石應(yīng)實

（中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

食管裂孔疝是指胃的一部分或其他腹腔器官經(jīng)膈肌食管裂孔突入胸腔。此病多見于老年人，以胸骨或劍突后燒灼感或疼痛、反酸及惡心嘔吐、嘔血、黑便等為常見臨床癥狀[1，2]。賁門粘膜撕裂綜合征，又稱Mallory- Weiss綜合征（簡稱MWS），是由于各種原因引起腹內(nèi)壓或胃內(nèi)壓驟然升高，使得胃賁門及食管遠端的粘膜和粘膜下層的縱行裂傷，并發(fā)出血，占上消化道出血原因的5%～15%，惡心或嘔吐是胃內(nèi)壓升高的主要原因[3，4]。我科收治1例食管裂孔疝頻繁惡心嘔吐后賁門粘膜撕裂致上消化道出血的高齡老年患者，經(jīng)積極救治和細致全面護理，患者病情穩(wěn)定，出院休養(yǎng)，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 病例介紹

患者男性，99歲，2015年8月主因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2小時、黑便，診斷為“賁門粘膜撕裂綜合征、上消化道出血、食管裂孔疝”入院治療。入院時神志清楚、意識淡漠，急查血常規(guī)示：血紅蛋白100g/L，紅細胞3.33×1012/L，白細胞2.83×109/L，血小板126×109/L。遂給予禁食水、抑酸、保胃、止血、營養(yǎng)支持、輸血等治療。行急診胃鏡檢查，示賁門附近粘膜斑塊狀充血、可見暗紅色血凝塊。既往有胃食管反流病、高血壓、冠心病、糖尿病等病史。入院后15天查便潛血轉(zhuǎn)為陰性，其間間斷有反酸燒心、未惡心嘔吐，加服促胃動力藥物，并逐漸恢復(fù)飲食。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細胞4.04×1012/L，白細胞5.22×109/L，血小板233×109/L。之后患者病情穩(wěn)定，出院修養(yǎng)。

2 護 理

2.1 嚴密觀察生命體征及癥狀體征

觀察神志變化，監(jiān)測心率、血壓、呼吸。觀察有無惡心嘔吐、腹部體征，嘔吐物及大便顏色、性狀及量。若出現(xiàn)意識淡漠、嘔血或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、心率加快、血壓下降、血紅蛋白下降等出血征象或休克癥狀，及時處理。

2.2 急救護理

患者嘔吐時取側(cè)臥位，及時清除口腔內(nèi)血塊及食物殘渣，保持呼吸道通暢，防止窒息。給予吸氧，保暖，迅速開通2條靜脈通道，以保證迅速補充血容量，并做好輸血準備。遵醫(yī)囑予胃管注入混有去甲腎上腺素的冰鹽水，以收縮局部粘膜血管達到止血目的。之后胃腸減壓，引流出胃內(nèi)積血，以減少腹脹及惡心嘔吐。隨時準備行急診內(nèi)鏡下止血。

2.3 心理護理

患者劇烈嘔吐、黑便時，緊張焦慮等負面情緒加重。護士在關(guān)心安慰患者同時，也很重視與家屬交流。做到耐心講解疾病相關(guān)知識，在家屬的協(xié)助下與患者溝通，消除了患者的不良情緒，使其情緒穩(wěn)定以利于治療。

2.4 基礎(chǔ)護理

每日行口腔護理2次。操作時避免刺激咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心嘔吐。經(jīng)常協(xié)助更換體位并觀察皮膚受壓情況。排便后及時處理，保持肛周、會陰部清潔。及時更換污染的病服及床單位，避免血跡、嘔吐物、異味的不良刺激。

2.5 飲食護理

出血時予禁食，出血停止后逐步恢復(fù)飲食。先予少量溫度適宜的流質(zhì)飲食，可減輕胃酸對胃粘膜損傷，促進消化道內(nèi)傷口愈合，之后逐漸過渡。進食時保證上半身呈立位，進餐后至少1小時不可平臥。若出現(xiàn)嘔吐立即停止進食，必要時重新留置胃管，行胃腸減壓[5]。

2.6 合并癥的護理

食管裂孔疝老年患者反流明顯，易出現(xiàn)頻繁或劇烈惡心嘔吐，增加了賁門粘膜撕裂致上消化道出血的風(fēng)險。另外，高血壓、冠心病、糖尿病會對預(yù)后會造成不利影響[6]。囑患者平時避免彎腰、用力咳嗽或排便等增加腹壓的動作以減少反流、惡心、嘔吐。一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，應(yīng)警惕再次因賁門撕裂而引起上消化道出血。若患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸胸悶等癥狀，應(yīng)警惕食管裂孔疝引起胸骨后疼痛誘發(fā)食管-冠狀動脈綜合征，誘發(fā)或加重心絞痛[7]。囑患者規(guī)律用藥。患有食管裂孔疝的老年人服用非甾體抗炎藥可能增加發(fā)生MWS的風(fēng)險[8]，因此應(yīng)避免服用非甾體抗炎藥，最大限度減少藥物對消化道粘膜的刺激。

2.7 出院指導(dǎo)

囑患者規(guī)律作息，避免睡前進食或暴飲暴食、快速變換體位、用力排便等增加腹壓的行為。禁煙酒，少食多餐，忌食刺激性大的食物。強調(diào)疾病預(yù)防的重要性，消除各種誘因。遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。另外，教會家屬識別發(fā)病的早期癥狀，若患者再次出現(xiàn)嘔吐、嘔血、黑便等癥狀，立即到院就診。

目前國內(nèi)有關(guān)合并食管裂孔疝致上消化道出血的文獻報道極少[9]，賁門粘膜撕裂綜合征合并食管裂孔疝致上消化道出血的護理更鮮有報道。通過對該病例的護理，筆者總結(jié)了較為完整且行之有效的護理措施，經(jīng)驗值得積累總結(jié)。