韓月健

(廣西貴港市人民醫(yī)院超聲科，貴港市 537100)

【提要】 二維超聲聯(lián)合彩色多普勒對診斷創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷具有重要的臨床價值。近年來，隨著超聲新技術(shù)的推廣，彈性超聲及超聲造影亦開始納入神經(jīng)損傷的診斷，為臨床診治提供了新的思路。本文就二維超聲、彩色多普勒、彈性超聲以及超聲造影在創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷中的應(yīng)用作一綜述。

創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷在臨床上較為常見，可造成程度不等的肢體功能障礙。神經(jīng)損傷的早期診斷對其功能恢復(fù)極其關(guān)鍵[1]。臨床上常用的電生理檢查具有一定的滯后性，有可能錯過神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳治療時機。自1988年Fornage[2]首次報道正常外周神經(jīng)的超聲解剖后，國內(nèi)外學(xué)者對超聲在神經(jīng)損傷中的應(yīng)用做了大量研究，顯示出超聲不僅能準(zhǔn)確定位神經(jīng)損傷的部位，還能描述其形態(tài)學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的直接原因以及評估神經(jīng)損傷的程度，為臨床早期診治提供可靠依據(jù)。由于不同的超聲技術(shù)具有不同的應(yīng)用價值，本文分別就二維超聲、彩色多普勒超聲、彈性超聲以及超聲造影在創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷中的應(yīng)用作一綜述。

1 二維及彩色多普勒超聲診斷外周神經(jīng)損傷

超聲對外周神經(jīng)病變的檢查主要以二維超聲為主。目前，常規(guī)的高頻探頭圖像分辨率均可達0.1 mm以上，可清晰顯示外周神經(jīng)的神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜以及神經(jīng)束，通過聯(lián)合使用彩色多普勒超聲可將其與周邊血管組織區(qū)分。

1.1 正常外周神經(jīng)的二維聲像圖 正常的外周神經(jīng)縱切面表現(xiàn)為細長的高回聲，其內(nèi)間為平行排列的線狀低回聲或稍高回聲；橫切面則表現(xiàn)為高回聲的圓形或橢圓形“篩孔狀”結(jié)構(gòu)，高回聲內(nèi)嵌有散在的點狀低回聲[3]。病理切片證實線狀低回聲為神經(jīng)束，稍高線狀回聲為神經(jīng)束膜，而邊緣的高回聲則為神經(jīng)外膜[4]。正常的外周神經(jīng)聲像圖應(yīng)與周邊的肌肉、肌腱、筋膜以及血管等組織相鑒別。通過動態(tài)掃查以及彩色多普勒的應(yīng)用，可將上述組織迅速區(qū)分。

1.2 創(chuàng)傷性外周神經(jīng)的聲像圖改變 本研究團隊參照Sunderland的標(biāo)準(zhǔn)[5]將急性外周神經(jīng)損傷分為三型：Ⅰ型為神經(jīng)連續(xù)性完整，走行正常，但是局部神經(jīng)增粗，回聲降低，神經(jīng)束結(jié)構(gòu)模糊；Ⅱ型為神經(jīng)纖維局部變細，連續(xù)性部分中斷，其內(nèi)仍可見部分平行條帶狀神經(jīng)束；Ⅲ型神經(jīng)纖維連續(xù)性完全中斷，可見明顯的低回聲缺損，其內(nèi)未見神經(jīng)束結(jié)構(gòu)通過[6]。

由于外周神經(jīng)急性損傷的病程較短，其超聲聲像圖改變較為簡單。而傷后2周神經(jīng)斷端形成瘢痕組織后，其聲像圖的改變則變得復(fù)雜。Zhu等[7]根據(jù)受損神經(jīng)的外膜、束膜、神經(jīng)束以及瘢痕影響的范圍將創(chuàng)傷性外周神經(jīng)分為七種類型：Ⅰ型，聲像圖基本正常；Ⅱ型，神經(jīng)局部增粗、腫脹, 回聲減低，但神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜連續(xù)性尚完整；Ⅲ型，神經(jīng)外膜尚完整，部分神經(jīng)束形成瘢痕；Ⅳ型，神經(jīng)外膜完整，無正常走行神經(jīng)束，內(nèi)部完全為瘢痕組織；Ⅴ型，神經(jīng)外膜間斷，可見神經(jīng)束部分瘢痕化；Ⅵ型，神經(jīng)外膜間斷，內(nèi)部無正常走行纖維束，完全被瘢痕組織代替；Ⅶ 型，神經(jīng)離斷。

1.3 二維及彩色多普勒超聲的應(yīng)用 創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷常見的類型包括挫裂傷、撕脫傷、壓砸傷以及醫(yī)源性損傷等。高頻超聲在診斷創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷特別是閉合性神經(jīng)損傷中具有獨特的臨床價值。超聲能夠?qū)p傷神經(jīng)的部位進行準(zhǔn)確定位，并明確神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變以及導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因，為臨床治療提供可靠的輔助檢查信息。研究表明[8-11]，超聲可以診斷外周神經(jīng)腫脹、神經(jīng)離斷、斷端神經(jīng)瘤和瘢痕等。

神經(jīng)損傷的類型決定了臨床治療的方法。目前外周神經(jīng)損傷的超聲分型尚未統(tǒng)一。本研究將神經(jīng)損傷的聲像圖分為三型[6]，對30例閉合性外周神經(jīng)急性損傷進行診斷，并與手術(shù)結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)超聲檢查的符合率為94.12%，認(rèn)為對于創(chuàng)傷早期可疑外周神經(jīng)損傷的患者應(yīng)進行超聲檢查，以便及時評估損傷程度并進行早期治療，可促進神經(jīng)功能早日恢復(fù)。Zhu等[7]按照七種分型的標(biāo)準(zhǔn)對202例神經(jīng)損傷患者進行超聲診斷并與手術(shù)結(jié)果相比較，診斷外周神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確率為 93.2%。

高頻超聲不僅可以在術(shù)前診斷神經(jīng)損傷的類型，在術(shù)中對受損神經(jīng)的部位進行定位，還可在術(shù)后進行隨訪，判斷神經(jīng)的再生狀況。陳為民等[12]對43例神經(jīng)縫合術(shù)后功能恢復(fù)不良的患者(共71處吻合口)進行超聲檢查，與術(shù)中肌電圖比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲漏診1處、誤判6處，診斷準(zhǔn)確率為90%。Lauretti等[13]對外周神經(jīng)術(shù)后的4例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)超聲能夠準(zhǔn)確顯示術(shù)后神經(jīng)的生長情況。林利等[14]利用彩色多普勒超聲對進行神經(jīng)導(dǎo)管橋接修復(fù)術(shù)的外周神經(jīng)損傷患者進行術(shù)后再生情況的連續(xù)動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)超聲既可以早期評估神經(jīng)缺損端的吻合狀態(tài)，亦可動態(tài)評價神經(jīng)導(dǎo)管對缺損神經(jīng)的修復(fù)情況，為臨床動態(tài)觀察修復(fù)神經(jīng)的形態(tài)、變化規(guī)律以及評價神經(jīng)導(dǎo)管的功能提供了一種無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)性極佳的手段。

此外，超聲還可以清晰顯示醫(yī)源性外周神經(jīng)損傷的病因，如發(fā)現(xiàn)金屬內(nèi)固定物、手術(shù)縫線等，并可判斷異物與受損神經(jīng)的毗鄰關(guān)系，為臨床診治提供依據(jù)[15-16]。陳濤等[15]對32例進行肢體手術(shù)后神經(jīng)受損的患者進行超聲檢查， 結(jié)果顯示17例患者為長骨骨干切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定擠壓，造成神經(jīng)增粗、水腫；4例因內(nèi)固定擠斷橈神經(jīng)形成神經(jīng)瘤；6例為局部腫瘤術(shù)后手術(shù)縫線張力過大造成神經(jīng)局部水腫；2例為長骨骨折閉合復(fù)位術(shù)后神經(jīng)被骨折斷端卡壓，造成神經(jīng)局部扭曲水腫；3例為局部手術(shù)誤扎神經(jīng)，造成水腫增粗。

2 彈性超聲在外周神經(jīng)損傷中的應(yīng)用

彈性超聲是一種新興的超聲檢查技術(shù)，根據(jù)組織彈性對超聲圖像進行彩色編碼，較軟的組織顯示為紅色，較硬的組織顯示為藍色，中等硬度的組織顯示為綠色。彈性超聲常用于周圍神經(jīng)卡壓傷的診斷[17-18]，用于診斷外周神經(jīng)損傷的研究較為少見。陳曦等[19]對52例可疑外周神經(jīng)損傷的患者進行常規(guī)超聲和彈性超聲檢查，并與手術(shù)結(jié)果進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者評估外周神經(jīng)損傷的臨床價值相近。但是二者聯(lián)合診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率以及陰性預(yù)測值均高于單項檢查。作者認(rèn)為，當(dāng)外周神經(jīng)連續(xù)性完整、未出現(xiàn)典型的損傷特征時，二維超聲難以發(fā)現(xiàn)此類病變；但是若此類病變損傷時間較長，其彈性應(yīng)變(即硬度)已發(fā)生改變，彈性超聲則可做出較為準(zhǔn)確的診斷。而一些急性的外周神經(jīng)損傷，由于其彈性應(yīng)變未發(fā)生改變，則彈性超聲容易漏診。因此，我們認(rèn)為彈性超聲和常規(guī)超聲檢查應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用，從而提高超聲診斷外周神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確性。

3 超聲造影在創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷中的應(yīng)用

良好的血供可以加快受損神經(jīng)的再生與修復(fù)，如何評估外周神經(jīng)的血供對研究和加速神經(jīng)再生至關(guān)重要。目前應(yīng)用于外周血管評價的技術(shù)包括血管放射造影、血管灌注顯像、熒光顯微鏡以及激光多普勒等，但是這些均為有創(chuàng)性檢查，在臨床上不能廣泛應(yīng)用。超聲造影檢查使用可通過肺循環(huán)的微氣泡混懸液作為造影劑，可顯示毛細血管的血流灌注征象。由于這些微氣泡的血液流變學(xué)與紅細胞相似，且通過血管間隙時其形態(tài)不會發(fā)生改變，因此超聲造影較CT或磁共振造影更能反映血容量的真實大小(后兩者使用的造影劑可彌散至組織間隙)。

目前超聲造影廣泛應(yīng)用于評估心肌、腎臟以及其他人體器官的血供，但是在外周神經(jīng)方面的應(yīng)用較少。Wang等[20]使用超聲造影對兔坐骨神經(jīng)進行顯像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)供應(yīng)坐骨神經(jīng)的血管支在早期即可快速顯影，緊接著整條神經(jīng)呈等增強，增強的曲線下面積和灌注指數(shù)高于周邊肌肉組織而低于大腿的動脈分支，其最大強度與周邊肌肉相似。因此他們認(rèn)為超聲造影可用于評估外周神經(jīng)的血供情況。Wang等[21]對坐骨神經(jīng)急性擠壓傷模型兔進行超聲造影檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷后3 d血流灌注指數(shù)開始增加，1周后達到峰值，然后逐漸下降，2個月后血流灌注指數(shù)明顯低于對照組，認(rèn)為超聲造影可以作為定量評估受損神經(jīng)血供的新方法。羅璐等[22]利用超聲造影觀察兔坐骨神經(jīng)急性擠壓傷后7 d的血流灌注，發(fā)現(xiàn)損傷段神經(jīng)的顯影強于周圍肌肉組織，表明損傷神經(jīng)周圍早期即有大量的新生血管存在，提示超聲造影能夠評估神經(jīng)周圍的微血供情況，對指導(dǎo)后期治療有重大意義。王磊等[23]對35例外周神經(jīng)損傷患者進行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)超聲造影特征與神經(jīng)受損時間密切相關(guān)。損傷在1周內(nèi)，由于神經(jīng)斷端小血管尚未閉塞，造影劑可以從斷端溢出到周圍組織，因此部分及完全斷裂的外周神經(jīng)造影表現(xiàn)為造影劑快速進入斷端周邊的局限性無回聲區(qū)，神經(jīng)挫裂傷則表現(xiàn)為不均勻的高增強；損傷1周以上，由于肉芽、瘢痕組織或神經(jīng)瘤的形成，神經(jīng)斷端表現(xiàn)為緩慢的低增強或無增強，神經(jīng)挫裂傷則為不均勻低增強，認(rèn)為超聲造影對判斷神經(jīng)損傷的類型、程度以及時間提供了可靠依據(jù)。

二維超聲聯(lián)合彩色多普勒不僅可以準(zhǔn)確判斷創(chuàng)傷性外周神經(jīng)損傷的原因、部位及程度，還可以對縫合術(shù)后的神經(jīng)進行定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)不良預(yù)后，具有重要的應(yīng)用價值。而彈性成像及超聲造影等新技術(shù)的應(yīng)用，則對提高診斷的準(zhǔn)確率和評估神經(jīng)斷端的微血供具有一定的意義，然而多數(shù)研究仍止步于動物實驗，臨床普及仍需要大量的臨床實驗數(shù)據(jù)和病例觀察研究的支持。