衛(wèi)永強

（廣西壯族自治區(qū)崇左市人民醫(yī)院，廣西 崇左 532200）

1 病例資料

患者64歲女性，因"突發(fā)腹痛10小時余"入院。無高血壓病、糖尿病、心臟病等病史。適齡結(jié)婚，孕6產(chǎn)6，育有2子4女，丈夫及兒女均體健。絕經(jīng)20年。起病后到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予輸液治療（具體用藥不詳），病情無好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)我院就診入院查體：生命征正常，神志清醒，精神欠佳，急性病容。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率98次/分，律齊，無雜音。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：腹平坦，全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈"板樣"強直，尤以右上腹明顯，叩診肝濁音界縮小，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.41×10^9/L、中性細胞比率69.80、紅細胞6.12×10^12/L↑、血紅蛋白124.00 g/L、血小板313.00×10^9/L；生化二十項：鉀測定3.22 mmol/L↓、鈉測定131.00 mmol/L↓、氯測定94.40 mmol/L↓、肌酐測定105.50 umol/L↑、尿酸測定.334.50 umol/L、血清胱抑素(CystatinC)測定1.67 mg/L↑、內(nèi)生肌酐清除率試驗43.79 mL/min↓、葡萄糖測定12.03 mmol/L↑，余未見異常；腹部立位片：考慮氣腹癥；胸腹部CT示：氣腹癥，肝內(nèi)膽管稍擴張并積氣，兩肺異常密度影：考慮炎癥，腹腔少量積液。普外科診斷：1、消化道穿孔？2、急性彌漫性腹膜炎，予心電監(jiān)測、胃腸減壓、抗感染、預(yù)防休克積極搶救處理，腹膜炎癥狀仍明顯，急診全麻下行腹腔鏡探查。術(shù)中見腹腔粘連重、膿苔多，難以探明腹腔病變情況，遂中轉(zhuǎn)開腹。取腹正中切口約15 cm長切口，探查發(fā)現(xiàn)病理：盆腹腔積淺褐色渾濁液約800 ml，惡臭味，腹盆腔壁層腹膜、升結(jié)腸外側(cè)、橫結(jié)腸近肝曲及盆腔網(wǎng)膜廣泛淤黑，盆腔大網(wǎng)膜局部與原下腹切口對應(yīng)處腹膜粘連，子宮增大如孕1月余，子宮左前壁、左側(cè)壁及左側(cè)底后壁局部淤黑，左側(cè)底后壁部見子宮底見一大小約1.5 cm×1 cm穿孔口，見褐色渾濁液溢出，子宮質(zhì)軟，雙側(cè)附件均淤黑，局部膿苔附著。結(jié)合術(shù)中所見，診斷子宮穿孔（宮腔積膿？子宮內(nèi)膜癌？）、急性彌漫性腹膜炎、感染性休克。告知患者家屬病情，患者感染嚴重，征得其家屬簽字同意，向下延長切口，行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中大量生理鹽水、抗菌沖洗液及甲硝唑沖洗盆腹腔及切口，盆腔放置引流管1根。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，并予加強抗感染、升壓、輸血糾正貧血對癥治療。術(shù)后3天轉(zhuǎn)入婦科。術(shù)后病理：（子宮）內(nèi)膜顯示不清，鏡下粘膜層大量炎癥細胞浸潤及肉樣組織增生，伴出血壞死；未查見明確的腫瘤證據(jù)。術(shù)后并發(fā)切口愈合不良，切口分泌物培養(yǎng)提示：少量多種細菌混合生長（不排除污染）。術(shù)后30天行腹部切口二期縫合術(shù)，術(shù)后53天，切口愈合良好，病情治愈出院。

2 討 論

宮腔積膿并子宮穿孔常見于農(nóng)村老年女性。分析原因有以下幾方面：①絕經(jīng)后女性宮頸萎縮狹窄或?qū)m頸管粘連，一旦發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，病灶引流不暢，易形成膿腫；②絕經(jīng)后女性子宮萎縮，子宮肌層彈性減弱。隨著宮腔積膿的增加，對子宮肌壁壓力增加，且由于炎癥對肌壁的侵蝕，導(dǎo)致子宮穿孔[1]；③農(nóng)村老年女性衛(wèi)生意識缺乏，且對婦女疾病難以啟齒[2]，加之老年人抵抗力降低，對疼痛的耐受較強，導(dǎo)致延誤治療。

該患者未能及時明確宮腔積膿并子宮穿孔，分析原因如下：①患者有板狀腹、膈下游離氣體等典型的消化道穿孔表現(xiàn)；②外科醫(yī)師對婦科急腹癥的認識不足，未能詳細追問病史并請婦科會診；③術(shù)中行腹腔鏡探查時未能充分探查盆腔病變。

回顧分析本例患者就診過程，體會如下：對于老年女性急腹癥患者，應(yīng)仔細詢問病史、詳細查體，全面考慮。術(shù)中須仔細探查盆腔、腹腔，必要時多科會診。本例為外科首診，腹腔鏡探查未能明確病因，中轉(zhuǎn)開腹后常規(guī)選擇臍旁腹直肌外緣切口，而探查明確診斷后，需向下延長切口利于婦科操作，造成切口過長，增加術(shù)后切口不良風(fēng)險，給患者增加損傷、費用。宮腔積膿并子宮穿孔造成腹腔大量積膿并感染性休克，術(shù)中應(yīng)大量生理鹽水、甲硝唑充分沖洗盆腹腔及切口，術(shù)后放置至少2根腹腔引流管，預(yù)防其中1根引流管堵塞引起引流不暢造成感染加重。術(shù)后應(yīng)加強抗感染、抗休克等治療，有條件的醫(yī)療單位，術(shù)后可在ICU觀察，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。腹部切口膠片引流，加強換藥，嚴密觀察切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口感染，予切口分泌物細菌培養(yǎng)，充分引流，必要時局部使用敏感抗生素。術(shù)后加強營養(yǎng)，避免低蛋白引起切口愈合不良。如術(shù)中無快速冰凍病例檢查，應(yīng)充分告知患者家屬子宮內(nèi)膜癌等引起的宮腔感染并子宮穿孔的可能，以及術(shù)后二次手術(shù)、輔助放化療的可能。