劉俊樺 楊斌 趙杰

(1 山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,太原,030024; 2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,太原,030024)

廣泛性焦慮障礙是以持續(xù)無明確的目標的焦慮、緊張、擔憂,常伴自主神經(jīng)功能異常及軀體癥狀[1],如睡眠障礙等,中醫(yī)常歸納至情志病范疇,傾向于以“郁證”論治,大多從肝氣郁結(jié)為基礎(chǔ)病機論治,選方多用天王補心丹、柴胡疏肝散等化裁,雖然時有療效,但多不能持久,易于反復。趙杰教授經(jīng)過多年的探索,認為該病的產(chǎn)生,外因飲食勞倦,內(nèi)因陽氣不足,強調(diào)以經(jīng)方為主,采用溫陽法是其關(guān)鍵[2]。

1 對廣泛性焦慮的認識

廣泛性焦慮的病因病機:廣泛性焦慮在外因飲食勞倦,負性刺激,內(nèi)因陽氣不足?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋?“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,精氣為陽氣中屬陽的部分,養(yǎng)的是陽神,柔氣是陽氣中屬陰的部分,柔的是陰筋。因此陽氣既維持著臟腑生理機能,也保持著人體精神情緒穩(wěn)定。廣泛性焦慮在“神”方面出現(xiàn)不切實際的擔憂、焦慮等,在“筋”方面出現(xiàn)肌肉緊張、疼痛、疲乏無力、震顫等都符合陽虛的診斷。

人體感知外界環(huán)境變化在心,做出應激反應在肝。心為君主之官,藏神,心陽虛則神明容易異常,如該病中出現(xiàn)不切實際的前瞻性擔憂、心悸、胸悶等。此外,中醫(yī)認為,心具有統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的作用,如《靈樞·口問》中稱:“心者,五臟六腑之主也,……故悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。臨床上常?？梢砸姷綇V泛性焦慮伴發(fā)的多臟腑疾病,如呼吸急促,心悸,胃部不適等。

肝代表人體對外界刺激的應激反應機能[3],指機體感受外界的刺激,通過氣機調(diào)節(jié)生理和病理變化以做出應答,實現(xiàn)對外部刺激的內(nèi)在反應。肝為罷極之本是指“力大而耐勞”之義,依托于“筋”的強健,雖然外來刺激感知于心,但是要持續(xù)準確的做出反應,一方面依賴于“肝主疏泄”的調(diào)節(jié)功能,包括氣機的調(diào)節(jié),情志的調(diào)暢,太過或者不及都會對機體功能產(chǎn)生影響,反之機體對應激能力處理的好壞也反應了肝疏泄功能的優(yōu)劣;另一方面依靠“肝主筋”的濡養(yǎng)功能,肝之氣血充盛則筋膜得養(yǎng),機體各種反應迅速靈活,反之出現(xiàn)拘攣抽搐等肝風內(nèi)動之象。

心的感知功能和肝臟系統(tǒng)的反應功能構(gòu)成了一個反射弧,兩者調(diào)節(jié)方式包含了神經(jīng)調(diào)節(jié)、體液調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的多種方式的人體調(diào)節(jié)方式,而兩者若陽氣不足,功能低下,則情志和軀體易于共同發(fā)病。

2 辨證論治

2.1 廣泛性焦慮從陽虛論治 廣泛性焦慮的典型癥狀對現(xiàn)實生活的過分擔憂和煩惱。趙杰教授認為,該病的本質(zhì)為陽氣不能滿足機體日益增長的功能需求所致。人體的功能需求主要包括2方面,一方面為生物功能需求,另一方面為社會功能需求。趙杰教授認為,廣泛性焦慮的主要原因是陽氣不能滿足個體維持社會屬性增長需求。個體的陽氣主要應用于2方面,一方面在維持人的自然屬性,即生理結(jié)構(gòu)、機能、生理需要的穩(wěn)定性,另一方面在維持人的社會屬性,即在實踐中個人與群體之間的關(guān)系屬性,包括精神,情感等。當機體功能衰退時,按照機體運行最優(yōu)原則,機體最先滿足的是如何能夠生存下來,所以當陽氣不足,整體代謝低下時,就需要犧牲部分社會屬性對陽氣的需求來代償滿足人的自然屬性需求。

當機體功能衰退時,廣泛性焦慮患者首先表現(xiàn)的是自我情感方面的失調(diào),出現(xiàn)過度焦慮和煩惱,病位在心,病機在“精不養(yǎng)神”,不能滿足社會屬性需求,進一步表現(xiàn)為運動性不安,以及軀體功能障礙,病位在肝,病機為“柔不養(yǎng)筋”,不能滿足生物屬性需求。臨床上常常伴隨有生殖機能低下,表現(xiàn)為性欲低、勃起障礙等。鑒別多以關(guān)下脈沉細緊脈,關(guān)上滑脈為主。

2.2 處方用藥 趙杰教授采取抓主要病機溫心陽,暖肝陽,而復心、肝之陽,需從腎求,擬補坎益離丹加減。擬定基本方:桂枝15 g、附子15 g、海蛤粉20 g、炙甘草10 g、砂仁10 g、烏梅30 g、連翹10 g。

方義:以鄭慶安的補坎益離丹為主方,行桂枝暖心陽、附子補腎陽,兼取蛤粉斂腎陽,補腎陰,使腎精得充,陽氣得附,情感意識得源。砂仁辛溫,破中宮陰邪,恢復脾胃后天之源,加用烏梅取烏梅丸之意,以烏梅配炙甘草酸干化陰,配附子辛甘化陽,連翹清虛熱邪火,輔以養(yǎng)心。諸藥合用,以肝陽為樞,上溫心陽,下暖腎陽,兼顧脾陽,使內(nèi)復陽氣,外散虛熱邪火,上下條達。

化裁:1)患者精神焦慮癥狀明顯,左脈細滑,連翹擴展為黃連阿膠湯清熱養(yǎng)陰,合梔子豉湯清熱除煩;2)失眠且右脈浮弱,加龍骨30 g、牡蠣30 g、左脈沉弦滑,換烏梅為吳茱萸10 g;3)更年期,年老患者予當歸10 g、熟地黃15 g、川椒10 g等養(yǎng)肝血,復肝陽。4)便秘者,加大柴胡配大小建中湯。

3 驗案1則

某,男,52歲。2017年5月9日初診。1年前意外喪偶后出現(xiàn)情緒異常,時時擔心相同意外發(fā)生,偶有心慌、胸悶,就醫(yī)檢查心臟系列未發(fā)現(xiàn)明顯異常,近1周患者擔憂、焦慮情緒加重,不能獨處,害怕外出,常坐立不安,煩躁易怒,睡眠差,大便干,小便可,舌淡胖,苔白。左脈寸弱滑關(guān)細弦尺沉緊,右脈寸弱關(guān)沉弦尺沉。處方:桂枝15 g、附子30 g、海蛤粉20 g、炙甘草15 g、砂仁10 g、烏梅30 g、連翹10 g、生地黃30 g、熟地黃30 g、牡蠣30 g、龍骨30 g。

上方以補坎益離丹為基本方振奮陽氣,恢復心腎軸陽氣循環(huán)治本,兼以清熱養(yǎng)陰,鎮(zhèn)靜安神,治療睡眠障礙治標。以后上方化裁治療3個月,情況好轉(zhuǎn),1年后隨訪,偶有心慌胸悶,未見明顯焦慮、擔憂,可以獨自生活。

按:患者因配偶意外去世,出現(xiàn)過度焦慮擔憂,患者脈象提示為上熱下寒的格局,負性刺激只是誘因,本質(zhì)是真陽不足,虛火上浮,故以桂枝振奮心陽,附子暖腎陽,生地黃、熟地黃同用,清肝涼血,滋陰養(yǎng)血,降低焦慮反應程度,促進睡眠。烏梅酸甘化陰、辛甘化陽,具有恢復肝物質(zhì)基礎(chǔ),同時納諸陽入肝,連翹清虛熱邪火,患者入睡困難,加用龍骨、牡蠣斂陽入陰。

4 總結(jié)

廣泛性焦慮病程遷延,符合中醫(yī)虛性亢奮的癥狀。該病主病兼具心陽虛與心血虛,部分醫(yī)生常用天王補心丹、寧神定志丸養(yǎng)陰清熱安神,因重在補血,故治療時效時不效,蓋因病程日久,暗耗心血可進展為心陽衰敗,此法于病初心血不足尚能療,陰損及陽致陽氣衰敗則不可治,或能解一時之急,卻無長久之效。補坎益離丹以納腎陰、補腎陽,真火挾真水上升以濟心,心火挾心水下降以暖腎,補坎益離,心腎相交,使得心腎氣液升降合和,精氣神交融,進而進一步改變體質(zhì),讓機體自身有消化社會負性刺激的能力,做到從整體出發(fā),因勢利導。