趙文君，朱艷雯*

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

近年來，隨著我國(guó)惡性腫瘤患者人數(shù)的不斷增加，以及經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PeriPherally inserted central catheter，PICC）置管技術(shù)的不斷成熟，很多患者會(huì)選擇使用PICC作為化療途徑?；瘜W(xué)治療是大部分乳腺癌患者輔助治療中最常用且應(yīng)用效果最好的方法。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相比較表柔比星，新一代的鹽酸多柔比星脂質(zhì)體(立幸)的優(yōu)點(diǎn)是靶向性特別強(qiáng)，患者惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)比較少，但是它的皮膚毒性反應(yīng)往往會(huì)非常嚴(yán)重，甚至嚴(yán)重影響患者的日常活動(dòng)。這是因?yàn)樗幬锉恢|(zhì)體包裹后，改變了部分藥物在體內(nèi)的分布，而人體手部、足部等末梢毛細(xì)血管豐富的地方，因?yàn)檠貉h(huán)少而且緩慢.所以藥物在體內(nèi)循環(huán)時(shí)間長(zhǎng).毒素釋放不出體外，導(dǎo)致脂質(zhì)體在身體末梢沉積，容易導(dǎo)致手部、足部皮膚的組織損傷，即手足綜合癥。

我院于2018年6月收治了1例頸內(nèi)靜脈血栓合并高血壓的乳腺癌患者，該患者每次按時(shí)入院進(jìn)行化療。該患者從第二療開始，出現(xiàn)了皮膚反應(yīng)，至第四療時(shí)，出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的手足綜合征；當(dāng)患者在第五療入院時(shí)，患者出現(xiàn)了白細(xì)胞減少癥，予以暫?；?，待白細(xì)胞恢復(fù)正常后，遵醫(yī)囑繼續(xù)化療；當(dāng)患者第六療入院時(shí)，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝功能損害，轉(zhuǎn)外院?？票８沃委?。但因肝損害嚴(yán)重，停止化療。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女 ，47歲， 20 18 年 6月 20日因“確診右乳癌2月余，入院行化療”入院?；颊哂诎肽昵鞍l(fā)現(xiàn)右乳腫塊，且增長(zhǎng)明顯，遂來院治療。B超示:左乳腫塊，右乳實(shí)性腫塊，。遂于我院行右乳腫塊穿刺，2018年4月18日穿刺病理示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。擬術(shù)前EC(立幸60mgD1，CTX1.1gD2)*4-T*4方案化療，21天為一個(gè)周期。2018年5月9日，即在左上臂置入PICC管后21天，患者被發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，立即請(qǐng)血管外科會(huì)診后，遵醫(yī)囑保留PICC，予繼續(xù)化療。此次，患者要求入院行第四周期化療。入院癥見： 患者神志清，精神可，大小便正常。右乳捫及腫塊約5*3cm，質(zhì)硬，邊界欠清，右腋下及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)示：白細(xì)胞3.4*109/L，生化檢驗(yàn)報(bào)告：谷丙轉(zhuǎn)氨酶67u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：48 u/L，凝血功能檢驗(yàn)報(bào)告：纖維蛋白原濃度4.94g /L。心電圖示：竇性心律，部分ST-T改變。頸部靜脈彩超示：左側(cè)頸部靜脈血栓形成?；颊呤中摹⒆愕壮霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的潰瘍性皮炎，伴有嚴(yán)重的紅腫、水泡、脫屑及劇烈疼痛，導(dǎo)致患者不能雙腳著地，不能下床，從而嚴(yán)重影響到患者的日?；顒?dòng)。同時(shí)，患者的雙側(cè)腋下、左側(cè)上面后背部等部位也出現(xiàn)了較大面積的皮膚改變及感覺異常，即：Ⅲ級(jí)手足綜合征表現(xiàn)。診斷為：①惡性腫瘤維持性化療，乳腺癌；②頸靜脈血栓形成；⑧高血壓Ⅰ級(jí)。予2018年6月20日給予EC方案化療，化療經(jīng)過順利，患者無明顯不良反應(yīng)，一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，予出院。2018年7月11日，患者血常規(guī)白細(xì)胞危急值，示:1.7*109/L，遵醫(yī)囑予升白細(xì)胞藥物治療，白細(xì)胞升至正常值后，繼續(xù)予以第5周期靜脈化療。用藥期間病情穩(wěn)定，予出院。2018年7月31日，患者生化檢驗(yàn)報(bào)告危急值示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1203u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1258u/L，傳染免疫檢驗(yàn)報(bào)告：乙肝表面抗原7028.00COI，患者選擇至外院?？七M(jìn)行保肝治療，后肝功能基本恢復(fù)正常，8月20日復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶68u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48u/L。但因化療藥物對(duì)肝功能損害嚴(yán)重，患者在醫(yī)生建議下，停止化療。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理

患者入院后， 積極配合醫(yī)生完善各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查，包括血常規(guī)、生化(包括肝、腎功能)、心肌標(biāo)志物、凝血功能、B超、心電圖、胸片以及PICC管末端位置等。指導(dǎo)并協(xié)助患者臥床休息，予標(biāo)準(zhǔn)防跌倒措施，掛防跌倒標(biāo)識(shí)。告知患者住院期間必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不能私自外出，以免意外發(fā)生。安慰患者，緩解緊張、焦慮情緒。既要使患者認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，又要增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動(dòng)配合化學(xué)治療與護(hù)理。

2.2 病情觀察

每次在患者用藥前及用藥后，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、肝功能以及心臟功能情況（包括心肌標(biāo)志物、BNP、心電圖以及扇超等）。由于鹽酸多柔比星脂質(zhì)體的心臟毒性較大，因此每次用藥前、后均應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，心血管病史及心功能不全患者慎用。用藥期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的變化，必要時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)及吸氧。同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、四肢溫度、尿色與尿量等。尤其在患者靜脈輸注立幸時(shí)的前15-20分鐘，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者有無過敏反應(yīng)、心臟毒性反應(yīng)，嚴(yán)格控制滴速，如有異常，及時(shí)匯報(bào)、處理，并做好記錄。由于該患者合并頸內(nèi)靜脈血栓的并發(fā)癥，護(hù)士在患者整個(gè)住院期間應(yīng)密切關(guān)注頸部腫塊情況，囑患者頸部制動(dòng)，禁止按摩及熱敷，避免各種增加腹壓的動(dòng)作，如用力咳嗽、排便等，防止血栓脫落引起肺栓塞。患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、紫紺、咳嗽、血氧飽和度持續(xù)下降等癥狀，應(yīng)考慮肺栓塞的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3 PICC置管后的護(hù)理

該患者從左上臂貴要靜脈置入PICC管，置入40cm，外露4cm，導(dǎo)管末端位于T7水平，穿刺點(diǎn)傷口敷料清潔、干燥。我們應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，從而稀釋血液、降低血粘度，避免現(xiàn)有血栓的加重以及其它部位再次出現(xiàn)靜脈血栓。指導(dǎo)患者避免穿過緊的衣袖，避免手臂負(fù)重及360度旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，避免導(dǎo)管異位等情況發(fā)生。指導(dǎo)患者每天進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，從而預(yù)防靜脈血栓及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)并督促患者及家屬每日觀察皮膚、導(dǎo)管及敷料情況，若穿刺點(diǎn)滲血或滲液，應(yīng)及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。督促患者每周進(jìn)行PICC導(dǎo)管的維護(hù)，從而避免或減少堵管及感染等情況的發(fā)生，若有異常情況，及時(shí)就醫(yī)。

3 討 論

這是一個(gè)乳腺癌合并頸內(nèi)靜脈血栓和高血壓等并發(fā)癥的患者，該患者在發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)血栓后，保留了PICC，并經(jīng)此途徑使用鹽酸多柔比星脂質(zhì)體進(jìn)行化療，后患者相繼出現(xiàn)了白細(xì)胞減少癥、手足綜合癥、肝功能受損等較為嚴(yán)重的化療并發(fā)癥。在此過程中，我科醫(yī)護(hù)人員通過積極的治療和護(hù)理，并發(fā)癥得到了及時(shí)的處理和有效的控制。最后，此乳腺癌患者血壓穩(wěn)定，未發(fā)生肺栓塞等靜脈血栓并發(fā)癥，肝炎得到控制、肝功能恢復(fù)正常，手足綜合征等化療不良反應(yīng)也逐漸好轉(zhuǎn)。全面而系統(tǒng)的護(hù)理對(duì)患者的疾病預(yù)后和康復(fù)具有十分重要的意義，也是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的重要措施。