王開龍 唐宏亮 農(nóng)章嵩 梁英業(yè) 周賓賓 陳一鑫 龐 軍

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2 推拿科，南寧市 530001)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種多發(fā)于中老年人的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)退行性病變。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”范疇，主要病因是肝腎虧損、筋骨失榮并夾雜風(fēng)寒濕痹[1]。相關(guān)流行病學(xué)研究資料顯示，我國KOA的患病率為5.4%～30.5%[2]，該病會(huì)引起膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，甚至導(dǎo)致患者勞動(dòng)能力喪失及殘障，嚴(yán)重危害其身心健康[3]。

KOA的治療方法眾多、效果不一，如運(yùn)動(dòng)療法、藥物、矯形器、外科手術(shù)及針灸推拿等中醫(yī)傳統(tǒng)方法[4-8]，近年來應(yīng)用中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)針刀療法治療KOA也時(shí)有報(bào)道[9-10]。本研究在樞經(jīng)理論及“痛則不松，松則不痛”經(jīng)筋治療理念指導(dǎo)下，辨證選取關(guān)鍵的經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋部位(以下簡稱為樞筋)，運(yùn)用針刀治療KOA，取得良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月至2018年6月在我院治療的早、中期KOA患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40例。其中治療組男28例，女12例；年齡(53.63±5.72)歲；病程(3.80±2.59)年；臨床分期：早期17例、中期23例；病變部位：單膝24例、雙膝16例。對照組男22例，女18例；年齡(56.28±6.76)歲；病程(3.55±2.20)年；臨床分期：早期13例、中期27例；病變部位：單膝22例、雙膝18例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情并同意本次研究，觀察期間無退出或脫落病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)《骨關(guān)節(jié)診治指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并符合《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中的中醫(yī)膝痹病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；(2)X線分級為O～Ⅲ級，X線片示關(guān)節(jié)內(nèi)無較大游離體；(3)年齡在40歲以上，性別不限；(4)近期未服用過中西醫(yī)鎮(zhèn)痛藥物；(5)患者及家屬知情本臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)風(fēng)濕、關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)感染、骨腫瘤及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疼痛性疾病患者；(2)已經(jīng)行膝關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及關(guān)節(jié)韌帶重建修復(fù)手術(shù)等患者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、不配合治療及已經(jīng)選擇其他治療方法患者；(4)雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛及晚期KOA患者，表現(xiàn)為疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，X線分級為Ⅳ級者；(5)有腦血管、周圍神經(jīng)病變等影響下肢活動(dòng)者；(6)有脊柱、髖、踝、足等關(guān)節(jié)疼痛或畸形者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 操作部位采用局部病灶陽性點(diǎn)，參考郭長青等[13]《針刀松解法改善膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀的隨機(jī)對照臨床研究》治療方案?；颊呷⊙雠P位，膝下墊枕，依次查找并取膝關(guān)節(jié)局部病灶關(guān)鍵陽性點(diǎn)3～4個(gè)，標(biāo)記定位，嚴(yán)格無菌操作，每個(gè)治療點(diǎn)皮下注射0.2%利多卡因注射液與0.9%氯化鈉注射液(1 ∶1)進(jìn)行局麻。選用Ⅰ型4號漢章牌針刀行縱形疏通和橫形剝離術(shù)，出針刀后針眼處按壓片刻，貼創(chuàng)可貼，之后手法放松膝周軟組織，予以牽拉拔伸及被動(dòng)屈伸以擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。每5 d治療1次，15 d為1療程，共治療2個(gè)療程(6次)。

1.4.2 治療組 操作部位采用局部病灶陽性點(diǎn)+樞筋辨證取穴。在選擇膝關(guān)節(jié)局部病灶陽性點(diǎn)3～4個(gè)的基礎(chǔ)上，根據(jù)腰部、髖部及雙下肢力線情況查找以樞經(jīng)為主的筋結(jié)點(diǎn)，即在腰部、臀部、大腿部查找少陰經(jīng)、少陽經(jīng)陽性反應(yīng)點(diǎn)，根據(jù)病情每次選3～4個(gè)反應(yīng)點(diǎn)，其余操作同對照組。每5 d治療1次，15 d為1療程，共治療2個(gè)療程(6次)。

1.5 療效評定 采取第三方盲法評價(jià)的方法，所有量表檢測均由施術(shù)者以外的經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的評價(jià)者執(zhí)行，評價(jià)者不知道患者具體分組情況。所有病例在治療前、治療15 d后及30 d后采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)評分、步態(tài)參數(shù)進(jìn)行評定。隨訪3個(gè)月，記錄不良事件發(fā)生情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[12]。臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感；顯效：靜息時(shí)無膝痛，無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活；有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。治療總有效率(%)=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)采用WOMAC量表進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評分，該量表包括疼痛5項(xiàng)、僵直2項(xiàng)、關(guān)節(jié)功能17項(xiàng)。評分說明：直線標(biāo)尺評分法，從左往右第一刻度評為0分；第二刻度1分；第三刻度2分；第四刻度3分；第五刻度4分，代表疼痛程度逐漸加深。(3)步態(tài)分析的參數(shù)包括步長、步幅、步頻、支撐相。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 WOMAC評分比較 治療15 d及治療30 d后，兩組WOMAC評分均較治療前明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1兩組患者治療前、治療15d、治療30dWOMAC評分比較 (x±s，分)

組別n治療前治療15d治療30d治療組4057.23±13.0631.40±6.00?18.65±4.74?對照組4054.38±11.1138.08±14.27?28.25±16.72?t值 1.0512.7293.494P值 0.2960.0080.001

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 治療前、治療15 d、治療30 d的步態(tài)分析 治療15 d及治療30 d后，步態(tài)系統(tǒng)中各指標(biāo)變化均較治療前明顯改善(均P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、治療15 d、治療30 d步態(tài)系統(tǒng)中各指標(biāo)變化比較 (x±s)

續(xù)表2

組別n步速(m/min)治療前治療15d治療30d步頻(步/min)治療前治療15d治療30d治療組4063.19±1.7666.56±2.20?76.18±4.42?92.26±2.7296.28±2.09?108.91±5.90?對照組4063.82±1.2765.29±1.49?73.09±4.14?93.18±1.9895.00±1.54?105.55±6.70?t值 1.8363.0233.2271.7293.1182.380P值 0.0700.0030.0020.0880.0030.020

續(xù)表2

組別n總支撐相(%)治療前治療15d治療30d雙支撐相(%)治療前治療15d治療30d治療組4053.33±1.1155.04±0.99?56.25±1.91?11.76±3.3415.09±2.33?17.43±2.75?對照組4053.39±1.1254.06±0.61?55.11±1.08?12.19±3.3513.67±3.09?15.59±3.01?t值 0.2415.3303.2860.5752.3212.854P值 0.8100.0010.0020.5670.0200.005

續(xù)表2

組別n單支撐相(%)治療前治療15d治療30d治療組4038.09±1.2740.10±0.95?42.14±1.26?對照組4038.59±1.3039.59±1.06?41.23±1.16?t值 1.7402.2663.360P值 0.0860.0260.001

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.3 療效比較 治療結(jié)束后治療組總有效率為92.50%，對照組總有效率為75.00%，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(χ2=4.501，P=0.034)。見表3。

表3 兩組患者治療后總體療效比較 [n(%)]

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)軟骨的不可逆破壞，累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括骨質(zhì)、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)。有研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨退變和膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變的重要因素[14-15]。髖(骨盆)、膝、踝關(guān)系密切，形成一個(gè)整體的下肢運(yùn)動(dòng)單元，這些部位的生物力學(xué)失衡與KOA的發(fā)病有很大關(guān)聯(lián)，而針刀可以通過調(diào)整經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋系統(tǒng)的平衡發(fā)揮重要作用。

《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨。”我們經(jīng)過長期理論挖掘及臨床實(shí)踐[16-19]，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“開闔樞”理論，總結(jié)出樞經(jīng)學(xué)說的宗旨“樞調(diào)陰陽，以達(dá)陰平陽秘”。人體平衡是樞經(jīng)的重要內(nèi)涵，而實(shí)現(xiàn)這一宗旨又是通過若干個(gè)“關(guān)鍵”實(shí)現(xiàn)的。樞經(jīng)學(xué)說強(qiáng)調(diào)十二經(jīng)絡(luò)中少陰經(jīng)、少陽經(jīng)的關(guān)鍵作用，十二經(jīng)脈的經(jīng)筋具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的重要作用，膝周肌肉、肌腱、筋膜等經(jīng)筋系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡狀態(tài)起主要作用。經(jīng)絡(luò)氣血瘀滯，經(jīng)筋結(jié)節(jié)、攣縮等變化是KOA早中期關(guān)節(jié)病變的特點(diǎn)，這類“筋病”表現(xiàn)為“痛則不松，松則不痛”。樞筋治療的核心內(nèi)涵就是找準(zhǔn)十二經(jīng)脈經(jīng)筋的關(guān)鍵病灶，恢復(fù)平衡。如壯醫(yī)經(jīng)筋理論就遵循“以灶為腧、以痛為腧”及“解結(jié)消灶”作為治療的關(guān)鍵，在點(diǎn)、線、面三個(gè)層次上由淺至深、由點(diǎn)到面“解結(jié)”，力量由輕到重，再由重到輕，剛?cè)嵯酀?jì)，以達(dá)“松筋解結(jié)，結(jié)解則松，筋松則榮，筋榮則順，筋順則動(dòng)，筋動(dòng)則通”的治療效果。

基于樞筋治療理念，我們在治療KOA時(shí)遵循“以痛為腧，以松為要”的治療原則，找準(zhǔn)關(guān)鍵經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋部位，對壓痛點(diǎn)和條索狀物等經(jīng)筋陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)松解，注重膝周經(jīng)筋組織力學(xué)性能的恢復(fù)，重塑膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的應(yīng)力平衡。一方面根據(jù)膝關(guān)節(jié)少陰少陽為主經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋走向?qū)ふ彝葱越Y(jié)節(jié)點(diǎn)(疾病關(guān)鍵點(diǎn))，并對這些關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行針刀松解，使筋脈疏通，改善局部再灌注，營養(yǎng)肌組織，改善缺血，可以減少關(guān)節(jié)退行性改變造成的僵硬、疼痛及功能障礙等癥狀；另一方面根據(jù)下肢力線特點(diǎn)及步態(tài)分析進(jìn)行針刀干預(yù)治療，重塑膝關(guān)節(jié)應(yīng)力失衡狀態(tài)，起到整體調(diào)節(jié)作用。通常在優(yōu)勢肌群的筋結(jié)點(diǎn)、痙攣點(diǎn)，通過切斷少部分條索狀的肌群肌肉纖維，使痙攣肌纖維的數(shù)量減少，最終減輕局部肌纖維僵硬程度，達(dá)到恢復(fù)主動(dòng)肌、拮抗肌平衡的效果。通過腰部、臀部、膝部三處不同點(diǎn)進(jìn)行松解，從整體上調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)力學(xué)關(guān)系，進(jìn)而恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)關(guān)系和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)模式，起到治療KOA的效果[20]。此外，行針刀后的手法也是必要的，有研究[21]認(rèn)為，通過針刀可以松解狹窄側(cè)側(cè)副韌帶和膝周肌肉，微調(diào)關(guān)節(jié)間隙，減輕骨內(nèi)壓力，術(shù)后通過手法推提髕骨和屈伸膝關(guān)節(jié)松解髕股、脛股之間的粘連，除了可以減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能外，還可以阻斷KOA的病理進(jìn)程，從而達(dá)到早期干預(yù)的目的。手法彈拔壓腿鍛煉法，能有效促進(jìn)靜脈回流，促使腘繩肌痙攣得到緩解，將髕股關(guān)節(jié)壓力降低，改善膝關(guān)節(jié)功能[22]。同時(shí)，還要重視針刀術(shù)后的關(guān)節(jié)功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)周圍的肌力訓(xùn)練，這更有助于提高治愈率及遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率[23]。

本研究在“痛則不松，松則不痛”的樞筋理論指導(dǎo)下運(yùn)用針刀技術(shù)把傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)筋理論和樞經(jīng)理論結(jié)合起來治療KOA，采用隨機(jī)單盲對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，樞筋理論指導(dǎo)下的針刀療法能有效緩解早、中期KOA患者的疼痛、僵硬癥狀及改善活動(dòng)功能，同時(shí)步態(tài)系統(tǒng)中各指標(biāo)變化均較治療前明顯改善，且治療組優(yōu)于對照組(均P<0.05)。臨床中我們還發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)對主動(dòng)肌采用樞筋理論指導(dǎo)下的針刀療法，對拮抗肌則以興奮性針刺手法為主，這對痙攣僵硬癥狀患者的干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)針刀組。

本研究在“痛則不松，松則不痛”的樞筋理論指導(dǎo)下用針刀療法對早、中期KOA患者的近期療效較好，但由于樣本量少、研究周期短，且療效評價(jià)又多為量表和患者的主觀感覺，存在一定局限性，缺少一個(gè)較為理想的評價(jià)體系，未能對其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行更好的評價(jià)。希望今后能進(jìn)一步通過基礎(chǔ)研究從生物力學(xué)、影像學(xué)及病理學(xué)等方面更加明確地闡明其效應(yīng)機(jī)制。