王渙群 卞煒( 重慶永川區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶，4060； 重慶永川區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，重慶，4060)

失眠為陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交所致[1-2]。睡眠的生理基礎(chǔ)[3]是陰陽(yáng)交和、平衡，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰，陰不斂陽(yáng)，致使魂不守舍，故而發(fā)為失眠。該病多由情志過(guò)極、勞逸失度、久病體虛、飲食不節(jié)等引起，陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)不入陰所致。《靈樞·口問(wèn)》云:“衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜主臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。詳細(xì)闡述了睡眠的生理基礎(chǔ)，即衛(wèi)氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)、陰陽(yáng)交替是睡眠正常的根本保證。若衛(wèi)氣運(yùn)行失常，營(yíng)衛(wèi)失和，必然會(huì)影響睡眠甚至失眠。人的精神白天向外，夜間精神要回向內(nèi)才能達(dá)到好的睡眠，如果向內(nèi)的精神不能收斂，就會(huì)失眠。陰陽(yáng)失交致失眠分為3類[4]:一為陰虛，因陰液虧虛不足以收斂陽(yáng)氣，導(dǎo)致衛(wèi)氣常行于外，故而失眠；二為陽(yáng)盛，為陽(yáng)氣太盛致陰氣相對(duì)不足，導(dǎo)致陽(yáng)氣浮越于外而致失眠。三為邪阻，所謂邪阻，就是人體的病理產(chǎn)物或病理狀態(tài)阻礙了“陽(yáng)入于陰”的道路。

1 病例詳情

某，女，29歲，護(hù)士。

一診：從小失眠，不易入睡，睡后易醒，心慌多夢(mèng)，反復(fù)糾結(jié)，控制不住思考，經(jīng)常頭暈，食欲二便調(diào)。舌質(zhì)淡白，苔中下部薄黃微膩；脈象：右寸關(guān)弦大，右尺沉細(xì)無(wú)力；左寸細(xì)數(shù)，尺脈沉細(xì)無(wú)力。BP:98/56 mmHg。MTL 214.87 pg/mL。

中藥5劑，1劑/d，水煎500 mL，口服：麩炒白術(shù)30 g、首烏藤30 g、北沙參30 g、山茱萸30 g、黃芩片5 g、干石斛30 g、鉤藤30 g(后下)、郁金20 g、白芍20 g、干姜3 g、敗醬草10 g、桂枝10 g、煅磁石10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、炒酸棗仁30 g。

二診：患者失眠稍有改善，仍易醒，反復(fù)糾結(jié)，控制不住思考，經(jīng)常頭暈，食欲二便調(diào)。舌質(zhì)淡白，苔中下部薄黃微膩；脈象：右寸關(guān)弦大，右尺沉細(xì)無(wú)力；左寸細(xì)數(shù)，尺脈沉細(xì)無(wú)力。BP:102/56 mmHg。MTL 222.82 pg/mL。

上方去桂枝10 g、煅磁石10 g、黃芪30 g、麥冬10 g、炒酸棗仁30 g、加焦山楂30 g、連翹10 g、柴胡12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g、疏肝和胃解郁熱。

中藥5劑，1劑/d，水煎500 mL，口服:白術(shù)30 g、首烏藤30 g、北沙參30 g、山茱萸30 g、黃芩片5 g、干石斛30 g、鉤藤30 g(后下)、郁金20 g、白芍20 g、干姜3 g、敗醬草10 g、焦山楂30 g、連翹10 g、柴胡12 g、川牛膝10 g、赤芍10 g。

但患者訴療效不佳。使用艾司唑侖治療失眠，睡眠時(shí)好時(shí)壞。

三診：患者不易入睡，睡后易醒，心慌多夢(mèng)，因長(zhǎng)期上夜班近半年失眠病情加重，月經(jīng)量少，稍推后，舌質(zhì)淡白苔薄稍膩脈細(xì)數(shù)滑，重按稍差，右寸關(guān)滑，尺稍弱。MTL 211.43 pg/mL。

中藥4劑，1劑/d，水煎300 mL，口服:黨參片20 g、白術(shù)20 g、琥珀10 g(沖服)、山藥20 g、醋鱉甲10 g(先煎)，大棗10 g、制何首烏10 g、升麻10 g、淡豆豉10 g、炒金櫻子肉10 g、當(dāng)歸20 g、天冬10 g、茯神木20 g、法半夏10 g、薏苡仁10 g。

四診：患者心悸失眠加重，平躺時(shí)可聽(tīng)到心跳聲，心率100次/min左右，予以美托洛樂(lè)12.5 mg/bid后心悸癥狀稍有減少，心率減為80次/min左右，失眠，整夜無(wú)法入睡，舌質(zhì)淡白苔薄稍膩脈細(xì)數(shù)滑，重按稍差，右寸關(guān)滑，尺稍弱。MTL 202.14 pg/mL。

中藥4劑，1劑/d，水煎500 mL，口服:鉤藤30 g(后下)，麥冬10 g、五味子10 g、麩炒白術(shù)20 g、白芍20 g、龍骨20 g、黃芩片5 g、敗醬草10 g、干石斛30 g、北沙參30 g、首烏藤30 g、桑葉30 g、山茱萸30 g、炒酸棗仁30 g、法半夏10 g。

五診：患者睡眠可，夢(mèng)多，舌質(zhì)淡白苔薄稍膩脈細(xì)數(shù)滑，重按稍差，右寸關(guān)滑，尺稍弱。

中藥5劑，1劑/d，水煎500 mL，口服:麥冬10 g、桑葉30 g、法半夏10 g、敗醬草10 g、五味子10 g、首烏藤30 g、龍骨20 g、黃芩片5 g、山茱萸30 g、炒酸棗仁30 g、北沙參30 g、鉤藤30 g(后下)、白芍20 g、麩炒白術(shù)30 g、干石斛20 g MTL 243.15 pg/mL。

患者失眠明顯緩解，無(wú)心慌胸悶，次日精神可。近半年來(lái)未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討論

該患者長(zhǎng)期慢性失眠，心肝血虛，久病及腎則心腎不交出現(xiàn)不易入睡，睡后易醒，心慌多夢(mèng)，反復(fù)糾結(jié)，控制不住思考，食欲二便調(diào)。舌質(zhì)淡白，苔中下部薄黃微膩；脈象：右寸關(guān)弦大，左寸浮細(xì)，尺脈沉細(xì)無(wú)力。五行之中，各有陰陽(yáng)，陰生五臟，陽(yáng)生六腑。陰陽(yáng)通過(guò)升降出入，升降有度，肝氣上升肺金斂降，腎水下降心火上升，臟腑周流，升是為了更好的降，降是為了更好的升，升降協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，臟腑氣血周流起來(lái)，保持著正常的衛(wèi)氣運(yùn)行。

上述病例中，一診、二診、四診有相同的藥物：麩炒白術(shù)、首烏藤、北沙參、山茱萸、黃芩、干石斛、鉤藤、郁金、白芍，補(bǔ)肝腎解郁降肺，肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾。雖然脾胃為氣血生化之源，并未用大量補(bǔ)脾藥物，氣血由脾胃生化而來(lái)，不等于要大量健脾藥物，基本方以升肝降肺來(lái)調(diào)理脾胃，患者明顯右寸脈弦大，說(shuō)明肺氣不降，氣統(tǒng)于肺，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣布也，所以通過(guò)降肺氣來(lái)升肝，肝升則不郁，心火可以下滋腎，腎水可以升木，陰陽(yáng)升降平衡則安然入眠；二診中加入焦山楂、連翹、柴胡、川牛膝、赤芍解郁清肝熱，肝升不起來(lái)更加重了失眠；三診中大量升麻、淡豆豉、炒金櫻子肉、當(dāng)歸、天冬、茯神木、法半夏補(bǔ)肺氣，肺氣不降則肝氣不升，心脈受阻則心跳加快。在四診、五診中通過(guò)降肺金升肝木睡眠改善明顯。故諸多經(jīng)典的失眠學(xué)說(shuō)，如“陰陽(yáng)說(shuō)”“神主說(shuō)”“氣血說(shuō)”“營(yíng)衛(wèi)說(shuō)”與中醫(yī)的“胃”都有密切的聯(lián)系[5]。如陰精的虧損，封藏力差，肝膽疏泄失常，脾運(yùn)化失常，生血之力差影響睡眠，其他臟腑功能改變對(duì)脾土的氣化產(chǎn)生變化都會(huì)對(duì)睡眠產(chǎn)生影響，失眠的問(wèn)題是陰陽(yáng)的升降出入出了問(wèn)題，在升降出入的過(guò)程中脾胃發(fā)揮著重要的樞紐作用，失眠輕重與腦腸肽相關(guān)性，胃腸是人的第二大腦[6](腹腦或腸腦)，它是腸神經(jīng)系統(tǒng)，脫離了中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配的獨(dú)立活動(dòng)系統(tǒng)，幾乎所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的遞質(zhì)和調(diào)質(zhì)均存在于腸神經(jīng)系統(tǒng)中，大腦[7]通過(guò)交感或副交感神經(jīng)的傳入或傳出調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，而腦腸肽作為神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)的傳導(dǎo)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。