錢 波 張宇博 陶 然 文 漢 葉 琨 萬圣云

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科四區(qū)，合肥市 230601)

胃癌是我國常見的癌癥之一[1]，其中胃中上部癌和食管胃結(jié)合部癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)的發(fā)病率逐年上升，近端胃切除可用于這部分胃癌患者的治療，但其適用范圍仍存在爭議，暫無最佳的消化道重建方式，故相對(duì)于全胃切除術(shù)，近端胃切除術(shù)開展較少。完全腹腔鏡下全胃和遠(yuǎn)端胃切除術(shù)已在我國廣泛開展，但完全腹腔鏡下近端胃切除鮮有報(bào)道，多以腹腔鏡輔助近端胃切除為主。目前，近端胃切除中消化道重建的公認(rèn)吻合方式有食管殘胃吻合(esophagogastrostomy，EG)、雙通道重建(double tract reconstruction，DTR)、間置空腸(jejunal interposition，JI)三種，其中EG最多見。筆者近期完成1例完全腹腔鏡下近端胃切除術(shù)，術(shù)中行手工食管殘胃端側(cè)吻合(EG)，以探索該方式的可行性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科收治的賁門癌患者?；颊呱细共侩[痛不適3個(gè)月，無黑便，無體重下降，在外院行胃鏡病理檢查提示為賁門黏膜高級(jí)別瘤變。入院后，行超聲胃鏡檢查，提示賁門小彎側(cè)隆起型病變，直徑約1.5 cm，腫瘤累及黏膜層(見圖1)。胃鏡病理結(jié)果提示乳頭狀腺癌；臨床分期為Ⅰ期。

圖1 超聲胃鏡提示腫瘤侵犯黏膜層

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后患者取平臥分腿位。術(shù)者站在患者右側(cè)，一助于患者左側(cè)位，扶鏡手站在患者兩腿間，按“5孔法”置入trocar。常規(guī)探查腹盆腔后，沿橫結(jié)腸上緣中部，自右向左離斷大網(wǎng)膜前葉，至脾結(jié)腸韌帶，于胰尾上緣從根部離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃第4sb組和4于d組淋巴結(jié)；臨近脾門離斷胃短血管，清掃第4sa組淋巴結(jié)，向上游離至賁門左側(cè)，清掃第2 組淋巴結(jié)；上抬胃體，沿胰腺包膜分離，顯露胃左動(dòng)脈根部、脾動(dòng)脈近端和肝總動(dòng)脈，于根部分別離斷胃左動(dòng)靜脈, 清掃第7、8、9組和11p組淋巴結(jié)；由肝十二指腸韌帶左側(cè)打開肝胃韌帶，向左側(cè)分離至賁門右側(cè)，清掃第3和1組淋巴結(jié)；打開膈肌腳，切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)干，游離食管下端約5 cm；分離大彎側(cè)網(wǎng)膜，小彎側(cè)距賁門下約5 cm縫線標(biāo)記，用60 mm直線切割閉合器(美國泰科公司)于胃中部離斷胃體，賁門上2 cm超聲刀離斷食管。擴(kuò)大臍部trocar孔，取出標(biāo)本，確定手術(shù)切緣，重建氣腹，用可吸收線連續(xù)縫合殘胃斷端止血。將食管下端和左右膈肌角各縫合一針固定，上提殘胃，胃體前壁距殘胃斷端約2 cm處做一橫切口，長約2.5 cm(見圖2a)，用4-0倒刺縫線從左向右將食管后壁和胃壁切口上緣全層連續(xù)縫合(見圖2b)，再用一根倒刺縫線從左向右，將食管前壁和胃壁切口下緣全層連續(xù)縫合(見圖2c、圖2d)，于食管右側(cè)用Homlock夾固定2根縫線。檢查吻合口無明顯出血，放置胃管至胃腔，反復(fù)沖洗腹腔，于食管胃吻合口左右各放置引流管1根。

1.3 術(shù)后處置 給予靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，術(shù)后第3天開始予流質(zhì)飲食，第6天予半流質(zhì)飲食，術(shù)后第9天拔除引流管出院。

(2a：距殘胃斷端約2 cm處做一橫切口，長約2.5 cm；2b：用4-0倒刺縫線將食管斷端后壁于胃壁連續(xù)縫合；2c：用第二根4-0倒刺線將食管斷端前壁和胃壁連續(xù)縫合；2d：完成食管和胃前壁吻合)

圖2 腹腔鏡下近端胃切除食管胃手工吻合過程

2 結(jié) 果

本例患者手術(shù)時(shí)間約6 h，術(shù)中出血量約30 mL。術(shù)后第7天泛影葡胺造影顯示吻合口通暢。術(shù)后病理檢查結(jié)果為淺表糜爛型中分化腺癌，病灶大小為1.5 cm×1.0 cm，腫瘤侵犯黏膜肌層，上下切緣陰性，無脈管和神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)0/12。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第8版(2016年)腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，腫瘤為T1aN0M0(ⅠA)。術(shù)后電話隨訪6個(gè)月，患者訴偶有反酸，無明顯腹痛、腹脹表現(xiàn)，飲食基本正常，無藥物治療。

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的提高，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸上升。全胃切除是進(jìn)展期AEG公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，對(duì)于腫瘤直徑小于4 cm、分期為cT1N0的AEG，《外科治療中國專家共識(shí)(2018年版)》和《2014日本胃癌治療指南》中都明確指出近端切除是可選擇的手術(shù)方式[3-4]。對(duì)于分期較早的胃上部腫瘤，特別是第3組淋巴結(jié)陰性的患者，近端胃和全胃切除的胃癌患者預(yù)后無明顯差異。近端胃切除和全胃切除相比，術(shù)后貧血和營養(yǎng)不良情況較輕[5]。較少開展近端胃切除的一個(gè)重要原因是術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是術(shù)后反流、吻合口炎發(fā)生率高，部分患者因上腹部燒灼痛，生活質(zhì)量受到影響。此外，吻合口狹窄和吻合口漏的發(fā)生率也較全胃切除高。

因傳統(tǒng)的食管殘胃吻合術(shù)后反流及吻合口炎較嚴(yán)重，改進(jìn)的DTR、JI等手術(shù)方式可以明顯減輕反流，但這些手術(shù)方式較為復(fù)雜、繁瑣，因額外增加吻合口數(shù)目，可能導(dǎo)致其他吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)是目前胃癌手術(shù)治療的熱點(diǎn)，因DTR、JI手術(shù)方式較復(fù)雜，僅有個(gè)案報(bào)道為完全腹腔鏡下實(shí)施[6]。筆者完成的這例患者術(shù)中診斷為早期胃癌，符合近端胃切除指征，手術(shù)方式為完全腹腔鏡下近端胃切除+食管殘胃吻合。術(shù)中游離近端胃、清掃胃周淋巴結(jié)，其與常規(guī)腹腔鏡胃癌手術(shù)無明顯差別，唯食管殘胃吻合是手術(shù)難點(diǎn)。筆者使用3-0倒刺線，先連續(xù)縫合食管斷端后壁和殘胃前壁，再用1根倒刺線縫合食管前壁和胃壁。手術(shù)方式和傳統(tǒng)開腹手術(shù)類似，原理簡單，且無其他額外吻合口。

因是第1例完全腹腔鏡下近端胃手術(shù)，手術(shù)熟練程度不足，另外手工吻合較費(fèi)時(shí)，故手術(shù)時(shí)間較長，但術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者有反流表現(xiàn)，但無明顯疼痛，對(duì)進(jìn)食無影響，遠(yuǎn)期療效還有待后續(xù)觀察隨訪。

綜上所述，完全腹腔鏡下近端胃切除術(shù)是食管胃結(jié)合部早期腫瘤治療可選擇的一種手術(shù)方式，但需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征和具有熟練的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。