鄭 波 胡 偉 馬小燕 袁 罡 徐燕能 張 訓 羅建明 張向瓊 斯光晏

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院介入科，四川省瀘州市 646000)

骨樣骨瘤是一種生長緩慢的良性成骨細胞性骨腫瘤，于1935年由Jaffe首先報道[1]，其發(fā)病率占良性骨腫瘤的10%～12%[2-4]，多影響長骨的骨干，約50%發(fā)生在下肢，且主要位于股骨和脛骨[5]。其好發(fā)于年輕人，以夜間痛為主要表現(xiàn)，對于疼痛嚴重和對非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)無效或者對NSAIDs并發(fā)癥不耐受者，可選擇消融、外科切除等治療，但總的治療趨勢由“巨創(chuàng)”向微創(chuàng)甚至無創(chuàng)方向發(fā)展。鑒于此，我們對下肢骨樣骨瘤采用 CT 引導下經皮穿刺微波消融術(microwave ablation，MWA)進行治療，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2018年7月在西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院采用CT引導下經皮穿刺MWA治療的7例下肢骨樣骨瘤患者的臨床資料，患者均由兩名高年資CT診斷醫(yī)師診斷為骨樣骨瘤。男5例，女2例；年齡12～26歲，平均年齡17.6歲；病程3個月至1.5年，平均7個月。臨床表現(xiàn)為局部疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，就診前因疼痛而服用NSAIDs等藥物治療，但療效不佳或不耐受。術前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分為4～8(6.74±1.16)分。術前行X線、CT檢查，影像學主要表現(xiàn)為呈圓形或橢圓形的透明缺損，周圍有不同程度硬化，呈典型“牛眼征”表現(xiàn)。病灶位置、瘤巢大小、周圍硬化程度等情況見圖1～圖3。

圖1 X線平片

(左側脛骨近內側緣一卵圓形低密度瘤巢影，骨質增生硬化)

圖2 CT平掃矢狀位

(左側脛骨髓腔側邊界清晰卵圓形低密度瘤巢，周圍骨質增生硬化，直徑約1.4 cm)

圖3 CT平掃軸位

(左側脛骨髓腔側邊界清晰卵圓形低密度瘤巢，周圍骨質增生硬化)

1.2 方法 根據(jù)病灶的位置，對7例患者在局麻下合理選擇體位(一般多為仰臥位)，足部穿“丁”字鞋，穿刺部位肢體加襯墊，避免懸空而影響后續(xù)穿刺操作。體表粘貼柵格，對病灶進行薄層CT掃描，根據(jù)CT圖像確定最佳穿刺點及進針路線(圖4～圖5)。避開周圍神經、血管，穿刺點皮膚取長約3.0 mm切口，骨穿針沿定位方向穿刺，鉆透骨皮質直達瘤巢。經骨活檢針刮取標本送病理學檢查。經骨穿刺通道插入微波消融針直達瘤巢，再次CT 掃描確認后，設置消融參數(shù)50 W，治療持續(xù)時間6 min。治療結束后緩慢取出微波消融針，局部穿刺點包扎。術后行CT 掃描觀察穿刺部位有無出血等情況。定期對創(chuàng)口護理，術后第2天患者開始鍛煉肌肉收縮，2周內非負重功能鍛煉，3個月內避免劇烈運動。

圖4 體表貼定位柵定位進針點及穿刺路徑

圖5 CT掃描確定微波針尖位于病灶中心

1.3 療效評價 分別于術前、術后1個月、3個月、6個月、12個月對病例進行VAS評分。術后3個月行CT檢查，觀察消融區(qū)骨密度及鄰近組織恢復情況，結合VAS評分評估療效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，術后VAS評分與術前比較采用配對設計資料t檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組7例患者均成功實施CT引導下經皮穿刺MWA治療，其中4例術后病理診斷考慮為骨樣骨瘤，HE染色示病灶由骨組織、骨樣組織組成，周圍見增生纖維組織(圖6)。術后1周疼痛明顯緩解，均能下地行走，VAS評分較術前明顯降低，未見嚴重并發(fā)癥。1例患者傷口延遲愈合，經局部換藥后完全愈合。術前VAS評分與術后各隨訪時間VAS評分分別行配對t檢驗，術前和術后1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分分別為(6.74±1.16)、(1.72±1.04)、(0.72±0.54)、(0.68±0.47)、(0.56±0.33)分，術前、術后比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。術后3個月對患者行CT檢查隨訪：消融區(qū)域骨質硬化，大小約2.95 cm×3.33 cm。見圖7～圖8。

圖6 病灶HE染色結果(×20)

圖7 CT示消融區(qū)域骨質硬化

圖8 CT示消融區(qū)域骨質硬化明顯

3 討 論

骨樣骨瘤為良性成骨性骨腫瘤，由成骨細胞及其產生的骨樣組織直接構成，好發(fā)于青少年，男性多見，男女比例約3 ∶1，可發(fā)生于任何部位的骨骼，甚至骨外組織，且多好發(fā)于下肢骨，其中以股骨和脛骨多見，占50%～60%[5-7]。影像學表現(xiàn)一般為大小0.2～2.1 cm，瘤巢呈圓形或者橢圓形，邊界清楚，邊緣有不同程度硬化。臨床上骨樣骨瘤以疼痛為主要表現(xiàn)，尤以夜間痛為主要癥狀。對于疼痛嚴重、影響睡眠、藥物療效不佳或不能耐受藥物副作用者，多選擇微創(chuàng)消融、外科切除等治療方式[8]。骨樣骨瘤的病灶往往較小(多為0.2～2.1 cm)，并且呈局限性，多呈圓形或者橢圓形，這比較適合消融治療形態(tài)，且因消融治療多適用于直徑≤3 cm的病灶，故理論上消融技術適用于骨樣骨瘤的治療。

MWA與射頻消融一樣，同屬熱消融范疇，理論上適合射頻消融的病灶，基本上也適用于MWA，且療效及安全性相當[9-10]。但與射頻消融相比，MWA治療具有升溫速度快、瘤內溫度高、受碳化和血流影響小、消融范圍大、操作簡單、能實時監(jiān)控等優(yōu)點，對于中等或者較大的腫瘤及鄰近血管腫瘤，MWA較射頻消融更具優(yōu)勢。

既往射頻、微波等消融治療多針對肝臟、肺臟等軟組織病灶。骨骼組織有別于軟組織，因其組織致密，液體成分相對較少，消融時熱輻射傳導、分布及安全邊界等與軟組織有差異。Greenberg等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當距離超過1.2 cm骨皮質仍未見溫度升高。在本研究中，我們亦采用多點消融的辦法來擴大消融范圍，以降低遠期腫瘤復發(fā)的可能。

本研究的術后影像隨訪提示，骨質消融范圍直徑約3 cm，明顯大于Greenberg等研究的1.2 cm，提示本組病例消融過程中遠離1.2 cm部位仍受熱輻射影響，考慮為病灶位于骨髓髓腔內側，髓腔內液體較骨質特別是骨皮質多，術中熱量經髓腔內液體傳導所致；同時也考慮與術中術者為降低腫瘤遠期復發(fā)率而采用多點消融有關。提示臨床實踐中需注意體外、體內的不同。

射頻、微波消融治療骨樣骨瘤能在保證腫瘤病灶完全滅活的基礎上，最大程度的保留自體骨量。在殺滅腫瘤的同時，保存了患側肢體的力學及生物學功能，使患者術后機體可充分利用滅活段骨質進行骨骼重建，不需要外科手術的植骨、內固定等處理。對于骨腫瘤的治療，尤其是位置較深的骨腫瘤，其重要性得到了越來越多學者的重視，其安全性、有效性也得到了證實[12-13]。

本研究中，患者術后恢復良好，疼痛評分明顯降低，夜間睡眠明顯改善，無骨折、患肢功能障礙等嚴重并發(fā)癥，治療效果明顯。外科手術治療是整塊切除瘤巢和硬化區(qū)，以及植骨、內固定等，由于手術創(chuàng)傷大，患者恢復較慢。而MWA治療可以多點消融、增加消融時間，亦可達到較廣的消融范圍，且創(chuàng)傷小，患者恢復快，具有一定優(yōu)勢。

但MWA治療也存在一定風險，如消融時的熱輻射有損傷臨近組織和皮膚的危險，術中需要注意預防。本組病例中，1例患者創(chuàng)口延遲愈合，考慮與脛骨前外側皮膚等軟組織覆蓋少，術中皮膚保護不足有關。MWA治療骨樣骨瘤的不足之處主要為：(1)術中受骨質鉆孔大小限制，且因骨組織堅硬，無軟組織可牽拉、延展之特性；(2)病灶一般較小，部分病灶位于骨質髓腔內側；(3)術中可取出的病灶組織少、標本量少，有時不足以做出明確的病理診斷，故存在誤診的可能。蔡鄭東等[14]報道，術中在骨皮質鉆孔后射頻消融之前，使用骨活檢針取病灶組織活檢，其中病理證實為骨樣骨瘤者38例，其陽性率為88.1%(37/42)。本研究中，雖然所有患者術前均由兩位高年資影像醫(yī)生診斷為骨樣骨瘤，但術后僅有4例患者病理診斷為骨樣骨瘤，其陽性率約為57.14%(4/7)。骨樣骨瘤多發(fā)病于兒童、青少年，就顯示骨質結構而言，CT檢查優(yōu)于MRI，故CT引導下行病灶消融術利于術中評估。由于CT引導下患者不可避免地會暴露在射線下，因此術中應盡量避免非治療部位的投照暴露，做好相應防護，特別是敏感部位、敏感器官的防護，最大限度減少潛在輻射損傷。

綜上所述，CT引導下經皮MWA治療骨樣骨瘤是安全、有效的方法，具有定位準確、損傷小、并發(fā)癥少及術后恢復快等優(yōu)點，其臨床療效良好，值得推廣應用。