鄭曉曉

（江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 淮安 223022）

瘢痕子宮是婦產(chǎn)科疾病中對二次妊娠影響最大的因素。在瘢痕子宮女性二次妊娠之際，必須對分娩方式予以合理選擇——若出現(xiàn)子宮破裂、大出血、子宮切除等狀況，都會對人員生命安全造成很大程度上的威脅。也正因如此，瘢痕子宮二次妊娠分娩方式的合理選擇便具有重要意義。WHO曾在調(diào)查中明確提出：中國大陸女性剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%/年[1]且逐年升高。其間瘢痕子宮二次妊娠者數(shù)量也越來越多。截至如今，二次妊娠的分娩方式無非PRCD（二次剖宮產(chǎn)）和VBAC（陰道分娩）。二者各有長短，應(yīng)怎樣作出選擇就成了業(yè)內(nèi)研究頗多、爭議頗大的問題之一[2]。

1 妊娠分娩方式

上世紀(jì)后期，研究者曾論述剖宮產(chǎn)一經(jīng)選擇，便是“終身制”分娩方式[3]。但此后眾多研究證明：在相應(yīng)條件之下，陰道試產(chǎn)并非難事。PRCD的好處在于能夠有效降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生可能性，但術(shù)后住院時間長、并發(fā)癥多的問題也是“有目共睹”。曾有報道指出[4]：≥2次的會造成前置胎盤、胎盤植入等異常狀況，同時在大出血后又會出現(xiàn)切除子宮的危險。相比來說，VBAC顯得更加經(jīng)濟(jì)，各種并發(fā)癥的發(fā)生概率都會被明顯降低。但陰道試產(chǎn)安全性的最重要限制因素在于試產(chǎn)失敗——一旦發(fā)生此類事故，多會導(dǎo)致嚴(yán)重的子宮破裂（包括完全或不完全）情況。調(diào)查報告中[5]，體現(xiàn)出成功陰道試產(chǎn)的女性發(fā)生子宮破裂（包括完全或不完全）者占比0.1%；而剖宮產(chǎn)成功者發(fā)生上述狀況者占比僅為前者的一半左右，而試產(chǎn)失敗者發(fā)生各種形式的子宮破裂者之占比則分別上升至2.1%和2.3%。國外的此方面研究[6]則體現(xiàn)出出現(xiàn)子宮破裂的概率僅為不足1%，然而出現(xiàn)子宮破裂狀況后，多會造成母嬰結(jié)局面臨很大程度消極影響的狀況。而其間試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（前提是未發(fā)生子宮破裂）的女性在術(shù)后切口感染等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)概率方面會體現(xiàn)得更高，也有研究者在研究中獲得了更新的論斷[7]：瘢痕子宮二次妊娠分娩的女性會面臨更大的罹患并發(fā)癥可能性——其中VBAC在此數(shù)據(jù)上體現(xiàn)為2.4%，PRCD者則達(dá)到了3.6%之多，剖宮產(chǎn)（前提是陰道試產(chǎn)失敗）在此方面的數(shù)據(jù)進(jìn)一步增加到了14.1%。而缺血缺氧性腦病（陰道試產(chǎn)后）之新生兒占比約0.08%，而PRCD在此數(shù)據(jù)方面則體現(xiàn)為0%（P＜0.05）；除此之外，產(chǎn)傷、新生兒呼吸系統(tǒng)疾病等也有著很大的風(fēng)險。

2 不同分娩方式的指征

2.1 陰道試產(chǎn)指征

在此方面，主要包括（1）試產(chǎn)孕婦身體狀況良好且先前無子宮破裂經(jīng)歷。（2）先前只有一次剖宮產(chǎn)史（手術(shù)方式為子宮下段橫切口）。有研究結(jié)果體現(xiàn)出[8]，剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次（不論何種形式切口）都可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。此外，也有有關(guān)的研究結(jié)論中提到[9]：76.5%的成功VBAC者均為先前僅有過一次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷——其中發(fā)生并發(fā)癥者僅占比0.19%，子宮破裂者占比高一些，為0.72%；二次剖宮產(chǎn)女性的上述數(shù)據(jù)則分別為71.1%、0.56%、1.59%；三次剖宮產(chǎn)女性所表現(xiàn)出的VBAC并發(fā)癥發(fā)生率和前兩者之間的差異則基本不具備統(tǒng)計學(xué)意義。（3）下段橫切口方式的前次剖宮產(chǎn)一般不至于發(fā)生術(shù)中撕裂性損傷。（4）無前次剖宮產(chǎn)指征的此次妊娠，其時間已經(jīng)距離先前的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷≥2年。（5）B型超聲波檢查（試產(chǎn)前）結(jié)果可見子宮瘢痕處厚度＞0.3cm；同時擁有＞9分的Bishop評分，同時無合并癥。（6）胎兒體重（預(yù)估）≤4kg，經(jīng)檢查骨產(chǎn)道正常。（7）產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)持積極態(tài)度，同時醫(yī)院具備相應(yīng)條件。相應(yīng)的臨床調(diào)查結(jié)果也體現(xiàn)出：若陰道試產(chǎn)失敗妊娠結(jié)局往往會受到嚴(yán)重影響，故分娩方式的確定應(yīng)以陰道試產(chǎn)指征作為基礎(chǔ)，從而對并發(fā)癥作出有效的預(yù)防。

2.2 剖宮產(chǎn)指征

此方面的指征包括五個方面：（1）此次妊娠經(jīng)歷和先前的剖宮產(chǎn)經(jīng)歷相距時間＜2年。（2）上次剖宮產(chǎn)子宮下段切口為T形或縱切形式，有愈合欠佳狀況。（3）經(jīng)相應(yīng)檢查提示剖宮產(chǎn)術(shù)式指征明顯。（4）先前有＞1次的剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)同時存在涉及重要器官的嚴(yán)重合并癥。（5）無陰道試產(chǎn)意向。

3 陰道試產(chǎn)的影響因素

此方面主要包括：（1）陰道分娩史情況：為數(shù)不少的研究體現(xiàn)出[10]，陰道分娩史和試產(chǎn)成功率之間有著頗為密切的聯(lián)系。有研究者設(shè)置的評分模型中不難看出：有陰道分娩史的女性和無者相比，剖宮產(chǎn)試產(chǎn)所表現(xiàn)出的成功率超出9倍之多。急診剖宮產(chǎn)（一般都來自試產(chǎn)失?。┑呐曰径紱]有過陰道分娩經(jīng)歷[11]。（2）分娩時年齡：此方面的研究結(jié)果有著很大程度上的差異。一些規(guī)模不大的研究活動中體現(xiàn)出：孕婦年齡并沒有太大程度上關(guān)聯(lián)于瘢痕子宮二次妊娠分娩；但一些大樣本調(diào)查所獲得的結(jié)果卻體現(xiàn)出：40周歲以下的女性在試產(chǎn)成功率方面高于40周歲以上者。很多研究結(jié)果表明[12]：試產(chǎn)失敗率和試產(chǎn)的孕婦年齡之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，但也有還有調(diào)查結(jié)果提出了截然相反的論證。（3）身高體重：曾有研究者采取因素回歸分析模型進(jìn)行研究，提出[13]：孕婦身高和陰道試產(chǎn)失敗率有一定程度上的負(fù)相關(guān)關(guān)系；另有研究結(jié)果可見[14]：孕婦體重指數(shù)和其陰道試產(chǎn)成功率有一定程度上的負(fù)相關(guān)關(guān)系。（4）B型超聲波檢查：B超檢查（主要采取縱橫切掃方式進(jìn)行檢查），可見陰道試產(chǎn)成功率在很多時候和瘢痕位置上肌壁一致、均勻的程度成正相關(guān)關(guān)系。（5）新生兒體重及孕周：曾有研究所獲結(jié)果體現(xiàn)出[15]，上述兩種情況在很多時候和陰道試產(chǎn)成功率之前存在明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。（6）宮頸條件：有研究者在作品中提到[16]：陰道試產(chǎn)成功率在很多時候會因?yàn)閷m頸條件而發(fā)生變化。即宮頸管所表現(xiàn)出的消退程度和宮口擴(kuò)張程度分別超過25%和4 cm之際，陰道試產(chǎn)成功率相對更高——即二者之間存在正相關(guān)關(guān)系，同時還有人[17]對宮頸展平情況和陰道試產(chǎn)成功率之間做出比較，可見其和宮頸展平情況成正相關(guān)關(guān)系。（7）縮宮素應(yīng)用情況：引產(chǎn)過程中瘢痕子宮孕婦多會因?yàn)閼?yīng)用縮宮素才發(fā)生子宮破裂狀況——大樣本研究所獲的結(jié)果中吧不難看出[18]，在引產(chǎn)孕婦的宮口擴(kuò)張程度不及2 cm之際，其相比于自然發(fā)動者，瘢痕子宮引產(chǎn)孕婦在縮宮素之后會有更高的子宮破裂發(fā)生率；在宮口擴(kuò)張程度超過4cm之際，兩者的差異并不具備可比性。

4 展 望

在瘢痕子宮二次妊娠分娩方式這一領(lǐng)域上，各種研究者作出的研究為數(shù)眾多且研究成果不少，近期新的進(jìn)展更是層出不窮。先前的研究者所獲之結(jié)果中多認(rèn)為在引產(chǎn)過程中應(yīng)慎用，縮宮素；然而目前的研究卻又進(jìn)一步提出縮宮素引產(chǎn)的做法若是滿足有關(guān)條件也同樣可行。曾有研究作品提出[19]，若是發(fā)生試產(chǎn)中各種形式的子宮破裂征象，只要是在發(fā)現(xiàn)異常之后的0.5h時間范圍內(nèi)及時作出相應(yīng)的處理，便不至于對預(yù)后造成太過嚴(yán)重的影響。在其他國家和地區(qū)，早在上世紀(jì)后期便曾有過預(yù)測VBAC風(fēng)險方面的研究，但其間提出的公式中之參數(shù)則由于研究各方面存在的不同之處而大相徑庭，同時由于中國大陸情況和國外不盡相同，故而此類公式一般都不適用。同時因?yàn)槟壳榜：圩訉m牢固性方面尚無真正準(zhǔn)確的判定辦法，在分娩方式的選擇這一方面，瘢痕子宮女性本身也有很大程度上的盲目性，此外，其間合并的并發(fā)癥類型也為數(shù)不少，這就要求廣大醫(yī)護(hù)人員必須采取具備科學(xué)性的方式來準(zhǔn)確判斷子宮瘢痕愈合情況。在日后，產(chǎn)科技術(shù)必然不是如今可以相比，同時結(jié)合B超進(jìn)行產(chǎn)前診斷，準(zhǔn)確評估子宮瘢痕的具體狀況，有望進(jìn)一步提高陰道試產(chǎn)的安全性及成功率。