朱順利，金雪萍

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）是一種常見的白血病亞型，其常規(guī)的治療主要有化療、放療和骨髓移植等。成人復(fù)發(fā)難治急性淋巴細(xì)胞白血病患者的預(yù)后差，5年總生存率少于10%，進(jìn)行挽救性化療后CR率僅20%～30%［1］。對(duì)于成人復(fù)發(fā)難治急性淋巴細(xì)胞白血病的治療目前仍是臨床治療的難題，找到安全有效且易得的治療方法已迫在眉睫。嵌合抗原受體修飾T細(xì)胞（CAR-T）技術(shù)是一種新型的白血病治療方法，被認(rèn)為是腫瘤治療領(lǐng)域的革命［2］。國(guó)外報(bào)道，應(yīng)用CAR-T細(xì)胞靶向特異性治療CD19陽性的B-ALL，已經(jīng)取得顯著的治療效果［3］。我科2015年起對(duì)28例復(fù)發(fā)難治BALL患者行CD19-CAR-T細(xì)胞治療，現(xiàn)將觀察護(hù)理報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年5月—2017年1月收治于我院的復(fù)發(fā)難治B-ALL患者28例，男15例，女13例；年齡14～74歲，平均年齡32.6歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：誘導(dǎo)治療結(jié)束未取得CR；已取得CR的患者外周血或骨髓原始細(xì)胞比例＞5%，或出現(xiàn)髓外白血病；血液學(xué)緩解，微小殘留病灶（minimal residual disease,MRD）陽性；移植后復(fù)發(fā)；年齡14～75歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；明確有細(xì)胞產(chǎn)品成分過敏史者；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及患者；具有癲癇病史或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；本次治療之前使用過任何基因治療產(chǎn)品者；參加治療前2周內(nèi)合并使用全身性類固醇藥物者；未控制的活動(dòng)性感染者；活動(dòng)性乙型肝炎或丙型感染病毒感染者及艾滋病病毒感染者等。

1.2 方法

1.2.1 CAR-T細(xì)胞制備

1.2.1.1 制備過程 治療前采集患者淋巴細(xì)胞，一般經(jīng)外周血管采集80～100 mL全血，再經(jīng)過體外分離、純化T細(xì)胞，采集后的T細(xì)胞在本院GMP實(shí)驗(yàn)室內(nèi)制成CD19-CAR-T細(xì)胞。

1.2.1.2 體外制備原理 通過慢病毒轉(zhuǎn)錄的方式將嵌合抗CD19抗原受體（CAR）轉(zhuǎn)錄至患者純化后的T細(xì)胞上，制成CD19-CAR-T細(xì)胞，我院實(shí)驗(yàn)室制備的CD19-CAR-T細(xì)胞屬于共刺激分子4-1BB第2代CAR-T細(xì)胞，其制備方法、過程及最終細(xì)胞數(shù)量、質(zhì)量控制均由該實(shí)驗(yàn)室掌握。

1.2.2 細(xì)胞治療前化療 化療一般在輸注細(xì)胞前1～4 d或2～5 d進(jìn)行，目的是減少外周血中的腫瘤細(xì)胞，為CAR-T細(xì)胞增殖提供空間，以促進(jìn)CAR-T細(xì)胞的穩(wěn)定擴(kuò)增。醫(yī)師根據(jù)28例患者以往的治療、目前病情及耐受力，采用了個(gè)體化的化療方案，其中23例采用了美國(guó)已運(yùn)用成熟的氟達(dá)拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺（FC）化療方案，輸注前2～4 d連續(xù)輸注氟達(dá)拉濱，劑量為25～30 mg/m2/d，輸注前2 d同時(shí)靜脈輸注環(huán)磷酰胺，劑量為900 mg/m2/d。

1.2.3 CD19-CAR-T細(xì)胞回輸 輸注CD19-CAR-T細(xì)胞劑量：1×105～1×107細(xì)胞/kg，分 3 d 輸注，第 1 天輸注劑量為10%，第2天30%，第3天60%。100 mL的細(xì)胞制品要求15～30 min回輸完畢。細(xì)胞回輸過程中的注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；②取出細(xì)胞袋后，須用75%乙醇無塵紙或紗布擦拭清潔細(xì)胞袋外表面；③輸注前須將袋內(nèi)細(xì)胞輕輕晃動(dòng)，如出現(xiàn)泡沫屬于正?，F(xiàn)象；④輸注過程中每隔5～10 min將細(xì)胞液上下顛倒混勻并輕彈滴壺，防止細(xì)胞沉淀、掛壁及堵塞；⑤為避免影響CD19-CAR-T細(xì)胞治療的療效，細(xì)胞治療過程中盡量避免使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑；⑥細(xì)胞運(yùn)輸及保存溫度 18～25℃［4］。

2 結(jié)果

通過對(duì)每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)病情觀察及護(hù)理的把控，28例患者均順利完成了CD19-CAR-T細(xì)胞治療，所有患者以1個(gè)月為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行病情評(píng)估，CR患者16例，無效退出臨床試驗(yàn)8例，死亡4例。16例CR患者，實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見原始細(xì)胞，MRD陰性；8例患者治療無效退出臨床試驗(yàn)；4例患者病情進(jìn)展，死于感染并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 輸注前護(hù)理

3.1.1 心理疏導(dǎo) 復(fù)發(fā)難治B-ALL患者經(jīng)歷了常規(guī)治療的失敗，對(duì)于新型治療方法既充滿希望又擔(dān)心是否有效。針對(duì)患者矛盾的心理狀態(tài)，需要及時(shí)與患者和家屬進(jìn)行溝通，充分了解患者及家屬的心理活動(dòng)和顧慮。在細(xì)胞治療前科內(nèi)組織主治醫(yī)師、專職護(hù)士共同參與知情同意書的簽署，詳細(xì)介紹整個(gè)細(xì)胞治療的過程。為患者營(yíng)造清潔的環(huán)境，轉(zhuǎn)入細(xì)胞治療專用病房，安排接受過培訓(xùn)的專職護(hù)士全程負(fù)責(zé)照護(hù)。與患者分享國(guó)外成功的案例，給予患者足夠的人文關(guān)懷和信心，使其本人及家屬得到心理安慰和支持，減輕對(duì)新型治療方法的焦躁情緒。

3.1.2 細(xì)胞回輸前化療的護(hù)理 25例患者入院時(shí)帶入PICC導(dǎo)管，均在有效期內(nèi)，3例患者于化療開始前行深靜脈穿刺置管。細(xì)胞回輸前化療的主要目的是減少外周血中的腫瘤細(xì)胞，減少外周腫瘤負(fù)荷，化療期間充分水化、堿化，每日液體總量不得少于3000 mL。重點(diǎn)觀察化療藥物引起的不良反應(yīng)，重點(diǎn)查看尿液的性質(zhì)、顏色及量，必要時(shí)記錄24 h出入液量，保持出入液量的基本平衡，定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)，28例患者均順利完成細(xì)胞回輸前化療。

3.2 細(xì)胞回輸 輸細(xì)胞前入住層流病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，輸注細(xì)胞前15～30 min使用異丙嗪抗過敏治療。為保證CD19-CAR-T細(xì)胞能回輸順暢，推薦在外周靜脈留置20 G～22 G的留置針并使用帶有9號(hào)針頭的輸血器進(jìn)行靜脈滴注。專員將細(xì)胞制品送達(dá)科室后，專職護(hù)士首先檢查保溫箱內(nèi)溫度是否在18～25℃，逐項(xiàng)核對(duì)標(biāo)簽信息是否與患者信息一致，準(zhǔn)確無誤后立即進(jìn)行輸注，輸注前后使用生理鹽水沖洗管路，保證輸注細(xì)胞數(shù)量準(zhǔn)確。輸注過程中嚴(yán)密觀察生命體征變化，分別在輸注細(xì)胞前15 min及輸注細(xì)胞過程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度，輸注細(xì)胞結(jié)束后15 min、30 min、1 h再次監(jiān)測(cè)，所有數(shù)據(jù)均做好記錄，尤其注意神志、面色的變化，積極聽取患者主訴。輸注全過程由專職護(hù)士負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按輸注要求進(jìn)行，其中27例均順利完成輸注，未發(fā)生不良反應(yīng)；1例在輸注開始10 min后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這可能與對(duì)細(xì)胞制備中使用的白蛋白過敏有關(guān)，予異丙嗪治療后好轉(zhuǎn)，最終完成了細(xì)胞輸注。

3.3 輸注后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 接受CD19-CAR-T細(xì)胞治療的患者均為腫瘤復(fù)發(fā)且免疫力低下，化療前后都需要做好保護(hù)性隔離措施來預(yù)防感染，包括：①保持病房環(huán)境清潔，定時(shí)通風(fēng)，予層流床保護(hù)性隔離；②注意手衛(wèi)生，床旁配備快速手消毒凝膠，告知患者及家屬手消毒步驟；③做好口腔、皮膚及會(huì)陰護(hù)理：飯后及睡前含漱氯己定漱口液，每日用氯己定溶液擦浴1次，大小便后清洗會(huì)陰部，保持皮膚清潔；④減少家屬探視的次數(shù)及人數(shù)，避免交叉感染；⑤病房定時(shí)紫外線消毒。除了預(yù)防感染外，血小板低下也是普遍存在的問題，要注意預(yù)防出血，包括：①減少活動(dòng)，多臥床休息；②進(jìn)食軟食易消化食物；③減少不必要的穿刺或延長(zhǎng)按壓時(shí)間；④訓(xùn)練床上大小便，保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉劑。

3.3.2 CRS護(hù)理 研究表明，CAR-T細(xì)胞治療后發(fā)生CRS的概率和嚴(yán)重程度與腫瘤細(xì)胞負(fù)荷呈正相關(guān)。CRS是指淋巴細(xì)胞在應(yīng)用單克隆抗體、細(xì)胞因子等治療或感染后出現(xiàn)活化、溶解，并釋放出大量細(xì)胞因子所導(dǎo)致的1組臨床綜合征［5］。根據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)，CAR-T細(xì)胞殺滅腫瘤細(xì)胞的效率非常高，大量的細(xì)胞因子會(huì)在短時(shí)間內(nèi)被釋放到血液中，在CAR-T細(xì)胞回輸后的第6～20天可能發(fā)生CRS［6］。細(xì)胞輸注前使用化療藥物可降低腫瘤負(fù)荷，從而降低后續(xù)CRS發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，28例患者在輸注細(xì)胞后第5～10天逐漸表現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱、凝血功能障礙、呼吸困難、腹瀉、頭暈、嗜睡、肝腎功能異常等情況。

輸注細(xì)胞后1周左右出現(xiàn)發(fā)熱要警惕CRS，其多為CRS的首發(fā)癥狀。28例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達(dá)41.3℃，一般采取物理降溫即可退熱，如持續(xù)高熱則可酌情使用冰毯或解熱鎮(zhèn)痛類藥物，做到定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄。發(fā)熱過程中做好皮膚護(hù)理，出汗多時(shí)更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

除了發(fā)熱以外，還要特別注意有無凝血功能障礙。凝血功能障礙主要表現(xiàn)為纖維蛋白原下降和凝血時(shí)間延長(zhǎng)，28例患者中均出現(xiàn)了不同程度的凝血功能障礙。通過輸注纖維蛋白原或冷沉淀進(jìn)行了處理，凝血功能障礙也得到了一定程度的改善，在溶解纖維蛋白原時(shí)需注意：①將纖維蛋白原和滅菌注射用水預(yù)溫至30～37℃；②切忌用力搖晃，應(yīng)等其自行溶解；③使用帶有濾網(wǎng)的輸血器進(jìn)行輸注。

隨著CRS的進(jìn)展，部分患者出現(xiàn)了呼吸困難，甚至是呼吸窘迫的表現(xiàn)。除了心電監(jiān)護(hù)外，每個(gè)床位均備好用氧裝置、面罩吸氧裝置、無創(chuàng)呼吸機(jī)等設(shè)備。通過心電監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的氧飽和度變化，患者出現(xiàn)呼吸急促、氧飽和度下降等表現(xiàn)，立即給予氧氣吸入，抬高床頭30°，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情變化及血?dú)夥治鲈僬{(diào)整氧流量及吸氧裝置。15例患者先后出現(xiàn)了低氧血癥，其中9例出現(xiàn)了呼吸窘迫，氧飽和度下降維持在82%～89%間，排除既往史及結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，改用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，癥狀明顯時(shí)禁食，避免嗆咳阻塞呼吸道，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素減輕癥狀，氧飽和度逐漸好轉(zhuǎn)，維持在95%～98%間，呼吸急促表現(xiàn)略有緩解。

對(duì)于CRS繼續(xù)進(jìn)展，臨床表現(xiàn)未得到有效緩解的患者需采用抗白介素-6受體抗體（托珠單抗）。托珠單抗給藥時(shí)間須控制在1 h以上，如臨床癥狀在給藥后的24～48 h未得到緩解可考慮重復(fù)給藥。輸注細(xì)胞后的1～2周是CRS發(fā)生的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，應(yīng)在這段時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察。準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理觀察是醫(yī)師能及時(shí)采取有效措施應(yīng)對(duì)CRS的關(guān)鍵。

3.3.3 B細(xì)胞耗竭的治療及護(hù)理 由于正常B細(xì)胞也具有CD19抗原，所以CD19-CAR-T細(xì)胞攻擊CD19陽性的腫瘤細(xì)胞時(shí)會(huì)同時(shí)攻擊CD19陽性的正常B細(xì)胞，可能使B細(xì)胞耗竭而發(fā)生低丙種球蛋白血癥。CD19-CAR-T細(xì)胞輸入后，患者外周血和骨髓中B細(xì)胞缺失可達(dá)6個(gè)月以上，臨床上需要對(duì)癥處理輸注靜脈免疫球蛋白進(jìn)行治療，而體內(nèi)CAR-T細(xì)胞增殖數(shù)量或抗腫瘤效果不會(huì)受到明顯的影響［7］。在輸注靜脈丙種球蛋白時(shí)需要注意：①輸注前放在室內(nèi)復(fù)溫；②輸注開始時(shí)速度宜慢，約20滴/min，持續(xù)15 min后若無不良反應(yīng)如寒戰(zhàn)、心悸、心慌等情況，可酌情加快速度，最快滴注速度不宜超過60滴/min；③輸注前后用生理鹽水沖洗管路。

4 小結(jié)

復(fù)發(fā)難治B-ALL患者的治療一直是白血病治療領(lǐng)域的難題，雖然CD19-CAR-T細(xì)胞治療還處于臨床試驗(yàn)階段，但具有良好的應(yīng)用前景，是復(fù)發(fā)難治B-ALL患者的新型治療方法。細(xì)胞治療前，對(duì)患者病情充分評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)；細(xì)胞治療期間，加強(qiáng)病情及藥物不良反應(yīng)的觀察，及時(shí)采取切實(shí)有效的對(duì)癥治療，全面落實(shí)?？谱o(hù)理措施，是確保和幫助患者順利完成治療的關(guān)鍵。