劉麗娜，楚 鑫*

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，1.婦科；2.護理部，四川 成都 610072）

慢性婦科疼痛，或稱為慢性盆腔痛（chronicpelvicpain,CPP），指患者病情超過半年，發(fā)病時可導致女性間歇性或持續(xù)性下腹部疼痛，嚴重程度足以影響患者的生活質(zhì)量。研究表明CPP占婦科門診患者的10%、腹腔鏡檢查的40%。由于CPP對婦女的損害作用，對其病因的認識顯得非常重要。患者的生活被疼痛所支配，而這種疼痛既難以進行病因治療，又沒有有效的對癥療法?；颊咴谌粘Ｉ钪屑入y以擔負母親的責任，又難以盡到妻子性伴侶的義務(wù)，同時工作能力也受到明顯影響。長期以來CPP被認為是一種沒有明確診斷的疾病，而在治療方面也沒有什么進展。該病發(fā)生趨向于育齡婦女（平均30歲），但是與經(jīng)產(chǎn)狀況，種族及婚姻狀況無關(guān)。這類情緒異常婦女發(fā)生率較高，從感覺倦怠、抑郁和慢性焦慮到喪失社會和物質(zhì)追求的樂趣，生活質(zhì)量受到嚴重影響，由此制定因人因時制宜的綜合護理干預方案在CPP的疼痛評估、疼痛管理中可發(fā)揮重要的作用，現(xiàn)論述如下。

1 CPP的病種、病位及情志

（1）從生理解剖學認識，盆腔器官受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。發(fā)生在任何盆腔臟器的疼痛都可在被相同脊髓節(jié)段的軀體傳入神經(jīng)支配的皮膚區(qū)感覺到，此類疼痛被稱為“牽涉痛”。例如，子宮及子宮頸部痛可以牽涉到下腹部胸12神經(jīng)所支配的腹壁，由于其受雙重支配，所發(fā)生的疼痛也可以牽涉到骶骨背側(cè)皮膚。盆腔靜脈缺乏瓣膜，直立位時會由于重力的作用而增高靜脈內(nèi)壓力，妨礙盆腔內(nèi)血液回流。

①子宮內(nèi)膜異位癥最典型情況為子宮內(nèi)膜長在宮腔外。最常見位置為盆腔內(nèi)，但也可發(fā)生在腹部瘢痕甚至肺部。其疼痛可表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交困難、直腸痛，有時表現(xiàn)為持續(xù)性盆腔鈍痛。有學者曾用多種機制解釋子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的原因，經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進入盆腔被認為是可能原因之一，但是在經(jīng)期行腹腔鏡絕育的婦女中發(fā)現(xiàn)，許多從來沒有自述盆腔疼痛的婦女，存在經(jīng)血逆流。盆腔臟器活動能力降低也被認為是引起疼痛的可能原因之一。

②痛經(jīng)指圍月經(jīng)期下腹部疼痛，可表現(xiàn)為絞痛，程度變化顯著，以持續(xù)性鈍痛最為常見。有研究概括了幾種與痛經(jīng)有關(guān)的社會心理學和生物學因素，痛經(jīng)有家族性，患者的母親常有相同病史，與患者初潮較早和經(jīng)量過多呈正相關(guān)。與缺乏相關(guān)知識的女性，有關(guān)精神因素對痛經(jīng)的發(fā)生起重要作用。

③盆腔炎是一種由逆行感染引起的生殖系統(tǒng)傳染病，發(fā)病時會導致腹部疼痛、腰骶部墜痛、月經(jīng)來潮疼痛會更加明顯。慢性盆腔炎性疾病繼發(fā)于急性盆腔感染而引起長久的組織損傷，如輸卵管、卵巢、附件組織等。

④粘連粘連也可引起CPP。感染造成的盆腔粘連是臨床常見情況，其原因可能與手術(shù)、盆腔炎癥及子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)。

⑤盆腔靜脈淤血綜合征是CPP的重要原因之一。盆腔靜脈擴張引起盆腔痛的可能性是不容忽視的，當充血嚴重到一定程度時就可能引起疼痛，長時間站立、行走、舉重物、彎腰、精神緊張的婦女盆腔充血增高就可能誘發(fā)或加重疼痛。

（2）對疼痛的恐懼是本病的特點，嚴重降低了患者生活質(zhì)量。護理人員應該采取準確和合理的評估及干預措施，在治療過程中要增加患者對疼痛緩解的信心。通過心理治療、精神、藥物及手術(shù)等方法進行改善病患疼痛感。

①悲觀焦慮：患者病情反復，家庭角色的責任難以承擔，治療收效甚微，往往會情緒失落，對什么都不感興趣，以自我為中心，對自己的病況守口如瓶。

②抑郁恐懼：因患者在對治療的方法和過程不了解，會對預后很擔心，從而產(chǎn)生焦慮和恐懼，表現(xiàn)為緊張和恐懼。

2 CPP的病因、病機

2.1 病因

中醫(yī)認為，引起疼痛的原因很多，如邪氣外侵，內(nèi)傷七情、飲食不當、疲勞內(nèi)傷等。漢代張仲景在《金匱要略》中指出，疾病發(fā)生有三個途徑，它說：“千般疢難，不越三條，一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室……。以此詳之，病由都盡?！彼未悷o擇又引伸《金匱要略》“千般疢難，不越三條”之意，提出了“三因?qū)W說”，他說：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因；七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因；其如飲食饑飽，叫呼傷氣，……為不內(nèi)外因?！奔戳皻馇忠u為外因，情志所傷為內(nèi)因，而飲食勞倦……等則為不內(nèi)外因。人的情感活動與臟腑關(guān)系密切?！端貑?陰陽應象大論》說：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。由此可見，情感活動必須以五臟的本質(zhì)為基礎(chǔ)。又說“怒傷肝，悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐?！碑斈撤N情緒過甚而致病時，可以用另一種“相勝”的情志來“轉(zhuǎn)移”“制約”或“平衡”它，從而使過度的情緒得以調(diào)和。

2.2 病機

早在《素問.陰陽應象大論》中就討論過“氣傷痛”的相關(guān)內(nèi)容。張子和在《儒門事親》中明確指出：“諸痛皆因于氣”，說明疼痛是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、臟腑等重要器官的紊亂或損傷引起的。氣與神相隨，氣傷則神應而痛，所以痛本神病。《素問.舉痛論》指出：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。當突然劇烈或持續(xù)的疼痛作用于人體時，會導致情緒變化異常，能擾亂氣機的運轉(zhuǎn)，損害五臟之精，導致臟腑陰陽氣血失調(diào)。《靈樞.本神》所謂“心氣虛則悲，實則笑不休”、“肝氣虛則恐，實則怒”。五臟精氣、陰陽氣血盛衰變化，亦可產(chǎn)生異常的情志反映。所以“形神合一”又體現(xiàn)了整體性，故《素問.靈蘭秘典論》說：“凡此十二官者，不得相失也。故主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷?！笨梢娖洳C總結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩大方面。

3 痛與心神相關(guān)

病人感到的疼痛越多，生活質(zhì)量就越差，并伴有抑郁、失眠、易怒和工作能力喪失等癥狀。當面對疼痛時，他通常在生物學或醫(yī)學層面理解疼痛。在這一層面上，患者最重要的目標是盡快治愈疼痛。國外最早提出心理療法CPP的文章之一出自（1977）Beard及其同事，文中提出放松訓練對一些婦女有較好療效，但對療效沒有正規(guī)評定而使其結(jié)論受到限制。到（1986）Pearce將心理緊張分析與疼痛分析和最小干預對照組進行比較。分到緊張分析組的婦女接受某種形式的認知與行為緊張的處置和放松訓練。勸阻不要討論疼痛而將重點放在辨別當前除疼痛外所憂慮和關(guān)心的問題上。治療從半結(jié)構(gòu)性訪問開始，以評定諸如金錢、婚姻、住房等潛在的緊張因素，確認出問題的范圍。并要求患者記錄自己每天所主要關(guān)心的問題。治療者貫穿始終的目的在于確定患者用于對已知的緊張性刺激源的反應所采取的認知策略，同時討論其他可選擇的反應方式。對于緊張狀態(tài)筆者提倡采用雅可布松行為放松療法（Jacobson，E）。一個人的情志反應包含“軀體”與“情緒”兩部分，在中醫(yī)學里屬于“形神”的范疇。形，指肌肉、血脈、筋骨、臟腑等組織器官。神，指情志、意識、思維為特點的心理活動現(xiàn)象。形式與精神的統(tǒng)一，是指在人的生命中，形式與精神是一個統(tǒng)一的、不可分割的整體。它們相互依存，相互影響。神是從形體中誕生的，它依賴于形體的存在。形式是神的基礎(chǔ)，神是形式的主。Jacobson行為放松療法其核心的理論認為放松所導致的心理改變的維持對應激所引起的心理改變是一種對抗力量，有意識地控制使肌肉放松，同時間接地松弛緊張情緒，從而達到心理輕松的狀態(tài)?！端貑?至真要大論》中“病機十九條”指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，這種疼痛的“感覺”和“情緒”上的感受在中醫(yī)學里屬于“心神”的范疇，臨床實踐表明，放松可以抑制焦慮，副交感支配可阻斷交感支配；《素問.氣穴論篇第五十八》：“脈滿起斜出尻，脈絡(luò)胸脅，支心貫膈，……下肩交十椎下?！贝颂幍拿}為經(jīng)絡(luò)，傳遞疼痛信息的通道，疼痛既為神病，疼痛的傳遞就是神的傳遞，在臟為臟氣傳遞，脈氣傳遞；在經(jīng)絡(luò)，為經(jīng)氣傳遞；在三焦，為衛(wèi)氣傳遞。所以，脊椎、經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)、三焦是疼痛傳遞的通道。從中醫(yī)學講，當阻斷引發(fā)疼痛的部位與心神的聯(lián)系時，疼痛的感覺就會消失?！端貑?移精變氣論》說：“古之治病，惟其移精變氣可祝由而已。”可知人的行為受信念、興趣、態(tài)度等認知因素支配。通過反復的行為放松訓練，把一個可引起焦慮的刺激暴露在處于全身松弛狀態(tài)下的患者面前，使該刺激逐漸失去了引起焦慮的作用，進而調(diào)整平衡陰陽，從而緩解患者疼痛的癥狀，降低其抑郁情緒。

4 討 論

綜上所述，偏激的情志活動與臟腑的傷損存在著某種特定的相關(guān)性。在心理學層面上，疼痛不但是神經(jīng)回路和中樞神經(jīng)之間的生化過程，其機制較為復雜，與認知、情感、意志、文化等諸多因素有關(guān)。婦科患者與其他患者不同多具有敏感而細膩的性格特點，對疼痛的刺激極為敏感極易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，對疾病預后情況的不良猜測從而降低治療依從性影響患者身體康復。在“形神合一”的中醫(yī)思想基礎(chǔ)上，將Jacobson行為放松療法運用其中能減弱患者對引起焦慮刺激的敏感性，鼓勵患者去認識疾病的本身，過度的恐懼就會相互抑制。再則結(jié)合情志相勝療法對情緒、認知過程的研究深入挖掘其蘊涵的中醫(yī)思想，對現(xiàn)代護理發(fā)展具有重要的啟發(fā)意義。