劉泗寶，屈傳強(qiáng)，徐梅

山東省立醫(yī)院集團(tuán)市中醫(yī)院濟(jì)南市市中區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南 250001

臂叢神經(jīng)損傷主要是由C5-8與T1神經(jīng)根所組成的，分支主要分布在上肢位置，該種疾病是由于交通事故、工傷或者產(chǎn)傷所引起的一種周圍神經(jīng)損傷疾病，患者在受傷后，其上肢功能部分或者完全喪失，容易導(dǎo)致其遺留終生殘疾。因此，針對該種疾病，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患者的診斷，并及時給予其對癥治療，以最大限度的緩解患者病情，避免留下終身殘疾，將對患者后續(xù)生活質(zhì)量的影響降到最小。該例以臂叢神經(jīng)損傷為突出癥狀，ALS伴隨并進(jìn)展加重，對臨床診斷帶來極大挑戰(zhàn)，現(xiàn)報告1例及診治分析如下。

1 病例

患者女，67歲，因“左上肢無力、疼痛8月余，加重伴萎縮5月余”于2018年5月7日入院?；颊?017年8月25日下午提重物時突發(fā)左肩部疼痛，伴隨上肢抬舉無力、活動不利，持物掉落，癥狀持續(xù)。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診為“腦梗死”住院治療兩周，期間患者左肩部疼痛越來越重，左上肢抬舉、后伸等活動受限，疼痛尤以夜間明顯并陣發(fā)性劇痛，嚴(yán)重影響睡眠。后到某三甲醫(yī)院疼痛科考慮“頸椎病、肩周炎”住院治療2周，予以“針灸、康復(fù)、局部激素封閉”等治療，疼痛癥狀明顯減輕，左上肢抬舉、后伸等活動略有受限?；丶液笞孕绣憻挘?dāng)時用力活動時會有左上臂肉跳感。于2018年11月底患者情緒激動后出現(xiàn)言語含糊不清，左上肢疼痛癥狀加重，以左肩、上臂外側(cè)、前壁內(nèi)側(cè)為重，導(dǎo)致左上肢活動受限，夜間劇烈疼痛難以入睡。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以“抗血小板聚集、改善循環(huán)、布洛芬”等治療，并再次行肩部“局部激素封閉”治療，1次/周，在第2次注射后疼痛無改善，后到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院診治，發(fā)現(xiàn)左肩部肢帶肌、左前臂、左手略有萎縮，予以“針灸、推拿”等治療25 d，疼痛略有減輕，在抬舉患肢時有陣發(fā)性疼痛加重，因疼痛左上肢基本處于廢用狀態(tài)。此后又到多家醫(yī)院診治，但左上肢疼痛癥狀始終存在，尤以夜間明顯，有時夜間多次痛醒，精神狀態(tài)差。該次到該院門診就診，發(fā)現(xiàn)患者舌肌輕度萎縮、蠕動，吞咽偶有嗆咳，左側(cè)咀嚼無力，左上肢肌肉均明顯萎縮尤以肩部為重，門診擬“周圍神經(jīng)病、運(yùn)動神經(jīng)元?。俊笔杖朐摽?。既往體健，無特殊嗜好，無家族史。入院查體：T 36.0℃P 63次/min R 16次/min Bp 109/63 mmHg；左手大小魚際、骨間肌萎縮，手指略屈曲畸形，左上肢抬舉不能、被動活動時肩部劇痛，左肩及前臂、上臂肌肉松弛明顯萎縮、尤以斜方肌和三角肌為重；神志清，精神差，情緒低落；眼底無異常；右側(cè)鼻唇溝略淺；伸舌居中，左側(cè)舌肌肌力略差，舌肌束顫、萎縮（可見兩側(cè)齒痕）；軟腭抬舉力差、左側(cè)明顯，兩側(cè)咽反射存在；構(gòu)音欠清晰；左側(cè)咬肌肌力差，左側(cè)口輪匝肌肌力差；左側(cè)面部感覺略差（不恒定）；角膜反射正常；左上肢肌張力減低；左上肢共濟(jì)不能配合，余肢體共濟(jì)正常；左側(cè)上肢近端肌力0級、遠(yuǎn)端肌力3-級，余肢體肌力5級；左側(cè)頸部、上肢淺感覺減退，余感覺正常；左上肢腱反射未引出，余肢體腱反射++；雙側(cè)霍夫曼征、巴彬斯基征未引出；腦膜刺激征陰性。神經(jīng)心理測驗(yàn)：MMSE：28分，漢密爾頓焦慮量表：15 分， 漢密爾頓抑郁量表：10 分，NPI：20 分，ADL：38 分。輔助檢查：頸髓 MRI（2017-09-03，某市醫(yī)院）：C3/4、4/5、5/6椎間盤突出，頸椎骨質(zhì)增生。頭顱MRI+MRA（2017-09-03，某市醫(yī)院）：腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死、軟化灶，腦動脈硬化并多發(fā)局限性狹窄。肌電圖（2017-12-04，某市醫(yī)院）：左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷，運(yùn)動纖維受累，軸索伴有脫髓鞘損傷；左側(cè)橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷，運(yùn)動纖維受累，軸索損傷；F波左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)出現(xiàn)率低。頭顱MRI（2018-02-08，某市醫(yī)院）：腦內(nèi)多發(fā)缺血、梗死、軟化灶。腹部B超（2018-04-09，某市中醫(yī)院）：腸脹氣，余正常。初步定位：延髓、后組顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；定性：炎癥、變性、免疫、缺血。入科后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、凝血四項(xiàng)、風(fēng)濕六項(xiàng)、甲功三項(xiàng)、女性腫瘤標(biāo)記物、感染指標(biāo)八項(xiàng)、免疫球蛋白、乙酰膽堿受體抗體、布魯菌病抗體三項(xiàng)、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體譜無異常；心電圖：心肌勞累，左前分支傳導(dǎo)阻滯，順鐘向轉(zhuǎn)位。甲狀腺B超：甲狀腺右葉大結(jié)節(jié)TIRADS 4A級，甲狀腺結(jié)節(jié)（多發(fā)）TI-RADS 3級，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。婦科B超：符合絕經(jīng)期子宮聲像圖表現(xiàn)。胸部CT：符合慢性支氣管炎、不均質(zhì)肺氣腫CT表現(xiàn)；雙肺結(jié)節(jié)灶。臂叢神經(jīng)MRI：符合左側(cè)腋窩區(qū)臂叢神經(jīng)較右側(cè)變細(xì)萎縮并同側(cè)肩胛部諸肌肉萎縮MRI表現(xiàn)；頸椎退行性變，C5/6椎間盤突出并椎管狹窄。顱底CT：顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯破壞及占位。復(fù)查肌電圖回報：廣泛神經(jīng)源性損害（延髓段、頸段、胸段、腰段）。于2018年5月16日行腰穿腦脊液壓力約為105mmH2O，腦脊液常規(guī)、生化、脫落細(xì)胞學(xué)檢查正常。根據(jù)病史、體征及輔助檢查，臨床主要診斷：①肌萎縮側(cè)索硬化；②臂叢神經(jīng)損傷。予以甲強(qiáng)龍、硫辛酸、鼠神經(jīng)生長因子、B族維生素、銀杏葉提取物、普瑞巴林、利魯唑等治療。患者治療兩周后左上肢疼痛癥狀消失，左上肢被動活動不受限，但左上肢肌力、吞咽、咀嚼力、語言等癥狀無明顯改善，出院后繼續(xù)口服利魯唑、維生素E、營養(yǎng)神經(jīng)、指導(dǎo)康復(fù)治療。2018年7月7日復(fù)診，患者左上肢無疼痛癥狀，余同前。

2 討論

運(yùn)動神經(jīng)元病(MND)是指一組病因未明，選擇性地侵犯上、下運(yùn)動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。在MND的各種類型中，ALS可作為最具代表性的一組疾病，為最多見類型，也稱為經(jīng)典型。該病于1869年由Charcot首次報道。該病的平均發(fā)病年齡在59歲左右，并非這一年齡組獨(dú)有，低齡成人也可罹患此病，尤其是有肌萎縮側(cè)索硬化家族史者[1]。該病起病隱襲，進(jìn)行性發(fā)展,癥狀常自肢體遠(yuǎn)端開始，呈非對稱性。病理改變包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束變性，脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動神經(jīng)核的變性，神經(jīng)元消失。大小約為5～10 nm的神經(jīng)纖維絲在神經(jīng)元胞體和軸突中異常堆積似乎是ALS的特征性病理改變。有資料顯示，老年男性、外傷史、過度體力勞動都可能是發(fā)病的危險因素。這些均與ALS的發(fā)病有一定關(guān)系，但卻不能成為獨(dú)立因素，可能為各種原因引起神經(jīng)系統(tǒng)有毒物質(zhì)堆積，特別是自由基和興奮性氨基酸的增加，損害神經(jīng)細(xì)胞而致病。因此，該病病因可能是多源性或異質(zhì)性的。萎縮側(cè)索硬化（ALS）多以肌肉無力、肌肉萎縮、肌肉顫動為首發(fā)癥狀。隨著病情發(fā)展，逐漸累及頸部、軀干、面肌及延髓支配肌肉。但對患者的智能和認(rèn)知能力并無影響。其他未受影響的機(jī)體功能還有視力和眼球運(yùn)動，感覺，以及大小便控制和性功能。ALS常見首發(fā)癥狀為一側(cè)或兩側(cè)手指活動笨拙、無力，隨后出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，以大小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌為明顯，雙手可呈鷹爪形，逐漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。隨著病程的延長，肌無力和萎縮擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉肌。受累部位常有明顯肌束顫動。患者一般無客觀感覺障礙，但常有主觀的感覺癥狀，如麻木等。延髓麻痹一般發(fā)生在該病的晚期，在少數(shù)病例可為首發(fā)癥狀。舌肌常先受累，表現(xiàn)為舌肌萎縮、束顫和伸舌無力。隨后出現(xiàn)腭、咽、喉、咀嚼肌萎縮無力，已致患者構(gòu)音不清，吞咽困難，咀嚼無力。由于同時有雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，故可有假性延髓性麻痹。面肌中口輪匝肌受累最明顯。肌電圖表現(xiàn)為被檢肌肉的失神經(jīng)支配也稱前角細(xì)胞損害(大量正尖波和纖顫電位發(fā)放、動作電位巨大波幅等)。通常累及3個區(qū)段肌肉的支持MND診斷。根據(jù)世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)合會提出的ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、電生理及神經(jīng)病理學(xué)檢查提示下運(yùn)動神經(jīng)元變性的征象；②臨床癥狀提示上運(yùn)動神經(jīng)元變性的征象；③病變區(qū)的體征呈進(jìn)行性發(fā)展或向其他部位擴(kuò)展；④電生理檢查排除可以引起下運(yùn)動神經(jīng)元和（或）上運(yùn)動神經(jīng)元變性的其他疾?。虎萆窠?jīng)影像學(xué)檢查排除可以引起臨床癥狀及電生理異常的其他疾病。

因該病臨床少見，早期癥狀不典型，出現(xiàn)典型臨床癥狀時間較長，臨床診斷有一定難度，容易漏診、誤診，易與頸椎病、腰椎病、腦血管病、周圍神經(jīng)病混淆[2]。因此，正確地診斷對患者十分重要。若早期臨床表現(xiàn)以下運(yùn)動神經(jīng)元損害為主時，需與神經(jīng)根、神經(jīng)叢、周圍神經(jīng)病病變、多發(fā)性肌炎或肌病鑒別；后期出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元損害時，應(yīng)與脊髓病鑒別，由于頸髓退行性改變常與肌萎縮側(cè)索硬化同時存在，國內(nèi)外的資料均顯示臨床上與肌萎縮側(cè)索硬化最易混淆的疾病是脊髓型頸椎病，確定某些神經(jīng)功能的缺損（如胸鎖乳突肌神經(jīng)源性損害），將有助于鑒別頸髓疾病和肌萎縮側(cè)索硬化[3]；還需要鑒別的是多灶運(yùn)動神經(jīng)元病，后者常伴有持續(xù)性傳導(dǎo)阻滯，為其特征性改變，靜脈輸注丙種球蛋白治療有效；部分患者伴有延髓麻痹癥時，需與重癥肌無力、腦干腫瘤鑒別[4-5]。臂叢神經(jīng)由C5-8和T1的脊神經(jīng)前支組成，主要支配上肢的感覺和運(yùn)動。由于解剖部位表淺、周圍是骨性結(jié)構(gòu)包繞以及受頸肩部活動的影響等是損傷的好發(fā)部位。病因多見于神經(jīng)根、神經(jīng)干鄰近組織病變壓迫，臂叢神經(jīng)外傷，缺血、物理和化學(xué)性損傷，腫瘤浸潤，代謝性疾病，感染，中毒等因素。任何部分受損時，可產(chǎn)生其支配范圍內(nèi)的疼痛及感覺障礙、肌肉萎縮和自主神經(jīng)障礙，腱反射減低。疼痛呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，以夜間或活動肢體時明顯。影像學(xué)和肌電圖檢查具有重要的診斷和鑒別診斷的價值[6-7]。該例左上臂長期受壓，臂叢神經(jīng)干長期處于缺血、缺氧狀態(tài)，當(dāng)超過其閾值時呈爆發(fā)式發(fā)作，疼痛到難以忍受，后以疼痛為主訴多次就醫(yī)，曾診為“腦梗死、頸椎病、肩周炎”，雖經(jīng)“藥物、針灸、推拿、激素封閉”等相關(guān)治療，但疼痛、無力癥狀仍進(jìn)展加重,患者左上肢逐漸萎縮，隨著病程逐漸進(jìn)展出現(xiàn)舌肌萎縮、束顫、咀嚼無力、構(gòu)音障礙等后組顱神經(jīng)癥狀，該例ALS在臂叢神經(jīng)損傷的掩蓋下進(jìn)行性發(fā)展，給診治帶來極大挑戰(zhàn)。根據(jù)長期左臂受壓史，疼痛為主、夜間為重，肩部被動活動加劇疼痛，肌張力減低，腱反射消失，近端肌力重要遠(yuǎn)端，左上肢淺感覺減退，予以激素沖擊治療有效，結(jié)合臂叢神經(jīng)MRI示神經(jīng)干萎縮進(jìn)一步支持臂叢神經(jīng)損傷診斷[8-9]。該例患者左上臂無力進(jìn)行加重并逐漸萎縮，左肩、上臂、前臂、左手肌肉萎縮明顯速度及程度明顯重于周圍神經(jīng)病變，并舌肌無力、萎縮、束顫，咀嚼肌及口輪匝肌無力，構(gòu)音障礙，部分球麻痹，左側(cè)主觀面部感覺障礙，肌電圖超過3個區(qū)段損害，提示ALS?；叵朐摾赡軆刹⊥瑫r發(fā)生并伴隨進(jìn)展加重，或臂叢神經(jīng)損傷疼痛導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降激發(fā)ALS的發(fā)生。ALS以進(jìn)行肌無力、肌肉萎縮為主，感覺癥狀不明顯。而臂叢神經(jīng)損傷以持續(xù)劇烈疼痛為主，病情拖延可導(dǎo)致肌肉萎縮。當(dāng)兩者同時并存，往往忽略SLA，治療重點(diǎn)以臂叢神經(jīng)損傷的疼痛癥狀為主，經(jīng)不規(guī)范治療，導(dǎo)致病情拖延、肌肉萎縮。本例無腫瘤病史，無家族史，提示散發(fā)性肌萎縮側(cè)索硬化。

綜上所述，在ALS遇上臂叢神經(jīng)損傷時，易漏診LAS，當(dāng)出現(xiàn)明顯的肌無力、萎縮、延髓麻痹和錐體束征時才會發(fā)現(xiàn)。目前ALS無特效藥物治療，僅以延緩病情進(jìn)展及積極治療并發(fā)癥為主。希望隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，將會解開這個醫(yī)學(xué)難題。