張春紅，周 靜，陳環(huán)球

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

PICC在保護化療患者血管方面體現(xiàn)了卓越的功效。目前在臨床使用廣泛[1]，但在使用過程中也存在一些相關(guān)的并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，會增加患者的痛苦，甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛[2]。臨床中，患者在PICC置管術(shù)后，穿刺部位滲液也不少見。我院特別在胃腸腫瘤科從2015年3月至2017年12月期間共出現(xiàn)15例滲液的患者?，F(xiàn)將15例滲液的原因進(jìn)行分析，并介紹我科采取相應(yīng)的護理措施。

1 臨床資料

2015年3月至2017年12月，我院胃腸腫瘤科取用超聲引導(dǎo)下行PICC置管共804例，留置的時間為89d-246d，發(fā)生穿刺部位滲液共15例，占同期并發(fā)癥的發(fā)生率為1.86%。其中男性6例女性9例，年齡15-62（35.6±2.2）歲，均為多程化療的患者，結(jié)腸癌3例，肝癌4例，胃癌5例，直腸癌3例。滲液發(fā)生在置管后3d有6例，1-2周有8例，1例發(fā)生在第108天。15例患者滲出液呈黃色和無色。15例滲液的患者經(jīng)及時的處理及實施相應(yīng)的護理措施，無一例合并導(dǎo)管的相關(guān)性血流感染，無出現(xiàn)非計劃性拔管。

2 材料及方法

采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向辨膜及5Fr雙腔耐高壓PICC導(dǎo)管。操作由PICC專業(yè)護士從事置管、導(dǎo)管維護資質(zhì)的專職護士進(jìn)行操作，操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關(guān)PICC的操作規(guī)則[3]；導(dǎo)管維護的方法依據(jù)美國靜脈協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。穿刺的部位選擇健側(cè)肢體肘上2-3厘米的貴要靜脈置入。

3 原因分析及護理措施

3.1 疾病的原因

我科收治療的都是肝癌及胃癌的病種的化療患者，且病情反復(fù)，有個別病人屬晚期，食欲和體質(zhì)差，體型消瘦。尤其是肝癌患者，特別是原發(fā)肝癌病人，呈惡液質(zhì)狀，肝功能受損嚴(yán)重，血中血蛋白降低，血漿外滲，周圍組織水腫，血管彈性差，皮下脂肪少，組織松弛，置管后組織包裹不嚴(yán)，組織液從穿刺點滲出。本組病人有6例患者置管后3天出現(xiàn)滲液，其中有3例病人的血中血蛋白總數(shù)低于30g/L，每天的滲液量大于2mL，每次導(dǎo)管維護撕開敷料時可見白色的液體從穿刺口流出，上午更換敷料后，下午觀察敷料已沾濕，特別1例肝癌晚期多次住院的患者血蛋白只有19.8g/L，幾乎有針孔的地方都有滲液漏出。經(jīng)與主管醫(yī)生商議，遵醫(yī)囑輸入血漿、人血血蛋白治療。開始時每天使用聚酯泡沫敷料進(jìn)行導(dǎo)管的維護,更換敷料后囑托家屬按壓穿刺口二十分鐘，滲液明顯減少，導(dǎo)管無因敷料潮濕誘發(fā)脫管。復(fù)查血的血蛋白大于60-72g/L時，滲液停止后改每周使用HP敷料維護一次。

3.2 淋巴管損傷

任何介入性操作均可引起組織不同程度的損傷，在穿刺血管周圍腔隙中有淋巴管通過.尤其是多次穿刺或送管可穿破淋巴管導(dǎo)致淋巴液滲出；淋巴液呈淡黃色或無色。本組15例患者中有6例是先后化療后在2年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者；曾有3次穿刺置管史。2例在置管過程中出現(xiàn)觸電感，判斷血管與神經(jīng)伴行進(jìn)行二次置管，8例患者穿刺點滲液先后出現(xiàn)在置管后1至2周。

護理措施：提高一次置管的成功率，操作者熟悉靜脈走向及解剖位置，明確體表位置，避免誤傷淋巴導(dǎo)管，穿刺過程中多與患者溝通，分散注意力，降低患者應(yīng)激反應(yīng)的程度，解除血管痙攣，提高一次性送管的成功率。置入血管鞘擴皮時，切口不可過大過深，根據(jù)病人皮膚的松緊度，切口不大于0.5cm，避免穿刺點與擴皮點之間有皮下組織，導(dǎo)致送鞘困難。導(dǎo)管的維護根據(jù)滲液量決定更換敷料的頻率，選用水膠敷料固定導(dǎo)管。水膠體敷料具有保持傷口濕潤，吸收滲液，自溶性清創(chuàng)，加速傷口愈合。固定體外導(dǎo)管采用將體外導(dǎo)管呈[L]形或[S]形，彎曲固定于穿刺點外側(cè)，可在體外壓迫穿刺血管的伴行淋巴管，減少淋巴液的外滲[4]。8例患者經(jīng)過3-4周使用水膠體敷料維護陸續(xù)痊愈。

3.3 導(dǎo)管的破裂

導(dǎo)管靠近穿刺點處破裂時，可導(dǎo)致穿刺點滲液。輸液時滲液明顯或在進(jìn)行導(dǎo)管維護進(jìn)行脈沖沖管時可見液體從穿刺口滲出，可考慮導(dǎo)管破損。本組患者有1例留置第108天后進(jìn)行導(dǎo)管維護脈沖沖管時出現(xiàn)滲液,隨沖管的停止?jié)B漏停止，即輕退出導(dǎo)管1.5cm發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損。

護理措施：修剪導(dǎo)管破損處，并更換連接器，滲液停止。進(jìn)行有效的健康宣傳，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的伸展曲屈運動，避免對穿刺口的摩擦，發(fā)現(xiàn)異常及時告知護士。正常進(jìn)行導(dǎo)管的維護，選擇不小于10mL的注射器進(jìn)行沖封管，體外導(dǎo)管妥善固定。

PICC置管為胃腸腫瘤患者化療用藥提供了一條安全、簡便的輸液途徑，可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。而對并發(fā)癥的預(yù)防和正確的護理措施，是延長導(dǎo)管的使用壽命的關(guān)鍵。護理人員除有熟練的操作技術(shù)外，還要保持慎獨性和細(xì)心的洞察力。