陸碧燕

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528000）

在ICU的患者多數(shù)病情危重、病程長(zhǎng)，其血管條件和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況均較差，需要建立有效的靜脈通路長(zhǎng)期輸液，常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間相對(duì)較短[1]，由于經(jīng)外周中心靜脈（peripherally inserted centralcatheters PICC ）是一種安全、簡(jiǎn)便、且可由護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作的技術(shù)且局部出血風(fēng)險(xiǎn)低[2]，其留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，所以很多病程長(zhǎng)的病人都會(huì)建立PICC導(dǎo)管。但I(xiàn)CU大多數(shù)患者在治療過(guò)程中均要建立人工氣道，而且在治療期間存在一定程度的意識(shí)障礙，不能有效配合置管的要求，可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管異位等不良現(xiàn)象，明顯增加了患者置管風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)綜述我科導(dǎo)管異位的原因及處理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 月～2017年12月我科采用B超引導(dǎo)下巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管進(jìn)行置管共304例，男160例，女144例：年齡20～80歲，顱腦外傷130例，腦出血80例，腦梗塞40例，心肺復(fù)蘇后病人20例，慢性肺疾病15例，直腸結(jié)腸癌12例，冠心病7例，所有患者的置管均予家屬溝通均簽署PICC置管知情同意書。向神志清楚的患者解釋置管的目的及注意事項(xiàng)，取得患者配合。

1.2 置管材料與方法

本組304例患者均采用巴德高壓注射型PICC導(dǎo)管，總長(zhǎng)度55cm。其中210例采用導(dǎo)管型號(hào)5Fr雙腔PICC導(dǎo)管，94例采用導(dǎo)管型號(hào)4Fr單腔PICC導(dǎo)管。置管部位以貴要靜脈為首選，其次選擇肘正中靜脈、頭靜脈。本組均采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)置管，所有患者均采用橫L法或一字法[3]測(cè)量。橫L法：從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折到第三肋間的距離為PICC置管的總長(zhǎng)度;一字法：即一段式測(cè)量法，從穿刺點(diǎn)測(cè)量至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后水平方向繼續(xù)測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的胸骨端外側(cè)緣，針對(duì)肥胖患者，一般在測(cè)量結(jié)果的基礎(chǔ)上在增加1～2 cm。在患者肘橫紋上5～8 cm左右的位置穿刺，置管成功后均經(jīng)胸部X線攝片確定PICC導(dǎo)管頭端位置。

由具備PICC置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作：向清醒病人解釋配合的方法，取平臥位，擺體位（患者穿刺側(cè)手臂外展與身體成90度）。在患者肘前窩以上10 cm左右的位置對(duì)雙側(cè)臂圍進(jìn)行測(cè)量并記錄，B超機(jī)放于操作者的對(duì)面，扎止血帶，通過(guò)超聲探頭顯示貴要靜脈的穿刺操作位置，并做好相應(yīng)的標(biāo)記。預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，將穿刺點(diǎn)作為中心點(diǎn)，對(duì)患者局部皮膚進(jìn)行消毒處理，使用濃度75%的酒精以及濃度為2%葡萄糖酸氯已定乙醇消毒，直徑水平維持于20 cm以上，消毒后待干時(shí)間30 s，操作者穿無(wú)菌隔離衣，戴無(wú)菌手套，建立最大無(wú)菌屏障環(huán)境，用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖處理導(dǎo)管的每個(gè)腔，夾閉延長(zhǎng)管，對(duì)有導(dǎo)絲的一腔不需要進(jìn)行夾閉處理，然后使用無(wú)菌生理鹽水浸泡濕潤(rùn)導(dǎo)管。根據(jù)預(yù)先測(cè)量好的長(zhǎng)度修剪好導(dǎo)管，安放無(wú)菌探頭罩，安裝導(dǎo)針器，穿刺針穿刺，送導(dǎo)絲，撤出穿刺針，擴(kuò)皮，送插管鞘，分離擴(kuò)張器，插管鞘，自鞘管處置入PICC導(dǎo)管，B超檢查頸內(nèi)靜脈，患者置管操作成功后實(shí)施抽吸回血操作，脈沖沖管后進(jìn)行正壓封管，將拇指夾關(guān)閉，采用思樂(lè)扣進(jìn)行固定，覆蓋透明敷料。

護(hù)理：首先向患者針對(duì)PICC置管維護(hù)過(guò)程中積極宣傳，并告知PICC置管維護(hù)的重要性，著重強(qiáng)調(diào)提出置管維護(hù)過(guò)程中一些患者需要遵從的注意事項(xiàng)。除了必要的宣教之外，觀察置管過(guò)程中穿刺點(diǎn)也是重要的一個(gè)步驟，如滲血狀態(tài)、穿刺點(diǎn)局部皮膚的狀態(tài)，如有滲血發(fā)生，應(yīng)首先安撫患者情緒，固定導(dǎo)管，同時(shí)告知主任醫(yī)生，采取措施，對(duì)于滲血點(diǎn)需要同醫(yī)生一起及時(shí)判斷有無(wú)發(fā)生穿刺感染以及靜脈炎。置管結(jié)束后詢問(wèn)患者有無(wú)不適，同時(shí)囑咐患者在置管期間盡量穿著寬松舒適的衣物。

2 導(dǎo)管異位的識(shí)別

經(jīng)上肢穿刺的PICC導(dǎo)管尖端的理想位置在上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房連接處為最佳，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈以外則為異位。

3 導(dǎo)管異位的原因分析

3.1 導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈原因

本組導(dǎo)管異位發(fā)生原因大多是由于患者體位不當(dāng)引起，患者不配合，協(xié)助者按壓頸靜脈手法及操作者未能掌握要領(lǐng)，影響導(dǎo)管異位的原因不僅與患者體位有關(guān)，還包括部分患者機(jī)體存在血管分叉以及血管瓣膜畸形等解剖變異因素[4]。還有操作者送管時(shí)速度偏快有關(guān)。本組異位頸內(nèi)靜脈有1例與患者肥胖有關(guān)。

3.2 導(dǎo)管在鎖骨下靜脈出現(xiàn)打折

常見(jiàn)于撤導(dǎo)絲過(guò)快同時(shí)送管速度過(guò)快時(shí)，導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈。由于在操作過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管送入過(guò)快的現(xiàn)象，在遇到阻力后可能會(huì)返折繼續(xù)前行，導(dǎo)致置管后不能順利回抽血液。導(dǎo)管異位于鎖骨下靜脈，也不能排除患者自身客觀原因，包括縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈、鎖骨下靜脈狹窄等因素[5].復(fù)位方法：經(jīng) X 線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，在X光片上量出打折的長(zhǎng)度，在無(wú)菌操作下將打折長(zhǎng)度退出，因耐高壓注射型picc導(dǎo)管，其設(shè)計(jì)原理主要將強(qiáng)化聚氨酯作為主要制作材料，由于強(qiáng)化聚氨酯具有耐高壓的特性，具有良好的生物相容性，在進(jìn)入患者的血液后能夠逐漸變軟，且無(wú)導(dǎo)絲的支撐，所以要邊送管邊沖生鹽水，送管速度大約1 cm／s[6]，直至將導(dǎo)管送回，再行X光照片確定。

3.3 導(dǎo)管異位于右心房

由于體表測(cè)量的長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)所致，一般無(wú)臨床表現(xiàn)，偶爾表現(xiàn)為胸悶、氣促，嚴(yán)重者可致房顫，與導(dǎo)管直接刺激心內(nèi)膜有關(guān)[7]復(fù)位方法：經(jīng)X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，在X光片上量出過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)度，在無(wú)菌操作下將部分退出，重新固定。

3.4 導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的處理方法

頸內(nèi)靜脈B超探頭壓迫法：置管過(guò)程中送管時(shí)B超觀察頸內(nèi)靜脈有導(dǎo)管的強(qiáng)回聲點(diǎn)及打生理鹽水時(shí)有渦流，發(fā)現(xiàn)異位至頸內(nèi)靜脈時(shí)，將B超探頭放置于頸內(nèi)靜脈入口處，可以直接采用超聲探頭儀器通過(guò)壓癟頸內(nèi)靜脈，阻止導(dǎo)管異位發(fā)生，此操作方式具有定位準(zhǔn)確以及避免壓迫頸動(dòng)脈竇的優(yōu)勢(shì)，退至亮點(diǎn)消失，再退出導(dǎo)管5～6 cm，使導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈。將穿刺側(cè)上肢外展90或135，以減少?gòu)澏?。邊送管邊沖生理鹽水，送管速度大約1 cm／s，直至將導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度。1例因病人肥胖頸短脂肪層厚，頸靜脈比一般人深0.5～1 cm，將B超探頭放置于頸內(nèi)靜脈入口處，經(jīng)醫(yī)護(hù)配合用力壓癟頸內(nèi)靜脈，經(jīng)過(guò)2次才送管到位。據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道異位頸內(nèi)靜脈的處理方法還有指壓法，轉(zhuǎn)頭法，回撤導(dǎo)絲等。

4 結(jié) 果

本組在置管過(guò)程中送管時(shí)B超觀察頸內(nèi)靜脈有無(wú)強(qiáng)回聲點(diǎn)及渦流發(fā)現(xiàn)異位頸內(nèi)靜脈有11例，經(jīng)過(guò)x光攝片發(fā)現(xiàn)異位至頸內(nèi)靜脈有3例，進(jìn)人右心房3例，在鎖骨下靜脈處打折2例，送管不到位2例。

5 討 論

PICC為危重患者提供另一種途徑的靜脈通道選擇。針對(duì)ICU患者，在PICC置管過(guò)程中，B超探頭壓迫法適合所有病人，指壓法阻斷頸內(nèi)靜脈適用于神志不清而無(wú)法配合偏頭、氣管切開，強(qiáng)迫體位、頸項(xiàng)強(qiáng)直、脊髓損傷的患者。意識(shí)狀態(tài)相對(duì)較為清醒的患者可以采用轉(zhuǎn)頭法。對(duì)于有躁動(dòng)或肌張力高的病人穿刺前適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，置管大多選擇右上臂，因?yàn)橛冶垤o脈匯入上腔靜脈的路徑較左臂短，且右臂活動(dòng)較多，可減少靜脈血栓的形成。若有肢體乏力，應(yīng)選擇健側(cè)置管。如果患者置管后經(jīng)過(guò)胸部X線檢查結(jié)果顯示導(dǎo)管異位，應(yīng)該及時(shí)反饋，馬上采取復(fù)位措施。正位處理工作需要由具備PICC置管資質(zhì)的護(hù)理人員在置管后2 h內(nèi)完成，從而降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。所有導(dǎo)管異位復(fù)位在操作過(guò)程中需要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行，擴(kuò)大無(wú)菌面，如：采取增鋪無(wú)菌巾延伸至手臂上緣等措施。2例因送管不到位，只能作為中長(zhǎng)管用。經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)對(duì)于肥胖頸短脂肪層厚的病人在置管前用B超將頸內(nèi)靜脈大概位置標(biāo)記住?？偟膩?lái)說(shuō)在操作過(guò)程中預(yù)防導(dǎo)管異位最有效的方法為熟練掌握PICC置管技術(shù)。因此，在進(jìn)行PICC置管時(shí)，護(hù)理人員需要不斷積累臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，可以通過(guò)采用采取因人而異的策略，進(jìn)一步減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，從而減輕患者的痛苦。