蒙維華

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科，廣西 桂林 541100）

伴隨科學(xué)信息技術(shù)的不斷發(fā)展，人們生活質(zhì)量及健康水平的日漸提高，以及世界醫(yī)學(xué)模式的積極、有益性轉(zhuǎn)變，使得人們對(duì)醫(yī)學(xué)要求日趨多樣且嚴(yán)格。在此背景下，積極培養(yǎng)與當(dāng)代社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)、相滿足的，并且德才兼?zhèn)涞尼t(yī)療人才，乃是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育所關(guān)注的重難點(diǎn)課題，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)教育深化改革的必然趨向[1]。在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育體系中，臨床教育為其核心環(huán)節(jié)，大力培養(yǎng)與時(shí)代要求相滿足、與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的優(yōu)秀人才，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教育面臨著許多突出問題與挑戰(zhàn)，因此，需迫切轉(zhuǎn)變當(dāng)前的教育觀念。

婦產(chǎn)科學(xué)是專門治療女性疾病的醫(yī)療學(xué)科，有著比較強(qiáng)的特殊性，同時(shí)還是整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)中一門整體性較強(qiáng)，并且涉及內(nèi)容寬泛的學(xué)科類型，如果在實(shí)際臨床教學(xué)中，單純采用傳統(tǒng)教學(xué)模式來開展臨床教學(xué)，往往教學(xué)效能有限，且難以滿足現(xiàn)代教學(xué)及臨床實(shí)踐要求，因此，需積極轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)模式與方式[2]?，F(xiàn)階段，怎樣培養(yǎng)擁有良好職業(yè)態(tài)度、較好的創(chuàng)新能力以及扎實(shí)基本功的臨床醫(yī)學(xué)人才，已經(jīng)成為現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)師所需迫切解決的重點(diǎn)問題。本文以PBL教學(xué)模式為對(duì)象，就其在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的實(shí)際應(yīng)用作一探討。

1 傳統(tǒng)與PBL醫(yī)學(xué)教育模式概述

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式分析

長期以來，我國大部分醫(yī)學(xué)院校均實(shí)施的是以學(xué)科為基礎(chǔ)（以教師為中心，以講授為主）的課程模式，也就是日常提到的“Teacher-Centered Learning”與“Lecture- Based Learning”模式[3]。針對(duì)此種模式而言，其最典型特點(diǎn)就是有著比較完整的知識(shí)框架，且有著比較規(guī)范、合理且科學(xué)的課程計(jì)劃安排，能夠做到循序漸進(jìn)。但是，此種模式也有一些不足，比如臨床前期課程與臨床訓(xùn)練之間處于分割狀態(tài)；整個(gè)教學(xué)過程始終采取的是以為配角、以教師為中心的教學(xué)方式；各個(gè)基礎(chǔ)學(xué)科間處于獨(dú)立狀態(tài)，因而難以講明白、講徹底；沒有能夠?qū)⒌闹饔^能動(dòng)性充分發(fā)揮出來，使得產(chǎn)生對(duì)教師講授過度依賴的情況，缺乏創(chuàng)新精神，尤其是缺乏發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題的能力，學(xué)得比較無味、枯燥。

1.2 PBL教育模式分析

1969年，加拿大McMaster大學(xué)首次創(chuàng)PBL，經(jīng)過近些年的不斷發(fā)展與完善，且經(jīng)過長時(shí)間的實(shí)踐創(chuàng)新，其已經(jīng)形成比較完善的體系，諸多[4]研究指出，PBL在提高專業(yè)能力，以及創(chuàng)新教學(xué)方式上，有著諸多價(jià)值與優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)階段，PBL已經(jīng)成為一種流行于世界諸國的教學(xué)模式，其在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到廣泛且深層化應(yīng)用，并且還成為了我國醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革、創(chuàng)新的基本方向。所謂PBL，從根本上來講，就是以問題為基礎(chǔ)新型教學(xué)方式，針對(duì)其核心而言，就是運(yùn)用臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)學(xué)科相結(jié)合的教學(xué)方法，以問題為導(dǎo)向，開展學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，以掌握系統(tǒng)整體性方法，明確以病人為中心，以樹立整體醫(yī)學(xué)觀的全面性服務(wù)意識(shí)，此外，PBL還能積極培養(yǎng)，使其具備良好的社會(huì)性品質(zhì)，最終達(dá)到提升綜合素質(zhì)的目的。還需要指出的是，PBL能夠?qū)Ω鱾€(gè)學(xué)科間的界限進(jìn)行模糊化處理，并將相關(guān)學(xué)科的橫向、深層關(guān)系突出出來，有助于學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性的調(diào)動(dòng)，還能培養(yǎng)分析與解決問題方面的提升，最終達(dá)到提高學(xué)習(xí)質(zhì)量與整體效果的目的。

2 PBL的基本要素

2.1 病案

針對(duì)PBL病案而言，其并不是傳統(tǒng)的教科書病案，而是盡可能對(duì)真實(shí)病例進(jìn)行模擬的診斷與治療過程，要分階段、從次序的寫，而并非一次性就把所整理好、制作好的所有病例資料均提供給。在進(jìn)行病案書寫時(shí)，需要重視如下問題：（1）注重多個(gè)學(xué)科知識(shí)之間的融合、貫穿與交叉；（2）需有明確、合理的既定學(xué)習(xí)目標(biāo)；（3）在設(shè)計(jì)病案情節(jié)時(shí)，應(yīng)盡可能做到真實(shí)，并且還要富有吸引力。隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，以及PBL領(lǐng)域的不斷更新，已許多醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開始將電子圖像病案應(yīng)用在PBL教學(xué)當(dāng)中，除此之外，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）同樣在諸多醫(yī)學(xué)校的PBL教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用；在一些PBL教學(xué)中，還專門邀請(qǐng)了真實(shí)病人，以真實(shí)病例的方式，幫助強(qiáng)化知識(shí)與技能，并讓真實(shí)病人與進(jìn)行對(duì)話，來加深知識(shí)印象，使PBL病案變得更加生動(dòng)、真實(shí)且富有吸引力。

2.2 護(hù)生的角色

PBL將以護(hù)生為中心作為其教學(xué)準(zhǔn)則，在整個(gè)學(xué)習(xí)體系中，護(hù)生為其主角，無論是起初的發(fā)現(xiàn)問題，還是后續(xù)的提出問題與分析問題，再到最后的解決問題，均由護(hù)生自己來完成。在PBL教學(xué)中[5]，每位護(hù)生都需要積極、主動(dòng)的參與，而且還要勇于、敢于表達(dá)自身意見與建議，并準(zhǔn)時(shí)、較好的完成自學(xué)任務(wù)，樂于將自己的學(xué)習(xí)心得分享給大家。在實(shí)際臨床教學(xué)中，輪流且自愿的擔(dān)任病例討論當(dāng)中的小組長、課程監(jiān)督員、討論記錄員及病例報(bào)告員等角色；在整個(gè)PBL學(xué)習(xí)中，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神以及積極主動(dòng)精神發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

2.3 教師的角色

在整個(gè)PBL教學(xué)中，教師既不是主角，也不是領(lǐng)導(dǎo)者，而且也不再擔(dān)任傳統(tǒng)教學(xué)模式當(dāng)中的和諧領(lǐng)導(dǎo)者及內(nèi)容專家等角色，除此之外，在所開展的討論活動(dòng)中，也不再直接參與，更不直接提供所提問題的答案；教師在臨床PBL教學(xué)中的主要作用，即為推動(dòng)臨床PBL教學(xué)的順利、高效開展，也就是將角色轉(zhuǎn)變?yōu)椤按龠M(jìn)者”。針對(duì)其作用來講，主要有：適時(shí)、有針對(duì)性的提供階段病案，為每一位提供均等、優(yōu)質(zhì)的討論機(jī)會(huì)，確保所開展討論活動(dòng)的順利開展，課中做好觀察工作，課后做好反饋工作，尤其是反饋在討論中的實(shí)際表現(xiàn)以及所存在的突出問題[4]。針對(duì)臨床教師來講，其在臨床PBL教學(xué)中，能夠?qū)⑵洹按龠M(jìn)者”角色扮演好，對(duì)于臨床PBL教學(xué)的成功與否，起到至關(guān)重要的作用。

2.4 PBL的質(zhì)量監(jiān)控

在整個(gè)臨床PBL教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系當(dāng)中，反饋與評(píng)估均為其核心內(nèi)容。在開展臨床PBL教學(xué)時(shí)，核心目標(biāo)就是對(duì)發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題方面的能力進(jìn)行訓(xùn)練與培養(yǎng)。在評(píng)估的內(nèi)容上，主要包含有交流技能、自學(xué)獲取新知識(shí)的能力、解決現(xiàn)實(shí)問題的能力、團(tuán)隊(duì)精神、交流技能、個(gè)人特質(zhì)及學(xué)習(xí)態(tài)度等。還需要指出的是，針對(duì)臨床PBL的評(píng)估對(duì)象而言，主要包含三部分，分別為課程內(nèi)容、教師與，比如評(píng)估，其主要包含3方面評(píng)價(jià)，其一為臨床教師的評(píng)價(jià)，其二是同學(xué)相互評(píng)價(jià)，其三為自我評(píng)價(jià)。針對(duì)臨床教師來講，通常情況下，其會(huì)把評(píng)估結(jié)果以面談、書面意見或email等方式，及時(shí)反饋至。而在具體的評(píng)估結(jié)果上，主要分為三個(gè)層次，即不通過、需要改進(jìn)與通過，并給出具體的評(píng)語，如果未達(dá)標(biāo)，便需要重修。

3 婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中PBL教學(xué)模式的應(yīng)用

3.1 婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL的效果顯著

針對(duì)當(dāng)前婦產(chǎn)科臨床教學(xué)內(nèi)容雜、多，課時(shí)緊湊，在感性認(rèn)識(shí)疾病方面的機(jī)會(huì)不多，病人不愿做范例等問題，婦產(chǎn)科在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)積極采取有效措施，最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情與興趣，特別是男護(hù)生，應(yīng)更加注重此門學(xué)科的興趣培養(yǎng)。本科結(jié)合此學(xué)科教學(xué)需要，充分利用當(dāng)前的多媒體設(shè)施、高科技網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)以及數(shù)學(xué)模型等，逐步構(gòu)建并完善以基礎(chǔ)問題為基礎(chǔ)，以婦產(chǎn)科常見、多發(fā)病癥為引導(dǎo)，以臨床教師為導(dǎo)向，以及以為主體的教學(xué)模式（PBL），借助于此模式的合理、高效化應(yīng)用，大打破傳統(tǒng)教學(xué)模式的束縛與限制，最大化發(fā)揮教學(xué)潛力與效能。在小課中，把臨床中一些比較常見的婦產(chǎn)科疾病作為討論與分析對(duì)象，在上課之前便將所整理好的病例內(nèi)容，分發(fā)給班級(jí)，引導(dǎo)其做好討論前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，比如預(yù)習(xí)、多學(xué)科聯(lián)貫知識(shí)、查詢資料以及思考分析等，然后在小課當(dāng)中，開展有老師或主持的討論，最后在整個(gè)臨床課程將要結(jié)束時(shí)，由臨床老師加以歸納、分析、總結(jié)與評(píng)估。采用此種教學(xué)方式，不僅能夠幫助較好的掌握各種婦產(chǎn)科多發(fā)病、常見病的基本知識(shí)，而且還能引導(dǎo)將這些知識(shí)聯(lián)系在一起，形成系統(tǒng)化、有條理的橫向思維，如果在不同疾病中有相同癥狀出現(xiàn)，或者是在某一疾病中有多種比較典型的臨床表現(xiàn)形式時(shí)，需要結(jié)合實(shí)際情況，開展深層次、全面性的鑒別診斷。比如一位宮外孕患者，如果其癥狀表現(xiàn)為肛門墜脹、腹痛，且由暈厥而被至送院，該病人并沒有陰道流血，也不存在明顯的停經(jīng)史，針對(duì)此種不典型病例，究竟該怎樣去診斷以及鑒別診斷，乃是需要首先解決的問題，對(duì)此，教師可以提出如下問題：如果你是醫(yī)生，應(yīng)該進(jìn)行哪些輔助檢查，并怎樣去處理；如果是在基層醫(yī)院，他們并沒有優(yōu)良的檢查條件，對(duì)此應(yīng)該怎樣做診斷。針對(duì)此些問題，引導(dǎo)、幫助借助所學(xué)知識(shí)，開展綜合、全面的分析與判斷，經(jīng)過深入的討論，做出正確、合理的診斷；另外，還需根據(jù)具體癥狀，從理論層面進(jìn)行合理、深層次分析。最后臨床教師進(jìn)行整體性的歸納與總結(jié)，使整個(gè)課堂討論由淺變深、從簡單到復(fù)雜，逐步達(dá)到最理想的教學(xué)效果。本科室采用PBL模式教學(xué)的小課課程已有多年歷史，對(duì)此表示歡迎，由此表明，此種教學(xué)方法效果好，且值得肯定。

針對(duì)所選定的問題，采用PBL教學(xué)法加以解決，能夠從中獲得許多知識(shí)，而且此些知識(shí)是比較深入與廣泛的；在2016年的下半年，已經(jīng)成功在15級(jí)婦產(chǎn)科學(xué)中的“子宮內(nèi)膜癌”大課當(dāng)中實(shí)施了PBL教學(xué)模式，并且獲得了比較理想的效果，總支持率達(dá)到了90%以上，平均分為99.2%，打滿分的占比為80%，經(jīng)過應(yīng)用實(shí)踐，從中得到了許多有益經(jīng)驗(yàn)。而在2017年下半年，本科在婦產(chǎn)科理論課當(dāng)中，又一次挑選了一些重要內(nèi)容，比如異位妊娠、子宮肌瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮內(nèi)膜癌以及功血等內(nèi)容，選用PBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，而其它內(nèi)容仍然采用傳統(tǒng)方式教學(xué)，即多媒體課件教學(xué)。盡管此種教學(xué)模式需教師更加用心，更多的投入時(shí)間與精力，還需要根據(jù)教學(xué)內(nèi)容與需要，更多的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[6]，準(zhǔn)備教案，且實(shí)時(shí)更新可見，還需要教師積極、主動(dòng)的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念，但從的實(shí)際反饋得知，對(duì)PBL教學(xué)模式是持歡迎與接受態(tài)度的，因而獲得了比較好的反饋；今后，本科會(huì)更多的采用PBL教學(xué)法開展其它內(nèi)容的教學(xué)，并借助此方法來更好的調(diào)動(dòng)對(duì)婦產(chǎn)科知識(shí)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性與積極性，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，獲取更佳、更為優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)效果。

3.2 臨床教學(xué)實(shí)踐中PBL所存在的突出問題

現(xiàn)階段，針對(duì)臨床PBL教學(xué)而言，其無論是對(duì)本科，還是整個(gè)醫(yī)學(xué)臨床，均處于嘗試、完善階段，在實(shí)際臨床教學(xué)當(dāng)中，仍然存在著一些比較突出問題。而針對(duì)國內(nèi)來講，他們對(duì)于傳統(tǒng)的帶有灌輸式的教學(xué)方式已經(jīng)習(xí)慣，可謂根深蒂固，因此，他們對(duì)于此種新型的教學(xué)方式，往往存在不適應(yīng)、不習(xí)慣的情況，通常會(huì)感到持續(xù)、困難，突出表現(xiàn)在自學(xué)能力欠佳，分工協(xié)作能力不足，交流與溝通能力有待提高，自信心不足等。此外，對(duì)于PBL教學(xué)法來講，其有著專屬性的教學(xué)方法，而且在具體步驟、成員組成要求以及綜合評(píng)價(jià)方法方面，也存在著一定差異。我們現(xiàn)階段在臨床PBL的學(xué)輔助資料方面，以及在具體的培訓(xùn)上，仍比較缺乏，未能嚴(yán)格依照PBL的相關(guān)規(guī)范與要求來組織與實(shí)施。所以，無論是在問題設(shè)計(jì)上，還是在組織形式上，再或者是在教學(xué)時(shí)間與內(nèi)容安排、效果評(píng)價(jià)等方面，均需要持續(xù)的總結(jié)與完善，可以結(jié)合自身實(shí)際，多參考他人的有益經(jīng)驗(yàn)，以此來完善自己的教學(xué)組織體系；另外，在實(shí)際臨床工作當(dāng)中，需要靈活采用，以此來最大程度獲得最理想的教學(xué)效果。

需要指出的是，在整個(gè)PBL教學(xué)體系中，教師所扮演的角色僅僅為教學(xué)活動(dòng)的積極“促進(jìn)者”，而并非教學(xué)內(nèi)容主導(dǎo)者或“專家”，因此，怎樣以一種比較合理、妥當(dāng)?shù)姆绞?，把教師的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給，乃是當(dāng)前PBL教學(xué)中所需迫切解決的重難點(diǎn)問題。

4 小 結(jié)

總之，在PBL教學(xué)模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)當(dāng)中，以真實(shí)病例作為基礎(chǔ)導(dǎo)向，重視與臨床各學(xué)科、基礎(chǔ)學(xué)科間的交融與互通，往往能夠較好的調(diào)動(dòng)參與學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與積極性，為獨(dú)立思考以及主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，提供更加通暢、優(yōu)質(zhì)的道路與途徑；此外，在實(shí)際教學(xué)中，還需切實(shí)采取有效措施，不斷培養(yǎng)的科研思維，幫助成為整個(gè)課堂的主角，調(diào)動(dòng)興趣，激發(fā)其求知欲與參與意識(shí)，最大程度發(fā)揮其主觀能動(dòng)性；通過PBL教學(xué)方法的應(yīng)用，能夠?yàn)榻窈笸度雽?shí)際醫(yī)療工作，奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。在臨床PBL教學(xué)中，臨床教師需要積極的參與到的辯論過程中，加入到的學(xué)習(xí)探討中，使從中感到平等與公平，這樣還方便溝通與交流，增加師生間以及間的感情；另外，采用臨床PBL教學(xué)模式，還能活躍整個(gè)教學(xué)氛圍，相比于傳統(tǒng)的教學(xué)方式，更為活躍與輕松；由于臨床教學(xué)過程容易，且?guī)熒涣鞣e極，因而更能夠獲得理想的教學(xué)效果。

針對(duì)婦產(chǎn)科老師而言，PBL教學(xué)模式既新又陌生，在實(shí)際臨床教學(xué)實(shí)踐中，需要不斷學(xué)習(xí)相關(guān)新知，不斷總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)，大膽創(chuàng)新，不斷完善此種教學(xué)體系，為優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供強(qiáng)勁助力，推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才尤其是婦產(chǎn)科人才體系的建設(shè)。