提升臨床治療有效性。

5 在心悸及暈厥原因分析中的應(yīng)用進(jìn)展

除了在疾病診斷中發(fā)揮作用之外，動態(tài)心電圖還能夠為心悸以及暈厥等疾病的病因分析提供良好技術(shù)支持。心悸原因分析方面，心悸作為一種自覺心臟跳動不適現(xiàn)象，患者心率在快慢上變化較大，相當(dāng)一部分患者在接受體檢時并未表現(xiàn)出明顯的異常。目前，臨床上對于心悸的發(fā)病機制還未形成統(tǒng)一認(rèn)識，通常認(rèn)為心臟活動過度是誘發(fā)該疾病的基礎(chǔ)，同時，心臟收縮力增加、患者注意力因素以及精神因素等也與該疾病的發(fā)生密切相關(guān)。心悸具備一過性或者陣發(fā)性特點，通過常規(guī)心電圖很難成功捕捉其心電圖異常表現(xiàn)，導(dǎo)致其病因無法得到進(jìn)一步明確。通過動態(tài)心電圖檢查，能夠?qū)ΤＲ?guī)心電圖記錄時間短的缺陷進(jìn)行彌補，實現(xiàn)對患者心悸發(fā)作瞬間的心電圖的有效記錄，為心悸原因的分析提供有效參考。有研究發(fā)現(xiàn)，針對心悸患者采用動態(tài)心電圖進(jìn)行檢查，在心律失常上的檢出率可達(dá)到97.1%，同時，部分患者表現(xiàn)出不少于兩種的心律失常，這意味著，心悸的出現(xiàn)與心律失常之間存在密切關(guān)系[19]。而這一研究與國內(nèi)大量相關(guān)研究結(jié)果基本一致。有研究認(rèn)為，若患者以心悸來院就診，對其實施心電圖檢查之后若未能發(fā)現(xiàn)異常的，可通過動態(tài)心電圖實施進(jìn)一步監(jiān)測，防止出現(xiàn)心律失常漏診，實現(xiàn)對心率異常改變的有效捕捉，以便及時明確患者發(fā)病原因，有效預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。

暈厥原因分析方面，暈厥屬于一過性供血不足導(dǎo)致的短暫意識障礙，對其發(fā)病原因進(jìn)行分析可知，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)異?；蛘哐苁鎻埓嬖谡系K均是常見誘因，而過度換氣、心源性、腦源性以及重度貧血也是導(dǎo)致該疾病的重要原因，可見其發(fā)病原因較為復(fù)雜。有研究認(rèn)為，心源性暈厥是暈厥中最為常見的一種類型，該類患者大部分發(fā)病叫突然，同時恢復(fù)也較為快速，部分患者若未能得到及時、有效的治療，很容易出現(xiàn)心腦損傷的問題，情況嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)死亡。有國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，針對暈厥患者采用動態(tài)心電圖進(jìn)行檢查，結(jié)果表明嚴(yán)重心律失常的檢出率為55.0%，檢查期間出現(xiàn)再次暈厥以及黑蒙的有22.0%，且患者暈厥發(fā)生時間與其心律失常發(fā)生時間相同[20]?？梢姡瑒討B(tài)心電圖在暈厥原因分析中有其獨到作用。有研究認(rèn)為，針對發(fā)作性暈厥患者，可通過動態(tài)心電圖對其進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)一步獲取相關(guān)診斷依據(jù)，為心源性暈厥的有效判斷和鑒別提供良好參考。

6 在睡眠呼吸暫停綜合征及無痛性心肌缺血中的應(yīng)用進(jìn)展

睡眠呼吸暫停綜合征方面，該疾病屬于一種臨床多發(fā)潛在危險性疾病，患者在睡眠過程中常會出現(xiàn)超過10 s的呼吸暫停現(xiàn)象，若其暫停頻率大于5次/h或者患者在夜間7 h睡眠過程中呼吸暫停頻率超過30次，則可能因機體缺氧誘發(fā)各種臨床癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率約在2%～4%范圍內(nèi)，可能會造成各種全身性疾病，降低患者生活質(zhì)量，且可能干擾患者正常生活，嚴(yán)重的甚至?xí)T發(fā)具備猝死危險的惡性心律失常。臨床上需不斷探究睡眠呼吸暫停綜合征的有效診斷方法，盡可能做到早期確診，早期治療。睡眠呼吸暫停綜合征患者在臨床上通常表現(xiàn)出陣發(fā)性竇性節(jié)律變化，具體表現(xiàn)為變長-更長-最長-突然縮短，同時，患者常出現(xiàn)竇性心律過緩或者過速的現(xiàn)象。在患者出現(xiàn)竇性心律過緩現(xiàn)象加重時，可發(fā)現(xiàn)其傳導(dǎo)阻滯、停博以及短陣心動過速等，若患者體位從原來的仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)臥位，則其在心律失常癥狀上會大幅緩解，部分時候可徹底消失。通過動態(tài)心電圖針對睡眠呼吸暫停綜合征患者進(jìn)行HRV分析，可實現(xiàn)對可疑睡眠呼吸暫停綜合征的有效篩選，準(zhǔn)確性高且價格較低廉，有其應(yīng)用價值。

在無痛性心肌缺血方面，動態(tài)心電圖是針對心肌缺血進(jìn)行診斷的常用手段，能夠?qū)崿F(xiàn)對心肌缺血患者的有效病情評估。有國內(nèi)研究選擇150例患者作為研究對象，對其實施24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，研究發(fā)現(xiàn)123例患者存在心肌缺血的問題，占總研究人數(shù)的83.5%，其中包含的無癥狀型心肌缺血患者占79.7%，研究中檢測出的缺血性ST段改變有647陣次，433陣次屬于癥狀性心肌缺血，其他214陣次屬于有癥狀性心肌缺血?？梢?，無癥狀型心肌缺血不論是在發(fā)病人數(shù)還是在發(fā)作陣次上均明顯多于有癥狀型心肌缺血。通過采用動態(tài)心電圖技術(shù)，能夠針對各個時間段內(nèi)患者的心電活動狀況實施動態(tài)化監(jiān)測。有研究認(rèn)為，心肌缺血大部分發(fā)生在上午 6∶00～12∶00，同時，以凌晨0∶00～6∶00位最低發(fā)生時段。有研究認(rèn)為，心肌缺血在發(fā)病上呈現(xiàn)出的這一晝夜規(guī)律與人的生物鐘規(guī)律以及快慢頻率依賴存在密切關(guān)系，絕大部分患者在心肌缺血發(fā)作過程中會出現(xiàn)心率加快的現(xiàn)象。大量臨床實踐表明，動態(tài)心電圖是診斷冠心病患者是否存在無痛性心肌缺血的重要方法，具備操作簡便且無創(chuàng)的應(yīng)用優(yōu)勢，可在臨床初篩工作中推廣應(yīng)用。

總而言之，動態(tài)心電圖作為臨床上診斷心臟相關(guān)疾病的有效方式，其在臨床上的應(yīng)用已取得明顯進(jìn)展，而動態(tài)心電圖也被視為心臟監(jiān)測的首選手段。通過動態(tài)心電圖檢測，可以獲得較為可靠的心臟疾病診斷依據(jù)，同時還能對P波以及ST段改變進(jìn)行清晰顯示，能夠為冠心病以及頸心綜合征等疾病的鑒別診斷提供有效參考。雖然目前仍有學(xué)者認(rèn)為動態(tài)心電圖在部分心臟疾病診斷中的應(yīng)用效果十分有限，但是，隨著動態(tài)心電圖技術(shù)及理念的不斷發(fā)展和進(jìn)步，各類先進(jìn)的動態(tài)心電圖裝置和儀器等開始大量涌現(xiàn)，動態(tài)心電圖必將在今后的臨床疾病診斷中發(fā)揮更顯著的應(yīng)用效果。