李紅霞，盧志雁，張艷霞，宋雅琴，牛春紅

（1.山西大同大學(xué)中醫(yī)藥健康服務(wù)學(xué)院，山西 大同 037009；2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院 山西 大同 037009）

2014年全世界共有3.87 億糖尿病患者[1]。數(shù)據(jù)顯示，目前我國成年人群糖尿病總體發(fā)病率達(dá)到11%[2]，并且初發(fā)型糖尿病逐年增高。2017年全世界約有400萬人、我國約有84萬人死于糖尿病。糖尿病的治療狀況與患者的生存質(zhì)量及壽命息息相關(guān)，糖尿病及其并發(fā)癥的診治費(fèi)用給患者以及社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)是由于胰島功能不全或缺失、胰島素抵抗等因素引起的代謝綜合征。葡萄糖在肝、肌肉、脂肪組織的利用度減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因，實(shí)驗證明很多T2DM 患者體內(nèi)臟器是處于低糖狀態(tài)。在臨床上大量T2DM 患者有倦怠乏力、頭身困重、脘痞納呆、腹脹便溏、口干以及大血管和微細(xì)血管病變的癥狀。流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，以上癥狀的發(fā)生率要明顯高于“三多一少”癥狀，屬于中醫(yī)的脾失健運(yùn)、氣陰兩虛兼加瘀血的證型。隨著人們對T2DM的病機(jī)認(rèn)識的逐漸深入，醫(yī)者漸漸突破了傳統(tǒng)“三消論治”。根據(jù)病因病機(jī)及臨床癥狀認(rèn)為其治法應(yīng)為健脾益氣、養(yǎng)陰活血法。

1 氣陰兩虛兼加瘀血的糖尿病的病因病機(jī)治法

1.1 脾失健運(yùn)

糖尿病屬“消渴”范疇，《靈樞·本藏》曰：“脾脆則善病消癉”指出脾虛、脾失健運(yùn)容易發(fā)生糖尿病。脾具有助胃腸消化飲食，化生、吸收和布散、轉(zhuǎn)輸水谷精微的生理功能。脾胃為后天之本，氣血生化之源，此氣血是整個人體賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)。T2DM患者常出現(xiàn)的乏力氣短、頭暈耳鳴、腿軟如踩棉絮等癥狀。正如金元四大家之一的李東垣在《脾胃論》所述：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之昡……皆由脾胃先虛，氣不上行所致”，內(nèi)傷脾胃則百病由生。

一部分T2DM 患者由于生活壓力大，生活不規(guī)律，經(jīng)常忽略自身健康，不能及時補(bǔ)養(yǎng)氣血，導(dǎo)致脾氣虧虛，脾氣不升，就如同《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“濁氣在上，則生嗔脹，清氣在下則生飧泄”，患者往往會出現(xiàn)腹脹、腹瀉繼而進(jìn)一步加重氣血虧虛，如此往復(fù)，形成惡性循環(huán)，所以第一步必須健脾益氣。另一方面，大量實(shí)驗證明很多T2DM 患者體內(nèi)臟器是處于低糖狀態(tài)，而把一定的營養(yǎng)物質(zhì)囤積于體表或腹部，可見此時患者處于氣血運(yùn)化失司的狀態(tài)，脾主運(yùn)化，該責(zé)之于脾。脾胃居于中焦，脾升胃降，為人體氣機(jī)之樞紐，內(nèi)傷脾胃必波及各臟，西醫(yī)見體內(nèi)臟器處于低糖狀態(tài)。

研究表明，睡眠質(zhì)量較差的患者血清中的瘦素含量降低導(dǎo)致肥胖，并可使得交感和副交感神經(jīng)對胰腺分泌胰島素調(diào)控失衡導(dǎo)致胰島素分泌減少[3]。脾失健運(yùn)造成體內(nèi)營養(yǎng)分布不均，導(dǎo)致糖尿病患者向心性肥胖。脾主四肢，脾虛胳膊腿細(xì)弱乏力。岐伯曰“升降息則氣立孤危，非升降則無以生長化收藏?！笨梢姛o論是氣血虧虛還是氣血布散失常均需以健脾益氣為基礎(chǔ)，因為脾主運(yùn)化水谷精微，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。

扁鵲在《難經(jīng)》中描述所謂脾有散膏半斤也，反映了胰腺包含在脾中，具有“亦臟亦腑”的特性。其臟的生理功能和病理特點(diǎn)類似于脾，其腑的生理功能和病理特點(diǎn)類似于膽、胃、腸。糖尿病患者常見癥狀頭身困重、脘痞納呆、腹脹便溏等就是由于脾失運(yùn)化水濕，失于升清，清氣下陷，使得濁氣上升，困遏于頭部則頭重昏蒙，甚則頭重如裹。脾主四肢、主肌肉，濕聚于此則身體困重，后期可見患者出現(xiàn)下肢腫脹。濕聚于胃，胃失于降逆，則見脘痞納呆。日久濕聚成熱，脾胃濕熱則中焦不清，下注于膀胱可見小便混濁。脾為濕困則不能分別水谷，繼而一同并入大腸，出現(xiàn)大便稀溏，甚至泄瀉，水滯于腸阻滯氣機(jī)則腹脹。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·滋膵飲》認(rèn)為膵即為胰腺，為脾之副臟，胰腺分泌胰島素的功能失調(diào)，實(shí)則是脾失健運(yùn)?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》：“脾為孤藏，中央土以灌四傍”，指出脾不但是氣血生化之源，還是將氣血津液等精微物質(zhì)輸布于人體五臟六腑、四肢百骸的動力源泉?！蹲⒔鈧摗氛f：“脾，坤土也。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨”。綜上，脾氣不但要充盈，而且脾氣運(yùn)行即脾氣散精要正常，否則就會聚而成脂，因此很多糖尿病患者存在內(nèi)臟體脂的聚集。人出生后必賴于谷，谷入于胃灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而陰血生。故應(yīng)當(dāng)健脾益氣而不是補(bǔ)脾益氣，脾氣健運(yùn)則將化生而來的氣血津液等精微物質(zhì)輸布轉(zhuǎn)輸于人體五臟六腑、四肢百骸，因脾為胃行其津液者也。其治法為健脾益氣，常用的中藥為黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、白扁豆等健脾、補(bǔ)脾化濕。

1.2 氣陰兩虛

由于情緒焦慮，勞倦過度，使得肝氣失于疏泄，郁而化熱，熱盛則傷津耗氣，形成氣陰兩虛的證候。勞倦則傷脾，脾失于運(yùn)化水谷精微，出現(xiàn)腹脹、納呆、便溏及神疲乏力、肢體倦怠、少氣懶言等癥狀?；蛘哂捎谄⑹Ы∵\(yùn)、生化乏源，氣虛陰虛又會日趨加重，陰津虧虛則脾無以為胃行其津液，患者出現(xiàn)口渴多飲。胃陰虧虛則胃失于濡養(yǎng)嘈雜不適，隱隱作痛且有灼熱感，口燥咽干、小便短赤。氣陰兩虛癥狀出現(xiàn)在消渴的早中期，多責(zé)之于脾胃，鄧鐵濤和周仲瑛等國醫(yī)大師在長期的治療中均認(rèn)為氣陰兩虛型患者最為多見[4]，這和疾疾病所處的階段及病位密切相關(guān)。由于在該階段患者的臨床癥狀不明顯，主觀感受不突出或由于繁忙或焦慮并未加以重視，故而糖尿病的患病時間，患者并不十分清楚，而是由于某些癥狀，患者前去就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)罹患糖尿病。

祝諶予先生將糖尿病列為5型，其中氣陰兩虛型為首。一些學(xué)者曾對2 080例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，脾虛乏力倦怠的患者就有1 575 例并且大部兼有陰虛。部分學(xué)者認(rèn)為糖尿病中期基本病機(jī)以氣陰兩虛為本。糖尿病的氣陰兩虛型的治法為益氣養(yǎng)陰，在治療該型糖尿病的藥物使用中黃芪居于首位[5]，生地次之，麥冬、葛根和山藥居后。補(bǔ)氣藥主要提高胰島素的生物效應(yīng)；補(bǔ)陰藥主要是刺激胰島素的分泌。

1.3 瘀血阻滯

《靈樞·五變》曰：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”?？梢婐鲅菍?dǎo)致消渴的一個致病因素。既然瘀血可以形成糖尿病，那么瘀血是如何形成和漸漸加重的呢？漢唐以來，歷代醫(yī)家認(rèn)為消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，但是熱久則煎灼陰血形成陰虧血瘀之證。同時脾氣虛，氣血生化乏源會加重瘀血之證。在消渴病中由于氣虛血少又加重瘀血。脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化失司，水谷精微物質(zhì)不能轉(zhuǎn)化為血液營養(yǎng)身體，反而郁滯成熱進(jìn)一步加重瘀血癥狀，故而在消渴的治療中常常采用養(yǎng)陰活血之法。瘀血既是病理產(chǎn)物又會阻滯氣機(jī)，使得脾失健運(yùn)，郁而化熱，導(dǎo)致傷津耗氣加重病情，在糖尿病的治療中加上活血化瘀藥物后其療效大大增強(qiáng)。

2 健脾益氣、養(yǎng)陰活血法治療2型糖尿病的臨床應(yīng)用

于青云[6]等對山東省3 000 例糖尿病患者中神疲乏力(雙下肢乏力)的2 232例（74.4%）以益氣健脾治療，癥狀改善較好。詹銳文、余臣祖等人提出瘀血是糖尿病的誘發(fā)因素[7-8]，很多患者腦梗后不久就繼發(fā)糖尿病，臨床應(yīng)用加用活血化瘀治療效果較好。付聰[9]在臨床治療糖尿病中總結(jié)常見動脈粥樣硬化，血液瘀滯，瘀久不消，久而化毒，臨床常用到補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯并酌加行氣藥意在行氣活血。

筆者對120例糖尿病患者辨證屬于氣血虧虛兼加瘀血者，使用二黃飲（黃芪40 g、黃精12 g、葛根10 g、生地12 g、丹參10 g、枸杞6 g、炒二芽各15g、白扁豆10 g、生甘草6 g，）聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病，服用3月后患者均有不同程度的療效，尤其患者服藥后主要的乏力倦怠癥狀大大減輕，便溏、腹瀉和腹脹納差的癥狀也得到了很好的改善。其君藥為黃芪和黃精，二者聯(lián)合起到很好的降糖及預(yù)防腎功能衰竭作用。

3 結(jié)論

3.1 注重健脾氣

現(xiàn)代人生活壓力大，節(jié)奏快使得很多人思慮過度，夜不能寐。研究表明在治療焦慮的患者中健脾是不可或缺的[10]。脾氣充盈且脾主運(yùn)化功能旺盛則全身之氣血生而有源，周流環(huán)轉(zhuǎn)不至于郁而化熱、傷陰耗氣，著重指出除益氣外還需注重脾之運(yùn)化、升清功能正常即需要健脾。對于一些老年糖尿病患者在臨床統(tǒng)計過程中，補(bǔ)虛與理氣藥二者共同使用補(bǔ)而不滯恢復(fù)脾的運(yùn)化功能[11]。

3.2 強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰結(jié)合活血化瘀

運(yùn)用益氣健脾、養(yǎng)陰類的中草藥可以很好地改善精微物質(zhì)的生成和吸收改善糖代謝、改善患者臨床癥狀[12-14]，尤其是一些氣陰兩虛體質(zhì)的人[15]。陰虛燥熱是消渴的基本病機(jī)，養(yǎng)陰在糖尿病的治療中既去除燥熱又利于化瘀。結(jié)合健脾益氣則對糖尿病之氣陰兩虛兼有血瘀的患者是對癥治療。

總之，由于人們的生活、工作習(xí)慣、精神情志等的改變，罹患2型糖尿病的患者其臨床表現(xiàn)不再是以三多一少為主要癥狀了，我們要密切關(guān)注患者的病因病機(jī)以辨證施治，注重健脾益氣養(yǎng)陰活血的治法。