陳健

重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院急診科，重慶 401120

鼻子位于面部中央位置，受到亞洲本身人群特征影響，鼻子普遍鼻梁較低，整體美觀較差，同時(shí)鼻尖圓鈍。主要因素為亞洲人群的鼻中隔軟骨較為薄弱，鼻翼軟骨發(fā)育障礙和鼻尖軟組織過于肥厚。因此女性進(jìn)行鼻部整形的需求逐漸提升，在實(shí)際診療期間，可以發(fā)現(xiàn)其最為常見的就是鼻根組織的扁平問題，且鼻尖區(qū)域以及鼻頭區(qū)域均有缺陷，如鼻尖區(qū)域的長度很小，與正常組織存在一定差異[1]。為了讓鼻子更加完美，常規(guī)的隆鼻手術(shù)已經(jīng)無法達(dá)到有效的美觀度。通過自體肋軟骨的應(yīng)用，其材料結(jié)實(shí)，同時(shí)支撐力較強(qiáng)，另外可以依據(jù)個(gè)人需求對(duì)鼻部尖位置進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到抵抗深厚皮膚收縮作用，另外膨體聚四氟乙烯其組織相容性較強(qiáng)，在隆鼻中進(jìn)行大量應(yīng)用。針對(duì)于此，該研究對(duì)該院于2017年2月—2019年2月期間鼻整形的患者60例進(jìn)行分析，評(píng)定手術(shù)效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次手術(shù)患者60例，最大年齡40歲，最小年齡18歲，男性2例，女性58例，首次手術(shù)患者50例，第二次手術(shù)10例。非首次手術(shù)的10例患者中，有8例鼻子存在假體，其中有2例的假體取出時(shí)間超過3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：在檢查以后發(fā)現(xiàn)存在鼻背低平的問題。該次研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署前知情同意書。

1.2 方法

手術(shù)前應(yīng)用螺旋CT設(shè)備對(duì)肋軟骨予以掃查，對(duì)肋軟骨的形態(tài)、大小狀態(tài)和出現(xiàn)鈣化情況進(jìn)行研究，在參數(shù)掃描指數(shù)設(shè)定中，其參數(shù)為 1100～120 kV，100～300 mA，0.5～1.0 s/r，對(duì)雙側(cè)肋骨進(jìn)行全部掃描。對(duì)以往進(jìn)行過鼻整形或者外傷患者予以鼻部CT檢查對(duì)鼻骨、鼻中隔和植入情況進(jìn)行檢查。

患者均采用氣管插管全麻法方式或者局部浸潤麻醉方法，肋軟骨切割取出，拿取右側(cè)第六根或第七根肋軟骨，采用皮下注射1：20 000腎上腺素、0.5%利多卡因注射液膿腫麻醉，切口長度為2～3 cm，將皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜直達(dá)腹直肌前鞘切開，銳性切割腹直肌筋膜，鈍性分離腹直肌到軟骨表面，觸碰下方處肋骨部位，保證在選取的肋骨縱軸上方分割，在肋軟骨縱軸中線旁，沿照肋軟骨長軸方向應(yīng)用電刀將軟骨膜切開，留取寬度6～8 cm，長度50～80 cm肋軟骨膜備用。在肋軟骨上下緣緊緊貼靠軟骨膜下分離，對(duì)肋軟骨長度進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用15號(hào)刀片進(jìn)行非全層切開，肋軟骨近胸骨附著位置和骨性肋骨附著位置，在切口下方位置插進(jìn)一個(gè)彎曲的剝離器進(jìn)行保護(hù)，應(yīng)用Freer剝離子輕柔推進(jìn)離斷肋軟骨，將其進(jìn)行完整游離，拿取40～50 mm肋軟骨，并將其泡在0.9%氯化鈉注射液中進(jìn)行備用，止血完成后，切口內(nèi)倒進(jìn)0.9%氯化鈉注射液 20～30 mL。

使用規(guī)格為（2.0～2.5）cm×0.5 cm×0.3 cm 的進(jìn)行處理，通常情況下，可以使用4-0類型的可吸收線進(jìn)行縫合，針對(duì)部分的進(jìn)行固定處理，針對(duì)兩塊軟骨的游離區(qū)域進(jìn)行固定處理，之后需要與相互游離，建立出穩(wěn)定性很高的框架。在設(shè)計(jì)復(fù)合體的過程中，應(yīng)保證的相關(guān)組織進(jìn)行合理的牽拉，將其固定在比較區(qū)域的軟骨中，往下拉扯皮瓣，調(diào)節(jié)支架的高度，然后保證呈現(xiàn)出三角形的狀態(tài)?？梢葬槍?duì)二者進(jìn)行縫合固定，在創(chuàng)建具體的復(fù)合體之后，可以使得鈍性狀態(tài)的設(shè)計(jì)在，使其可以呈現(xiàn)出整體提升狀態(tài)。

應(yīng)用1∶20 000聯(lián)合0.5%利多卡因予以手術(shù)區(qū)腫脹麻醉，沿照Goodman倒V型鼻小柱切口放置，將鼻部的各軟骨進(jìn)行暴露，臨床既往手術(shù)患者將原有的植入物質(zhì)和增生組織進(jìn)行去除，進(jìn)行松解瘢痕，將2個(gè)鼻中隔撐開移植物放進(jìn)鼻中隔軟骨前角兩端，2片鼻中隔尾端延伸進(jìn)移植物中，移植在鼻中隔軟骨后角兩側(cè)，在4片移植物體中間進(jìn)行縫合處理，對(duì)長度和角度進(jìn)行調(diào)節(jié)。將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和鼻小柱支撐移植物進(jìn)行縫合，當(dāng)患者對(duì)鼻小柱的高度有所要求時(shí)，手術(shù)人員可以根據(jù)患者需求將鼻翼軟骨中間腳和外側(cè)腳進(jìn)行游離處理，中間腳直到外側(cè)腳作為內(nèi)側(cè)腳和鼻小柱支撐移植物縫合，達(dá)成新加長內(nèi)側(cè)腳，如果達(dá)成這一狀態(tài)則將外側(cè)腳作為支撐，縫合于游離外側(cè)腳深面，同時(shí)外側(cè)角支撐移植物內(nèi)側(cè)和鼻小柱支撐移植物進(jìn)行縫合，達(dá)成一個(gè)穹隆。如果鼻翼軟骨外側(cè)角厚度不夠，鼻翼軟骨穹隆支撐力不夠，出現(xiàn)坍塌情況，則采用外側(cè)腳支撐能夠讓其加強(qiáng)。同時(shí)可以依據(jù)情況按照梨狀情況朝向鼻前庭進(jìn)行剝落，以鼻部外側(cè)腳支撐移植物尾端朝梨狀空插進(jìn)，如對(duì)鼻翼退縮進(jìn)矯正過程中，將外側(cè)腳支撐移植物的方向?yàn)橐罁?jù)，朝向鼻翼緣進(jìn)行移動(dòng)處理，而后和鼻前庭黏膜進(jìn)行固定處理。

然后在肋軟骨的區(qū)域開展選取工作。①需要在右側(cè)的相關(guān)軟骨的軸向相關(guān)部分，創(chuàng)建2 cm的創(chuàng)口，將其與和骨組織、軟骨組織的交界區(qū)域相互靠近，逐層的切開皮膚組織，然后使用鈍性分離的方法，對(duì)肌肉組織進(jìn)行切開處理，使得第七肋軟骨可以完全的暴露出來，與此同時(shí)，在對(duì)骨膜組織進(jìn)行切開之后，應(yīng)利用骨膜剝離子的方式對(duì)骨膜進(jìn)行剝離處理，使得軟骨組織全部暴露出來；②在與軟骨組織相互接近的位置，創(chuàng)建切口取出，將長度設(shè)定為2～2.5 cm之間，寬度設(shè)定為0.5 cm，止血工作完成之后，使用生理鹽水開展消毒工作，在沒有胸膜損傷的情況下，使用3-0的可吸收類型線進(jìn)行肌肉組織與其他組織的縫合，然后進(jìn)行軟骨調(diào)查的切割，雕刻程度為2～2.5 cm，選取2個(gè)0.5 cm×0.3 cm的軟骨片、1個(gè)盾狀的軟骨片，設(shè)置在慶大霉素鹽水當(dāng)中，以此備用。

具體的手術(shù)方式：在實(shí)際工作中，采用進(jìn)行鼻小柱最窄處倒“V”字形切口位置、鼻孔相關(guān)的內(nèi)鼻翼的軟骨外側(cè)區(qū)域等進(jìn)行標(biāo)記處理。先對(duì)患者的鼻翼及鼻頭軟骨、皮膚予以分離和松解，按照美藍(lán)所標(biāo)記的位置進(jìn)行逐層切割與分離，可以使用盾性的分析形勢，更好地進(jìn)行切割處理，之后進(jìn)行向下部分的牽拉處理，對(duì)皮膚組織以及分離以后，如果有的癥狀，應(yīng)當(dāng)使得松解的位置拓展到區(qū)域，暴露患者的鼻翼及側(cè)鼻，離斷患者鼻中隔的軟骨游離位置。在上述切割、分離及松解過程之中，需避免其鼻尖皮膚萎縮問題，保護(hù)鼻小柱與側(cè)鼻位置的動(dòng)脈血管，避免手術(shù)操作影響其鼻部血液循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次的數(shù)據(jù)主要使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，使用（±s）、t檢驗(yàn)的形式針對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，使用（%）的形式分析計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者在手術(shù)后7 d拆線處理，切口7～15 d愈合，隨訪半年到1年，59例患者術(shù)后鼻尖表現(xiàn)明顯，鼻形立體且挺拔，自然，鼻尖活動(dòng)度較優(yōu)。其中有1例出現(xiàn)了術(shù)后感覺鼻小柱有所下墜的現(xiàn)象，在移值軟骨以后得到了滿意的效果。

2例患者在術(shù)后90 d和術(shù)后1年出現(xiàn)鼻背程度的發(fā)紅和發(fā)紅，其中有1例患者經(jīng)過抗生素治療后有所改善，另外1例患者經(jīng)過抗生素治療1周后沒有改善，則假體取出后，對(duì)引流沖洗恢復(fù)。

3 討論

在美容領(lǐng)域的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，以及當(dāng)前女性愛美需求的增強(qiáng)，怎樣更好的進(jìn)行鼻子的整形，是目前首要解決的問題[2]。且近年來此類形式受到廣泛的重視以及關(guān)注，一般情況下輕型的鞍鼻可以選擇基礎(chǔ)隆鼻方式來達(dá)到美容效果，不需要進(jìn)行自體軟骨移植等復(fù)雜方式，但是如果鼻部本身問題較大，如鼻尖、鼻頭缺陷等，或者鼻尖短小、寬大以及歪斜情況，則常規(guī)的L型假體無法滿足鼻部整形效果[3]。

進(jìn)行自體軟骨移植后沒有排異障礙，組織容易成活同時(shí)吸收小，出現(xiàn)移位的情況低，在當(dāng)前臨床使用時(shí)間已經(jīng)超過100年[4]，在實(shí)際研究的過程中可以發(fā)現(xiàn)，其中最為主要的就是肋軟骨資源、鼻中隔軟骨資源等等，一般作用于鼻尖軟骨的重新塑造，以達(dá)到較為穩(wěn)定的鼻尖軟骨復(fù)合體，其耳腔軟骨修復(fù)成為盾牌狀的充填鼻尖[5]。

在該文相關(guān)研究中，其右側(cè)第七肋軟骨上緣長度范圍在2～3 cm，寬度在0.51 cm，將這一范圍的軟骨切割取出，制作成 2 個(gè) （2～2.5 cm）×0.5 cm×0.3 cm 的，在此期間還可以制作成為盾性的，將其設(shè)置在鼻中隔的軟骨組織中，使其成為一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的框架形式，有助于對(duì)整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾，提升外部的美觀，減少鼻頭的缺點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)用假體組織抬升鼻背部[6]，使其讓鼻尖形成立體和美觀的效果，達(dá)到挺拔和自然的要求。另外通過右側(cè)第七肋軟骨以及鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨比較，臨床有下述特點(diǎn)：①采用右側(cè)第七肋軟骨的臨床優(yōu)點(diǎn)為：具有強(qiáng)烈的支撐力效果[7]，手術(shù)地方實(shí)在肋軟骨體表位置，手術(shù)操作難度相對(duì)較低，同時(shí)手術(shù)應(yīng)用時(shí)長較短，創(chuàng)傷性小，另外患者恢復(fù)顯著；②肋軟骨中右側(cè)第七肋軟骨償付在9.071 cm，寬度在1.21 cm，厚度為1.71 cm，便于更好的取出，同時(shí)也可以取出夠量軟骨組織。

鼻中隔軟骨聯(lián)合耳軟骨優(yōu)勢為：在實(shí)際手術(shù)的過程中，可以將組織合理的取出來，規(guī)避創(chuàng)口問題，在一定程度上還能達(dá)到隱蔽性處理的目的，然而，在實(shí)際使用的過程中，還存在缺陷是因亞洲人的鼻中隔軟骨相對(duì)較為薄，厚度僅在0.2 cm左右，多數(shù)人群存在的情況存在差異，缺陷的狀況有所不同，如果再次采集鼻中隔軟骨，將會(huì)導(dǎo)致支撐力下降，而術(shù)后6個(gè)月，將會(huì)出現(xiàn)鼻小柱扭曲情況，達(dá)到程度不同的醫(yī)源性歪斜。采用中隔軟骨，會(huì)導(dǎo)致組織受到進(jìn)一步的損傷，增加了鼻中隔組織的血腫問題與血清腫問題發(fā)生率，嚴(yán)重的甚至?xí)T發(fā)穿孔后果，在實(shí)際手術(shù)之后，會(huì)使用夾板形式與紗布材料填充鼻中隔部位，疼痛感與不適感增加，恢復(fù)時(shí)間延長。應(yīng)用鼻中隔軟骨，手術(shù)術(shù)野不會(huì)暴露，手術(shù)操作難度大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。

該文研究數(shù)據(jù)證實(shí)，研究的60例手術(shù)患者均行自體肋軟骨移植構(gòu)建鼻尖軟骨復(fù)合體鼻部整形，手術(shù)后7 d拆線處理，切口7～15日愈合，隨訪6個(gè)月到1年，59例患者術(shù)后鼻尖表現(xiàn)明顯，鼻形立體且挺拔，自然，鼻尖活動(dòng)度較優(yōu)。1例患者手術(shù)后感覺鼻小柱有所下墜，進(jìn)行軟骨移植，效果明顯。在周柯等[8]專家研究中，519例患者成功隨訪，最短時(shí)間90 d，最長時(shí)間1年，510例患者手術(shù)后鼻背曲線程度十分滿意，鼻尖明顯，鼻形立體自然。

綜上所述，對(duì)自體軟骨在鼻部整形中的應(yīng)用應(yīng)予以確定，但是應(yīng)用何種軟骨需要進(jìn)一步確定。