許曉伍 呂薇 肖佩琪 孫權(quán) 劉鳳嵐

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州，510006； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院，廣州，510006)

失眠是指不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，輕者有入睡困難或睡后易醒，醒后不能再寐，時(shí)寐時(shí)醒等，重者徹夜不能入眠。在中醫(yī)藥的發(fā)展史上，不同的時(shí)代都有一些名醫(yī)名家對(duì)失眠都作出了各自的論述，總體而言，由于臟腑機(jī)能紊亂、氣血失和、陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致心神失養(yǎng)或心神不安，進(jìn)而失眠發(fā)生，其基本病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把失眠作為睡眠障礙的一個(gè)重要組成部分，而睡眠障礙也是精神疾患的主要表現(xiàn)形式。中醫(yī)從神論述失眠歷史久遠(yuǎn)，故本文對(duì)中醫(yī)理論中的“神”學(xué)說(shuō)在失眠中的作用和地位進(jìn)行重點(diǎn)闡述，同時(shí)對(duì)歷史上不同時(shí)代的醫(yī)家對(duì)失眠的論述包括失眠的病因病機(jī)及其論治進(jìn)行綜述如下。

1 “神”學(xué)說(shuō)與失眠

失眠與“心藏神”的功能失常密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治不寐中考慮的“神”這一因素是《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠理論的重要組成部分。中醫(yī)的“神”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，神是人體生命活動(dòng)的主宰及其外在總體表現(xiàn)的統(tǒng)稱。神的內(nèi)涵是廣泛的，既是一切生理活動(dòng)、心理活動(dòng)的主宰，又包括了生命活動(dòng)外在的體現(xiàn)，其中又將精神、意識(shí)、思維活動(dòng)歸納為狹義之神的范疇[2]?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“衛(wèi)氣不得人于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)，則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿，則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不得瞑”。此即說(shuō)明不寐乃人體陰陽(yáng)不交，而神不安其室引起的病理變化。

心藏神，又稱心主神明或心主神志，是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的經(jīng)典立論，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ば魑鍤馄酚涊d“心藏神”?！端貑枴れ`蘭秘典論》謂：“心者，君主之官，神明出焉”。中醫(yī)理論將“神明”不僅歸屬于五臟，而且主要?dú)w屬于心的功能。正是由于心所藏之神的重要作用，心才被稱為“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”(《靈樞·邪客》)?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》稱：“心者，生之本，神之變也”。也明確指出心在臟腑功能活動(dòng)和精神活動(dòng)中的主導(dǎo)地位。

心藏神的生理功能與心主血脈的生理功能密切相關(guān)。《靈樞·本神》：“心藏脈，脈舍神”，“脈何以能舍神?”“夫脈者，血之府也”。血府之脈暢通既是心主血的保證，又是心主神志功能正常之必須。心主血脈，全身之血統(tǒng)屬于心。心血充盈，則神志清晰，思考敏捷，記憶力強(qiáng)，精神充沛。故“血脈合利，精神乃居”(《靈樞·平人絕谷》)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“血者，神氣也……血?dú)庹?，人之神”等等，這些論述無(wú)不說(shuō)明“血”是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[2]。心主血脈是心的重要的生理機(jī)能，同時(shí)也是心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)[3-5]。正是因?yàn)樾木哂兄餮}的生理功能，所以才有主神志的功能。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后，中醫(yī)以五臟為中心的藏象理論已經(jīng)確立。心藏神是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容，同時(shí)，藏象學(xué)說(shuō)又把腦的生理病理統(tǒng)歸于心，認(rèn)為心腦相關(guān)[2,6]。在藏象體系范疇中，臟腑的結(jié)構(gòu)與功能是無(wú)法截然分開的,二者完整統(tǒng)一。這是藏象理論的精要所在，也是藏象理論強(qiáng)大生命力所在。故藏象學(xué)說(shuō)以整體觀為指導(dǎo)思想，將分屬于五臟與奇恒之腑的心與腦看作一個(gè)整體。心與腦在結(jié)構(gòu)與功能諸多方面密切相關(guān)。血脈是心腦相關(guān)的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ),神是心腦相關(guān)的外在表現(xiàn),脈絡(luò)是心腦相關(guān)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[7]。

以整體觀為特征的中醫(yī)藏象理論認(rèn)為心腦密切相關(guān)，二者在人體的精神活動(dòng)調(diào)節(jié)及發(fā)病中具有重要的地位，這一觀點(diǎn)也為中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床所證實(shí)。古籍對(duì)腦功能亦有明確記載，如《靈樞·海論》曰“腦為髓之?！?，“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”。即腦為髓海與人的精神思維意志活動(dòng)有關(guān)。《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣”。明確指出頭腦是神志活動(dòng)之所?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的這些論述說(shuō)明當(dāng)時(shí)對(duì)腦與神的關(guān)系已經(jīng)有所認(rèn)識(shí)[8]。

張仲景《金匱玉函經(jīng)》說(shuō)：“頭者，身之元首，人神所注”。張介賓《類經(jīng)疾病類》注云：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故頭為精明之府”。西漢《春秋元命苞》中有“人精在腦”“頭者神之所居”的記載。宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論》：“頭者，……，百神所聚”。都論述了腦與神明有關(guān)。清·程杏軒《醫(yī)述》提出：“腦藏傷，則神志失守”。上述說(shuō)明腦和心在人體的精神活動(dòng)調(diào)節(jié)和發(fā)病中都具有非常重要的關(guān)系。

明清時(shí)代對(duì)腦在精神神志方面的認(rèn)識(shí)有進(jìn)一步發(fā)展?！毒霸廊珪げ幻隆氛J(rèn)為，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。即正常睡眠是在心神的主導(dǎo)下，陰陽(yáng)之氣自然轉(zhuǎn)化的結(jié)果。若這一規(guī)律遭到破壞，失眠即可能發(fā)生。因此在治療上應(yīng)以安神為基本法則，再結(jié)合不同病因病機(jī)進(jìn)行辨證施治?！吧衩髦摹髟兹f(wàn)事萬(wàn)物，虛靈不昧”(《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》)，實(shí)質(zhì)為腦。心藏神，腦為元神之腑；心主血，上供于腦，血足則腦髓充盈；故心與腦相通[2]。李時(shí)珍于《本草綱目》中直接提出了“腦為元神之府”論。清·汪昂的《本草備要》闡述說(shuō)：“人之記憶，皆在腦中。小兒善忘者，腦未滿也；老人健忘者，腦漸空也”?！兑娐勪洝芬嘣疲骸敖袢嗣坑洃浲卤亻]目上瞪而思索之，此即凝神于腦之意也”。故王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》以解剖觀察和臨床實(shí)踐為依據(jù)，提出“靈性記憶在腦”之說(shuō)。清代林佩琴在《類證治裁·不寐》中亦說(shuō)：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。

中西醫(yī)匯通家張錫純溯源《黃帝內(nèi)經(jīng)》后提出“神明之功用，原心與腦相輔而成”；神明又有體用之分，“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”。神志活動(dòng)的產(chǎn)生，是由腦而達(dá)于心，由心而發(fā)露于外，神明往來(lái)于心腦之路，心氣人脯，心腦神明貫通，才能產(chǎn)生思維意識(shí)并支配其相應(yīng)行為。張氏認(rèn)為心腦共為神明之府，又有血脈相通，故“一處神明傷，則兩處俱傷”，腦之神明傷，可累及于心；心之神明傷，可累及于腦，這些認(rèn)識(shí)與話醫(yī)“腦心綜合征”“心腦綜合征”等理論不謀而合，心神與腦神具有密切關(guān)連的生理機(jī)制[9-12]?！靶哪X息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·癇痙癲狂門》)。心有血肉之心與神明之心，血肉之心即心臟。心主血脈是神志的基礎(chǔ)，心主血脈的功能失調(diào)，是心腦發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦為奇恒之府，充養(yǎng)腦髓，腦得心血?jiǎng)t功能正常，調(diào)節(jié)全身各個(gè)系統(tǒng)的功能，心腦疾病常同時(shí)發(fā)展[13]。臨床上腦病可從心論治，或心腦同治[2，14-15]。

2 失眠的病因

失眠的病因是多方面的，也往往是多種病因的綜合作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸胺虬俨≈玻陨陲L(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變也”?！鹅`樞·順氣一日分四時(shí)》記載“夫百病之所生者，必起于燥濕、寒暑、風(fēng)雨、陰陽(yáng)、喜怒、飲食、居處。氣合而有形，得臟而有名，余知其然也”。

失眠與其他疾病的發(fā)生一樣，引發(fā)失眠的原因較多，常見的有思慮及勞倦過度、七情所傷、內(nèi)擾心脾、飲食失調(diào)、氣血失和、致使心神不寧，而導(dǎo)致失眠?！督饏T要略·心典》曰：“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝，虛勞之人，肝氣不榮，則魂不得藏，魂不藏，故不得眠”。指出了肝氣虧虛是造成不眠的原因之一。《景岳全書·不寐》記載“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”?！啊瓌诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無(wú)所主，所以不眠”。經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床觀察，患失眠癥的以中老年者為多見，認(rèn)為本病癥主要與心脾肝腎之虛損有關(guān)，究其原因主要與長(zhǎng)期的精神情緒緊張，工作、生活壓力大等有關(guān)，進(jìn)而耗傷心血，損及肝脾腎諸臟，引發(fā)虛勞，虛煩而產(chǎn)生失眠。但歸結(jié)起來(lái)失眠基本的病因不外乎以下幾個(gè)方面：1)外感六淫；2)內(nèi)傷七情；3)飲食勞倦；4)氣血虧虛。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的病因認(rèn)識(shí)也基本是一致的。

3 失眠的病機(jī)

3.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠理論對(duì)失眠機(jī)制的研究

失眠屬于“不寐”“少寐”“不得臥”“目不瞑”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》主要從陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)之氣和臟腑理論闡釋睡眠的產(chǎn)生，奠定了睡眠理論的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)于臨床失眠的診治具有很大的指導(dǎo)意義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于睡眠異常的病因病機(jī)及其癥狀都進(jìn)行了詳盡的敘述，情志所傷、久病體虛、勞逸失度、飲食不節(jié)、五志過極、心膽氣虛等均能引起陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰而不寐。導(dǎo)致“不寐”“目不瞑”“不得臥”的主要因素包括以下三種[16]。1)他病影響，衛(wèi)氣受阻。其他病癥影響衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，衛(wèi)氣不得入于陰分，陰氣虛弱不能斂陽(yáng)，陰陽(yáng)不交，故不寐。2)邪客臟腑，氣機(jī)失常。邪氣客于臟腑，如影響肝臟的藏血功能、脾胃的運(yùn)化和統(tǒng)血功能，則血運(yùn)不暢，衛(wèi)氣不能正常運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不能入陰，于是“不得臥”。3)臟腑損傷，陰陽(yáng)不和。臟腑損傷，致使衛(wèi)陽(yáng)運(yùn)行出現(xiàn)障礙，陰陽(yáng)失交，則“目不瞑”。

3.1.1 陰陽(yáng)不交 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)規(guī)劃教材認(rèn)為，失眠的病因雖多，但其病位主要在心，其病理變化，總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交?！鹅`樞·口問》記載“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑。陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。人與陰陽(yáng)天地相應(yīng)，晝醒而夜寐，任何因素，只要致使陰陽(yáng)不能順利轉(zhuǎn)變，陽(yáng)不入陰或人體不能適應(yīng)自然節(jié)律的變化，就可導(dǎo)致失眠發(fā)生。《靈樞·大惑論》云：一方面，“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽(yáng)，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽(yáng)則陽(yáng)氣虛，故目閉也”。另一方面，“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則蹺脈盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?，F(xiàn)代研究也認(rèn)為失眠的發(fā)生與衛(wèi)氣的運(yùn)行失常密切相關(guān)，營(yíng)衛(wèi)有病，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失和，導(dǎo)致失眠[17-18]。

3.1.2 營(yíng)衛(wèi)不和 中醫(yī)睡眠理論充分考慮了天人相應(yīng)的概念，綜合了自然界和人體多種影響因素，這在很大程度上肯定了睡眠多元性的發(fā)生機(jī)制。這一機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是營(yíng)衛(wèi)二氣的作用，營(yíng)衛(wèi)之氣的循行失其常度則不寐。水谷精微可化生營(yíng)衛(wèi)之氣?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”。又云：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽(yáng)二十五度，分為晝夜。故氣至陽(yáng)而起，至陰而止……日西而陽(yáng)衰，日入陽(yáng)盡而陰受氣矣。夜半而大會(huì)，萬(wàn)民皆臥，命曰合陰。平旦陰盡而陽(yáng)受氣，如是無(wú)已，與天地同紀(jì)”。上述記載意即，營(yíng)行脈中主內(nèi)守,衛(wèi)行脈外主外御,營(yíng)衛(wèi)的正常循行是人體處于陰陽(yáng)平衡的條件之一，同時(shí)營(yíng)衛(wèi)之氣的循行與睡眠關(guān)系密切。

營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行各有法度，而營(yíng)衛(wèi)之氣的調(diào)和是正常睡眠的基礎(chǔ)，如若營(yíng)衛(wèi)不和，則容易發(fā)生不寐。張景岳《類經(jīng)·疾病類》記載“凡人之寤寐，由于衛(wèi)氣，衛(wèi)氣者，晝行于陽(yáng)，則動(dòng)而為寤；夜行于陰，則靜而為寐”?！鹅`樞·邪客》亦云：“厥氣客于五藏六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。邪氣侵入人體，內(nèi)擾臟腑之氣，衛(wèi)氣奮起抗邪于外，衛(wèi)氣不能入于陰分而浮盛于體表，臟腑之精氣虛于內(nèi)，神氣不得內(nèi)守而不寐。

3.1.3 氣血虧虛 不寐可發(fā)生于不同年齡段，尤其以老年居多。心主血脈，主神明；《靈樞·八正神明論》“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)”。脾為后天之本，可化血統(tǒng)血，若生血不足，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則心血虧耗；思慮太過，耗傷心血，脾運(yùn)化與統(tǒng)血無(wú)權(quán)，則心脾氣血兩虛，于是不寐?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸把搫t無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證”?！啊踩艘詣诰胨紤]過度者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐”?！毒霸廊珪げ幻隆分赋觯骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠”。《類證治裁·不寐》云：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。以上說(shuō)明，心脾不足則血虛，血不養(yǎng)心則神失其主而不寐。

3.1.4 臟腑功能失調(diào) 臟腑功能失調(diào)，血不養(yǎng)心，心不藏神，神魂失去靜藏而躁動(dòng)不寧則為不寐?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“人有逆氣……不得臥……是陽(yáng)明新逆也。陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也”。“陽(yáng)明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”?！断陆?jīng)》曰：“胃不和則臥不安”。肝藏魂，其魂隨寐而出入游返于內(nèi)外，如邪熱擾肝，氣機(jī)不發(fā)，則魂不入肝，反張于外，神不安居而致不寐。《素問·刺熱》曰：“肝熱病者……脅滿痛，手足躁，不得安臥”。肝膽互為表里，故《太平圣惠方·治膽虛不得睡方》記載“夫膽虛不得睡者，是五臟虛邪之氣干淫于心。心有憂奎，伏氣在膽，所以睡臥不安。心多驚懼，精神祛弱，蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得睡也”?！端貑枴げ∧苷摗愤€記載“肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥”。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，中醫(yī)以五臟為中心的藏象理論已經(jīng)確立，歷代醫(yī)家對(duì)失眠病機(jī)也進(jìn)行了探討。

心藏神是中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容。《景岳全書·不寐》提出失眠與“心藏神”的功能失常密切相關(guān)，并將失眠病機(jī)概括為有邪與無(wú)邪兩類，“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣不足耳。有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也”；“血?dú)庹撸酥瘛?《八正神明論》)，說(shuō)明“血”是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

《傷寒論》和《金匱要略》將失眠病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”。王燾《外臺(tái)秘要》和孫思逸《備急千金方》等提出了膽寒不得眠?！妒セ莘健氛J(rèn)為膽虛不眠為“五臟虛邪干淫于心”。這些論述從不同角度豐富了失眠的病因病機(jī)，為后世醫(yī)家對(duì)失眠的辨證論治提供了很好的參考。

3.2 現(xiàn)代中醫(yī)理論關(guān)于失眠的研究 近年來(lái)，中醫(yī)藥在研究失眠的病因病機(jī)方面做了大量工作[19]。總體而言，失眠的病因可概括為虛實(shí)兩端。

情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，心火偏盛，或痰火內(nèi)擾，胃氣不和導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，陰陽(yáng)不循其道，陽(yáng)氣不得入于陰，心神不安所致者多為實(shí)證失眠；若因老年體衰，一方面，腎精虧乏，則心火失濟(jì)，火擾心神，魂不守舍，則產(chǎn)生失眠，另一方面，肝腎陰虧，則相火亦亢而上擾心神，營(yíng)血不足則心火內(nèi)熾，神不守舍，或精血不足，膽氣虛怯，決斷失職，神魂不定所致者多是虛證失眠。其中臟腑虛損，精血不足，是產(chǎn)生虛證失眠的直接原因，也是實(shí)證失眠致病之邪產(chǎn)生的基本條件。當(dāng)然，失眠之虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化。若彼此相互影響，則失眠可遷延不愈。研究認(rèn)為[20，21]，導(dǎo)致失眠的病因主要為七情所傷、飲食失節(jié)和勞倦過度及病后體虛所致心、膽、脾、腎的陰陽(yáng)失調(diào)，病理性質(zhì)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交；失眠多屬火熱為患，上擾心神，或痰火內(nèi)擾，心神失寧，或心腎不交，腎火上炎，或五臟陰虧，神明失養(yǎng)[22]。

其中尤以情志所傷最為多見，病位則以心、肝、膽、脾、胃為主。肝臟的生理功能主要包括肝藏血和肝主疏泄，兩個(gè)生理功能與失眠有著密切的關(guān)系。肝臟具有貯藏血液和根據(jù)生理情況調(diào)節(jié)各臟腑組織器官血流量的功能，肝主疏泄是指肝具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁的生理功能。睡眠有明顯的生物節(jié)律性，這一生物節(jié)律性的調(diào)控需要肝藏血來(lái)完成。肝在人體的生理和病理的變化過程中，具有十分重要的作用[23]。五志過激，勞逸起居失度等各種原因，導(dǎo)致肝之疏泄和藏血功能失調(diào)，這種節(jié)律性就會(huì)被打破，人動(dòng)血不能歸于肝臟，人就不能按時(shí)睡眠。有報(bào)道認(rèn)為[24-26]肝的陰陽(yáng)失衡，氣血失和是失眠的基本病理特征，情志因素是引發(fā)失眠癥的主要原因?！端貑枴の迮K生成論》記載：“故人臥，血?dú)w于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。王冰注曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”。失眠患者多有急躁易怒、易激惹、心中煩亂不安等情志障礙，并且從肝論治失眠后癥狀有明顯好轉(zhuǎn)[27]。

從痰瘀交阻論治失眠也是一個(gè)方向[28]，因痰生熱，痰熱上擾心神不寧而致失眠。肺的功能失調(diào)也可引起失眠，既可以直接影響心神，亦可以間接通過影響肝、脾的功能而致心神不安或失養(yǎng)，最后導(dǎo)致失眠[29]。研究發(fā)現(xiàn)，失眠臨床的辨證分型主要以氣血虧虛、腎陰不足、氣滯血瘀三型為主，其中又以氣滯血瘀型最為常見[30]。劉彥延等[31]經(jīng)過長(zhǎng)期臨床觀察，認(rèn)為失眠主要為痰熱內(nèi)阻所致，多侵犯少陽(yáng)和陽(yáng)明兩經(jīng)，基本為多火多痰之候。此外，失眠癥還與五神的病理改變及情志過極有密切關(guān)系[32]。

4 失眠的辨證論治

4.1 古代醫(yī)家對(duì)失眠的辨證論治 不寐之名最早見于《難經(jīng)》，曰:“老人臥而不寐，少壯寐而不痞者，何也？……老人血?dú)馑ィ蕰內(nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”，并認(rèn)為失眠原因主要有2種：一是其他病癥影響，如咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥；二是氣血陰陽(yáng)失和，使人不能入寐?！鹅`樞·邪客》又云：“……陰虛，故目不瞑。黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：……飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至”?！鹅`樞·大惑論》亦記載“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰:衛(wèi)氣不得人于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”。《素問·逆調(diào)論》記載有“胃不和則臥不安”?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰:“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”。

《類經(jīng)》云:“凡五藏受傷，皆能使臥不安……五藏主藏精者也，藏有所傷則精有所失，精有所失則神有所不安”。

漢代張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今對(duì)臨床仍有指導(dǎo)意義。后世以《景岳全書·不寐》對(duì)失眠病機(jī)的論述最為中肯，“不寐證雖病不一，然惟知邪正二字盡矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳”。張氏擅用夜交藤來(lái)治療失眠。夜交藤，性平無(wú)毒，味甘微苦，入心、肝經(jīng)，功擅引陽(yáng)入陰，可調(diào)和陰陽(yáng)、養(yǎng)心安神，臨床常用于治療失眠，是古代醫(yī)家和現(xiàn)代中醫(yī)治療失眠使用最多的藥物?！毒霸廊珪罚骸岸嗝哒呱茫幻哒叱从谩！采耩B(yǎng)知……收斂魂魄。

明·李中梓《醫(yī)宗必讀》對(duì)不寐證的病因及治療提出了比較全面的論述。“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩、生黃芪五錢、米二合，煮粥食之；一曰痰滯，溫膽湯加膽南星、酸棗仁、雄黃末；一曰水停，輕者六君子湯加石曹蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹；一曰胃不和，橘紅、甘草、石解、獲荃、半夏、山植之類。大端雖五，虛實(shí)寒熱互有不齊，甚而明之，存乎其人耳”。

明·戴元神《證治要訣虛損門》提出“年高人陽(yáng)衰不寐”之論。

形成不寐的原因很多，《景岳全書·不寐》對(duì)形成不寐的原因作了很好的論述：“不寐雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛”。臨床上的心脾兩虛，陰虛火旺，心膽氣虛為虛證，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾為實(shí)證。

清代《馮氏錦囊卷十二》提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰，則睡輕微易知”。說(shuō)明腎的陰陽(yáng)盛衰與失眠有關(guān)。

清末醫(yī)家汪必昌《醫(yī)階辨證》，對(duì)寐、瞑、臥、安四證從病名含義和發(fā)病學(xué)角度進(jìn)行了考辨?！安幻?，夜常痞也。陰虛神清不寐，痰擾神昏不寐。不眼，夜目不閉也。衛(wèi)氣不入于陰目不瞑；陽(yáng)邪入于陰，煩躁不得瞑；汗后虛煩不得瞑、不得臥，身不得臥也。水氣，臥則喘之，故不得臥。臥不安，反側(cè)不得安臥也。邪熱在陽(yáng)明”。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)失眠的辨證論治 現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論和歷代名醫(yī)名家的論治經(jīng)驗(yàn)，紛紛展開了多角度和多層次的辨證論治，在治療失眠方面做了大量工作，且療效顯著[33-38]。

中醫(yī)理論認(rèn)為，心在人體的精神活動(dòng)調(diào)節(jié)和發(fā)病中都具有非常重要的關(guān)系，且藏象學(xué)說(shuō)將分屬于五臟與奇恒之腑的心與腦看作一個(gè)整體，心與腦在結(jié)構(gòu)與功能諸多方面密切相關(guān)。以整體觀為特征的中醫(yī)藏象理論認(rèn)為心腦密切相關(guān)，二者在人體的精神活動(dòng)調(diào)節(jié)及發(fā)病中具有重要的地位，這一觀點(diǎn)也為中醫(yī)基礎(chǔ)及臨床所證實(shí)。

心主血脈是心的重要的生理機(jī)能，同時(shí)也是心藏神的物質(zhì)基礎(chǔ)。正是因?yàn)樾木哂兄餮}的生理功能，所以才有主神志的功能?！靶哪X息息相通，其神明自湛然長(zhǎng)醒”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·癇痙癲狂門》)。心有血肉之心與神明之心，血肉之心即心臟?！吧衩髦摹髟兹f(wàn)事萬(wàn)物，虛靈不昧”(《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》)，實(shí)質(zhì)為腦。心藏神，腦為元神之腑；心主血，上供于腦，血足則腦髓充盈；故心與腦相通。臨床上腦病可從心論治或心腦同治。

心主精神、思維、意識(shí)活動(dòng)，心神失調(diào)，陽(yáng)不入陰，神不守舍，可致失眠；引起心神失調(diào)的原因很多，皆可影響心神，因此從心辨證對(duì)治療失眠病證有著極其重要的臨床意義[39]。失眠包括心之實(shí)證、心之虛證兩類。心之實(shí)證主要包括邪熱擾心、痰熱擾心、瘀血內(nèi)阻三個(gè)證型，可分別選用《傷寒論》梔子豉湯加黃連、酸棗仁、甘草，《六因條辨》黃連溫膽湯加酸棗仁、夜交藤、合歡皮和《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯加酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志進(jìn)行加減治療。心之虛證包括心氣虛、心陽(yáng)虛、心血虛、心陰虛四個(gè)證型，可分別選用《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸加紫石英、酸棗仁、小麥、大棗，《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯加黨參、酸棗仁、遠(yuǎn)志，《古今醫(yī)統(tǒng)》養(yǎng)心湯加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮或《金匱要略》甘麥大棗湯加酸棗仁、遠(yuǎn)志，《攝生秘剖》天王補(bǔ)心丹或《金匱要略》百合知母地黃湯加酸棗仁、小麥、大棗或《傷寒論》黃連阿膠雞子黃湯加酸棗仁、夜交藤來(lái)進(jìn)行辨證加減治療。

由于失眠病因復(fù)雜,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病的基礎(chǔ)上，于睿教授強(qiáng)調(diào)了心在失眠治療中的重要性，辨病分清虛實(shí)，治病應(yīng)標(biāo)本兼治，主張辨病與辯證相結(jié)合，以疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神，補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神為治療的總原則，確立主方用藥[40]。不寐病在心神，神守舍則寐，神不守舍則不寐，其病機(jī)不外乎心神失養(yǎng)和心神受擾兩大類。治療方面除心神失養(yǎng)屬虛當(dāng)從補(bǔ)虛著手外，對(duì)心神受擾類多從火(熱)論治，因心神受擾的不寐，其病機(jī)與陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰，陽(yáng)盛或陽(yáng)盛陰衰有關(guān)，其病性多屬火，或?yàn)閷?shí)火、或?yàn)樘摶穑蕪幕鹫揫41]。不寐病位均在于心，其責(zé)均在于火，心主神志，又為火臟，火之失常，或太過，或不及均可影響心臟的正常生理活動(dòng)，使神不守舍，終成不寐之疾。因此在辨證治療上，無(wú)論虛實(shí)或虛實(shí)夾雜，均應(yīng)從火論治，或清心瀉火以安神，或溫陽(yáng)培火益氣而安神定志[42]。也有的報(bào)道認(rèn)為，辨證應(yīng)以虛實(shí)為綱，其中火、熱、氣、血之壅塞則為實(shí)，而氣、血、精、津之不足為虛[43]。因?yàn)槭叩牟∥辉谛?，亦涉及肝脾腎三臟，病機(jī)關(guān)鍵為陽(yáng)不入陰；故在治療上應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為原則。

肝失疏泄在失眠的發(fā)生過程中也扮演著一個(gè)非常重要的角色。肝主疏泄，調(diào)暢情志，若情志失常，則肝氣不能調(diào)達(dá)，氣機(jī)失常，終致氣血紊亂，陰陽(yáng)失交，最終導(dǎo)致不寐。李懷美[44]即從肝論治失眠，從大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)來(lái)看，失眠的最大問題就是不能獲得正常睡眠，除此以外其他癥狀大多是精神情志方面的變化，如煩躁易怒、多夢(mèng)、頭脹頭痛，或心情抑郁、悲傷欲哭等。失眠患者多表現(xiàn)為情緒方面的變化，精神刺激應(yīng)為主因，故多可從肝論治，徐明漣教授用調(diào)肝法治頑固性失眠，其目的正在于恢復(fù)正常的氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)，使陽(yáng)交于陰，陰陽(yáng)和調(diào)，則頑癥自愈。肝之疏泄功能正常，肝膽氣機(jī)調(diào)暢，則氣血充盛，精神煥發(fā)，心情舒暢，善于謀慮，思維與動(dòng)作敏捷，寐寤有時(shí)[45]。也有報(bào)道指出[46]，情志內(nèi)傷是失眠的病因，心神不安是失眠的病機(jī)，肝為起病之源，心為傳變之所，因而治療失眠當(dāng)從心肝兩臟入手，共同調(diào)治，并在臨床上將失眠分為心肝氣滯證、心肝血瘀證、肝火擾心證、心肝血虛證、陰虛火旺證來(lái)進(jìn)行治療。失眠的主要病位在肝，應(yīng)以平肝治血安神法為主。因?yàn)榍橹疽蛩厥且l(fā)失眠的主要病因，而臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣血失和是失眠發(fā)生的關(guān)鍵，同時(shí)也常涉及心脾腎三臟[47]。也有的學(xué)者提出，失眠應(yīng)從肝論治，必須統(tǒng)顧五臟兼證，不能單純以寐與不寐而立法處方用藥，只有分清主次、先后和虛實(shí)的不同情況，標(biāo)本兼治才能取得好的療效[48]。當(dāng)然，臨床上對(duì)不寐采納“從肝論治”取得較好的療效[49]。

失眠的發(fā)生與心、肝二臟的關(guān)系密切，但其他臟腑也不應(yīng)忽視。趙素麗[50]等提出失眠應(yīng)從脾胃論治。痰濁生成，隨氣升降，無(wú)處不到，或滯留血脈，血行不暢，神失所養(yǎng)而發(fā)本病；或痰濁上犯，上蒙清空，傷及元神；或郁久化熱，擾動(dòng)心神而致心神不安、陰陽(yáng)失調(diào)產(chǎn)生失眠，故常選用四君子為基礎(chǔ)方加以化裁。當(dāng)然，臨證之際在把握“從脾論治”這條主線之時(shí)也應(yīng)顧及其他兼證。歷代醫(yī)家對(duì)于失眠論治頗詳，大多認(rèn)為主要病位在心，主要涉及臟腑有肝、膽、肺、腎，而張聰穎[51]等轉(zhuǎn)而從脾胃論治?！拔覆缓蛣t臥不安”(《素問·逆調(diào)論》)，故其治療失眠時(shí)，常佐以補(bǔ)脾胃之氣之藥，護(hù)固脾胃之氣之時(shí)，使脾氣得升，水谷精微得以輸布，胃氣得降，水谷及其糟粕才得以下行，使胃和則臥安。蘇衛(wèi)東[52]認(rèn)為，脾胃是氣血生化之源，因此脾胃機(jī)能的正常與否在失眠治療中具有相當(dāng)重要的作用。晝精夜寐的基礎(chǔ)是脾胃功能正常，若脾胃失和則神不守宅，于是不寐。故可從脾胃論治，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。具體可分脾胃失和、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、中陽(yáng)虛衰、中氣虧損和中焦陰陽(yáng)俱損等證型來(lái)進(jìn)行論治。肖玉英[53]在臨床診治過程中因胃氣不和所致失眠者也較為多見，于是采用清化和胃、溫中和胃、化痰和胃、消滯和胃、養(yǎng)陰和胃五法取得了較好的療效。

在失眠的論治過程中，各家自有不同的角度，除了心以外，從他臟論治也不在少數(shù)，并且也取得了很好的療效。失眠也與腎關(guān)系密切[54]。情志變化，首當(dāng)其沖影響到肝，而腎水和肝木為母子關(guān)系，肝臟之虛必子病及母。因此應(yīng)以平肝補(bǔ)腎以寧神。臨床上從肺論治失眠不多見，但黃曉輝[55]等認(rèn)為，肺主氣司呼吸和脾胃化生的水谷精氣結(jié)合成宗氣，而宗氣貫心脈行氣血，心有所養(yǎng)，心舍穩(wěn)健，則神志安定。若肺氣不足或者肺氣壅滯，宗氣則不足，無(wú)法貫心脈行氣血，心血阻滯，心失所養(yǎng)，神舍不安，則發(fā)失眠。并提出導(dǎo)致失眠的肺部證候有肺氣不足、肺氣壅滯、肺失宣降、肺陰虧虛等,可予培補(bǔ)肺氣、宣肺解表、滋陰潤(rùn)肺等。也有的研究專門從氣血論治失眠[56]，治當(dāng)調(diào)其陰陽(yáng)，通其氣血。還有的研究認(rèn)為[57]，既然睡眠是衛(wèi)氣有規(guī)律地出陽(yáng)入陰，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)運(yùn)行使然，故失眠就主要是由營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失調(diào)所致，所以治療失眠當(dāng)從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手。從痰瘀論治頑固性失眠效果也不錯(cuò)。卞建峰[58]基于“久病必瘀”“百病兼痰”之說(shuō)，從頑固性失眠的病理因素“痰瘀”著手，采用化痰消瘀法，選用法半夏、丹參、陳膽星、川芎、石菖蒲、夏枯草、炒棗仁、龍骨、牡蠣、靈磁石、琥珀等藥為主組方治療，療效顯著。方以正[59]認(rèn)為不寐之證的根本在于陰陽(yáng)的交通“不得從其道”，凡氣血精津環(huán)流不暢，代謝升降失其常度，皆可礙運(yùn)滯血，瘀血阻絡(luò)，心失血養(yǎng)，以致寤寐異常；并采用化瘀寧神四法,即益氣活血，養(yǎng)心安神；疏肝調(diào)血，寧心安神；滌痰化瘀，鎮(zhèn)心安神；涼血散瘀，清心安神。另有研究認(rèn)為[60]，臨床上失眠主要為多火多痰之疾，而且多有兼夾之證，可在溫膽湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)配伍進(jìn)行治療；久病入絡(luò)，對(duì)頑固性失眠以血脈瘀阻癥狀為主者，可使用血府逐瘀湯、隔下逐瘀湯、桂枝獲荃丸等加減治療[61-62]；對(duì)病程達(dá)半年以上的頑固性失眠，亦可采用內(nèi)服以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)辨證加減的復(fù)方，同時(shí)在雙側(cè)風(fēng)池穴進(jìn)行復(fù)方丹參液注射[63]。

對(duì)于頑固性不寐，若長(zhǎng)期治療不愈除做好心理治療外，不妨從痰入手，可用加味溫膽湯化裁治療[64]。周培敏[65]從神分屬五臟入手分析，認(rèn)為治療失眠應(yīng)掌握三個(gè)原則：注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)；強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜；注重精神治療作用,特別是因情志不舒或精神緊張?jiān)斐傻牟幻?，精神治療更具有特殊的意義。吳立文[66]治療失眠火熱上擾型，治宜清心為先；陰虛火旺型，治重交通心腎；血不養(yǎng)神型，治當(dāng)補(bǔ)虛化瘀；痰熱內(nèi)蘊(yùn)型治需和胃降逆。

綜上所述，對(duì)失眠的辨證論治，應(yīng)注重心“神”和五臟“神”在發(fā)病過程中的指導(dǎo)性，從臟腑相關(guān)的角度辯證分析，抓住主線，兼顧夾證，才能取得對(duì)失眠各種證型的療效。

從病因角度來(lái)說(shuō)，失眠的發(fā)病因素多種多樣且相互為用，比較綜合。所以在實(shí)際臨床過程中，較單一的病證比較少見，更多的是證型相兼夾雜者。機(jī)體內(nèi)、外各種因素都可導(dǎo)致失眠發(fā)生，外感六淫、飲食勞倦、內(nèi)傷七情等多種病因可同時(shí)或先后侵襲機(jī)體，使氣血陰陽(yáng)失調(diào)，多臟受損，因而患者往往是病因復(fù)合，證候夾雜。所以臨證時(shí)搞清病因病機(jī)就顯得非常重要。辨證求因，審因論治是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，通過辨別病因以幫助確定病性，分析病機(jī)變化和證型差異，從而指導(dǎo)治療。