閆利平，魏 麗，王婷婷

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 315800）

如何控制并降低早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，減少患兒痛苦和改善預(yù)后，已成為NICU醫(yī)護人員面臨的重要課題之一。戴明循環(huán)（FOCUS-PDCA）是管理學(xué)中的一個管理工具，共包括9個步驟。我院NICU通過FOCUS-PDCA降低早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前后對照研究。選取本科室2016年使用PICC置管的早產(chǎn)兒為改進前組，選取2017年使用PICC置管的早產(chǎn)兒為改進后組，排除出生時有宮內(nèi)感染或血流感染的患兒。

1.2 方法

采用F O C U S-P D C A進行持續(xù)質(zhì)量改進。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

（1） 發(fā)現(xiàn)問題：我科2016年早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為3.05‰，感染率相對較高。

（2） 成立小組：2016年12月成立質(zhì)量改進小組。整個質(zhì)量改進活動的策劃、進度安排、組織及協(xié)調(diào)工作由組長負責(zé)，護士長負責(zé)監(jiān)督和把關(guān)。

（3）明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，確定改善主題：制定活動計劃表。

（4）根本原因分析：組織科室人員運用頭腦風(fēng)暴法分析CRBSI發(fā)生原因，制作柏拉圖，再根據(jù)80/20原則找出作為本次研究改進的重點項目，為換藥過程污染和日常維護不規(guī)范。再對換藥過程污染和日常維護不規(guī)范分別從人（護士、患兒）、機（制度）、料（材料）、法（置管過程、部位、沖管、換藥、日常使用）、環(huán)（環(huán)境、環(huán)節(jié)）5個方面進行魚骨圖分析，主要有護士無菌觀念欠缺及對CRBSI認識不足，換藥和維護制度欠規(guī)范，碘伏消毒不徹底，換藥時手衛(wèi)生不嚴格、無菌巾使用欠合理等，再將這些發(fā)生頻次較多的內(nèi)容作為下一步研究改進的重點內(nèi)容。

（5） 選擇可改進流程：運用系統(tǒng)圖法選擇可改進流程，確定換藥過程污染的流程改進為：采取雙人換藥；最大無菌屏障，只暴露置管側(cè)肢體；換藥全程助手安撫患兒及協(xié)助固定避免患兒哭吵導(dǎo)致無菌面污染及導(dǎo)管進出；加強培訓(xùn)提高護士對CRBSI的認知和操作的規(guī)范統(tǒng)一。確定日常維護不規(guī)范的流程改進為：TPN和TPN輸液附加裝置每日統(tǒng)一更換；導(dǎo)管留置時間為30天；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作技術(shù)。

（6） 計劃：參考美國靜脈輸液協(xié)會頒布的2016版《輸液治療實踐標準》和2013年國家衛(wèi)計委頒布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》制定具體改進計劃和目標。設(shè)立目標2017年2—10月期間，早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率≤1‰，改善66%。

（7）實施：制定本科室的PICC換藥流程和日常維護制度，同時拍攝標準的操作視頻。由質(zhì)量改進小組負責(zé)對全科室護士進行培訓(xùn)和考核，并在2017年1月底開始實施。進行持續(xù)的評估和結(jié)果反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，使操作中有可能發(fā)生感染的每一個環(huán)節(jié)均得到有效的控制，使感染管理工作做到防患于未然。

（8）檢查：在實施FOCUS-PDCA過程中，及時檢驗所實施的護理干預(yù)措施是否有效，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的新的質(zhì)量問題，并進行改進。

（9）處理：① 標準化。對于在實施過程中所采用的有成效的措施，要及時標準化，制定成工作制度。我們制定了《規(guī)范化PICC換藥操作》和《規(guī)范化PICC日常維護》標準課件和標準流程。② 問題總結(jié)，處理遺留問題。這些問題為下一步質(zhì)量改進的起點，進入下一個PDCA循環(huán)。

2 結(jié) 果

對照組與實驗組患兒在性別、胎齡、體重方面差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表示兩組間人員構(gòu)成平衡，具有可比性。改進前早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率3.05‰；改進后早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率0‰。通過FOCUS-PDCA質(zhì)量管理方法獲得有效干預(yù)措施，結(jié)果顯示，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

Edward G、Musu M做的相關(guān)研究表明，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，能夠使感染水平和趨勢發(fā)生顯著變化。我院NICU通過正確運用FOCUS-PDCA質(zhì)量管理方法，發(fā)現(xiàn)我科存在CRBSI相對較高，成立CRBSI持續(xù)質(zhì)量改進小組，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，通過根本原因分析找出真因。制定持續(xù)質(zhì)量改進計劃；確立目標；制定本科室的PICC換藥流程和日常維護制度；及時檢驗所實施的護理干預(yù)措施是否有效；及時發(fā)現(xiàn)可能存在的新的質(zhì)量問題，并進行改進；制定了《規(guī)范化PICC換藥操作》和《規(guī)范化PICC日常維護》標準課件和標準流程。在這個持續(xù)質(zhì)量改進過程中使用了頭腦風(fēng)暴法、柏拉圖、魚骨圖、流程圖、甘特圖、系統(tǒng)圖、柱狀圖、餅圖等工具，獲得最佳解決方案。通過FOCUS-PDCA顯著降低了早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。