盧可健 辜春霖 梁樹(shù)聰 黃燕娟 黃華庚 秦東全

2013 年12 月31 日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》并指出提高臨床診療能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。由于麻醉專(zhuān)業(yè)的特殊性，要想成為一名合格的麻醉醫(yī)生不但需要有豐富的理論基礎(chǔ)，而且需要有熟練的臨床實(shí)踐操作技能。此外，以能力為導(dǎo)向的住培考核體系則更側(cè)重住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)的掌握和運(yùn)用[2]。

由于患者存在的生理和解剖上的個(gè)體化差異，許多有創(chuàng)操作如區(qū)域神經(jīng)阻滯、深靜脈穿刺置管等，一旦出現(xiàn)操作錯(cuò)誤，后果常常非常嚴(yán)重，而這些操作卻是一名合格的麻醉科住院醫(yī)師必須掌握的臨床技能。臨床教學(xué)中存在的一系列不確定因素，會(huì)對(duì)操作成功率和學(xué)習(xí)效果造成影響，甚至?xí)绊懙交颊叩纳踩蛯W(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[3]。傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)模式已經(jīng)不能滿足新形勢(shì)麻醉學(xué)訓(xùn)練要求，隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的麻醉學(xué)帶教老師將超聲技術(shù)應(yīng)用到臨床教學(xué)當(dāng)中[4]，有效提高了臨床技能教學(xué)的成功率和安全性，提升了學(xué)員的信心和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

我科自2015 年成為國(guó)家級(jí)麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地以來(lái)，將超聲可視化技術(shù)與模擬教學(xué)相結(jié)合，探索出一套超聲可視化模擬教學(xué)的方法，現(xiàn)總結(jié)該教學(xué)方法如下：

1 超聲可視化技術(shù)和醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)

近些年來(lái)，超聲在各個(gè)學(xué)科的的應(yīng)用越來(lái)越多。麻醉醫(yī)師在把超聲可視化技術(shù)應(yīng)用到臨床工作的同時(shí)，也意識(shí)到超聲的功能不僅僅是臨床診療那么簡(jiǎn)單，超聲還可以為臨床麻醉教學(xué)提供新的方法[5-6]。

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用各種模擬技術(shù)，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)中的患者和工作場(chǎng)景，以此培訓(xùn)學(xué)員的多種臨床操作技能，提高臨床判斷和綜合治療能力[7]。模擬教學(xué)提供了一個(gè)安全的教學(xué)環(huán)境，學(xué)員們可以多次的進(jìn)行練習(xí)，避免了在患者身上進(jìn)行一些危險(xiǎn)系數(shù)比較高的操作，從而有效減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。模擬教學(xué)具有真實(shí)感、安全和可重復(fù)操作的等諸多優(yōu)點(diǎn)[8]。

2 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯模擬教學(xué)

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床麻醉教學(xué)中的基礎(chǔ)和重點(diǎn)，但由于是非直視下進(jìn)行操作，而且頸部的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，講解時(shí)相對(duì)抽象。隨著超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉上廣泛應(yīng)用，超聲在臨床教學(xué)中顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，借助于超聲可視化技術(shù)，可以直觀引導(dǎo)住院醫(yī)生識(shí)別目標(biāo)神經(jīng)及其周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)，并觀察帶教老師的穿刺方法和技術(shù)，準(zhǔn)確定位穿刺針?lè)胖糜谏窠?jīng)靶點(diǎn)的位置、局麻藥的注射部位和擴(kuò)散途徑等[9]。

在教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)中，在多媒體教學(xué)的基礎(chǔ)上應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式。首先以多媒體為載體，進(jìn)行多媒體教學(xué)，為住培學(xué)員講解超聲基礎(chǔ)、臂叢神經(jīng)解剖、穿刺的體表標(biāo)志物和入路、藥物種類(lèi)和計(jì)量、適應(yīng)證和并發(fā)癥等，并播放超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的相關(guān)視頻。隨后進(jìn)行模擬教學(xué)，即住培學(xué)員扮演相應(yīng)的病例角色，構(gòu)建與臨床實(shí)際工作相類(lèi)似的診療環(huán)境，通過(guò)模擬患者，闡述超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的重點(diǎn)，并在人造凝膠上練習(xí)穿刺技術(shù)。人造凝膠具有與真實(shí)人體相同的聲學(xué)特性，可模擬多種人體結(jié)構(gòu)，成像逼真，觸感真實(shí)，達(dá)到與臨床檢查患者相同的成像效果。其優(yōu)點(diǎn)包括：便攜性、穿刺后恢復(fù)性能好，使用壽命長(zhǎng)，可重復(fù)使用等。在超聲影像下，學(xué)員們可直觀地觀察到神經(jīng)及其鄰近組織、肌肉、骨表面、動(dòng)脈、靜脈的結(jié)構(gòu)位置。

3 超聲引導(dǎo)下的動(dòng)靜脈穿刺模擬教學(xué)

在傳統(tǒng)的教學(xué)中，中心靜脈穿刺主要根據(jù)操作者的手感、對(duì)頸動(dòng)脈搏動(dòng)的感知和體表標(biāo)志。通過(guò)超聲，操作者可以觀察到頸內(nèi)靜脈受壓，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)，并能清楚地看到針尖的位置，從而避免氣胸和血胸等因過(guò)度穿刺而導(dǎo)致的并發(fā)癥[10]。超聲引導(dǎo)的橈動(dòng)脈穿刺置管，不但保證了置管的成功率，而且在教學(xué)時(shí)可以讓住培學(xué)員直觀地看到動(dòng)脈，模擬教學(xué)模式下還避免了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦[11]。

超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺模擬教學(xué)和臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)一致。首先進(jìn)行多媒體教學(xué)，為住培學(xué)員講述頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈的相關(guān)知識(shí)、適應(yīng)證和并發(fā)癥等，播放超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺和橈動(dòng)脈穿刺的相關(guān)視頻。然后通過(guò)模擬演練為住培學(xué)員們說(shuō)明超聲引導(dǎo)動(dòng)靜脈穿刺的要點(diǎn)。最后住培學(xué)員們?cè)谌嗽炷z上練習(xí)穿刺技術(shù)，科室提供多種模型供住培學(xué)員進(jìn)行模擬成像和穿刺訓(xùn)練。

4 以能力為導(dǎo)向的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系

2015 年，全國(guó)范圍內(nèi)全面開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，3 年后，大量的住培學(xué)員將會(huì)完成培訓(xùn)，如何有效地考核他們的臨床技能是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中，如果缺少一個(gè)有效的考核方式，并不能真正提高診療水平。在我國(guó)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)教育體系存在著較大的地區(qū)差異，國(guó)內(nèi)外先進(jìn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)并不能完全適用于廣西。我院結(jié)合廣西麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀，參考和借鑒國(guó)內(nèi)外已有的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)加強(qiáng)考核為主要手段，建立一個(gè)以能力為導(dǎo)向的個(gè)體化麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系[12]。

以上兩項(xiàng)臨床麻醉基本技能培訓(xùn)完成后，科室組織超聲專(zhuān)家統(tǒng)一命題，對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行集中進(jìn)行公平、公正的理論考試和操作技能考核。理論考試內(nèi)容包括超聲的基本原理，頸部血管神經(jīng)的解剖位置、臨床相關(guān)問(wèn)題、操作的并發(fā)癥和適應(yīng)證等，題型為選擇題、及問(wèn)答題為主，滿分100 分。

操作技能考核使用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)里的臂叢神經(jīng)阻滯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)操作滿分100 分。帶教老師設(shè)定穿刺的靶目標(biāo)，要求住培學(xué)員以不同的超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)（平面內(nèi)或平面外）完成路徑設(shè)計(jì)和實(shí)際穿刺。帶教老師在旁邊記錄穿刺時(shí)間，穿刺成功率，穿刺次數(shù)，并按照操作評(píng)分表對(duì)此次操作進(jìn)行打分。頸內(nèi)靜脈穿刺考核使用醫(yī)院提供的METIman 醫(yī)學(xué)高智能模擬人來(lái)輔助考核[13]。

理論考試和操作技能考核完畢，每位住培學(xué)員將在問(wèn)卷調(diào)查表上對(duì)超聲可視化模擬教學(xué)的培訓(xùn)效果進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。帶教老師通過(guò)考核對(duì)每位住培學(xué)員的學(xué)習(xí)質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，并根據(jù)住院醫(yī)師的考核結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，在今后的教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)中做到個(gè)體化有針對(duì)性的訓(xùn)練?？己宋催_(dá)標(biāo)的住培學(xué)員將會(huì)再繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，直到考核通過(guò)為止方可進(jìn)行臨床操作。

5 超聲可視化醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)用于臨床教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

在超聲可視化技術(shù)下，住培學(xué)員對(duì)橈動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)靜脈、頸臂叢神經(jīng)分布等有了感性的認(rèn)識(shí)，讓住培學(xué)員能夠看到以前抽象的無(wú)法理解的麻醉解剖要點(diǎn)，住培學(xué)員的積極性明顯增強(qiáng)，住培學(xué)員更好的掌握實(shí)際操作以及相關(guān)的解剖知識(shí)，為將來(lái)的臨床工作提供有效的保障。

臨床麻醉的許多操作危險(xiǎn)系數(shù)都很高，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)，帶來(lái)的并發(fā)癥都相當(dāng)嚴(yán)重。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)創(chuàng)造了理論知識(shí)與實(shí)際操作相結(jié)合的環(huán)境，基本解決了帶教教師和學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面的后顧之憂。住培學(xué)員可以在人造凝膠上進(jìn)行可視化有創(chuàng)穿刺操作實(shí)踐，動(dòng)手機(jī)會(huì)大大增加，操作技能和臨床處理能力得到提高，彌補(bǔ)了多媒體教學(xué)缺乏實(shí)踐的缺陷，從而保證了整個(gè)臨床教學(xué)的連續(xù)性。

雖然住培學(xué)員在國(guó)家組織的結(jié)業(yè)考核里的頸內(nèi)靜脈穿刺操作考核沒(méi)有使用超聲引導(dǎo)，但是本基地使用的超聲可視化模擬教學(xué)可以使住培學(xué)員更好的將操作技能和理論知識(shí)整合，教學(xué)質(zhì)量得到了提高，也使得臨床操作的考核更加標(biāo)準(zhǔn)化。

因此，在住培考核體系中運(yùn)用超聲可視化模擬教學(xué)，與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性教學(xué)相比，第一，提高了教學(xué)的效率；第二、提高了麻醉操作的安全性；第三、便于進(jìn)行考核，使考核標(biāo)準(zhǔn)化。

6 不足與展望

超聲可視化模擬教學(xué)用于臨床麻醉教學(xué)還需面對(duì)一些問(wèn)題。第一，超聲可視化技術(shù)在臨床教學(xué)工作中的推廣應(yīng)用對(duì)帶教老師的能力提出了挑戰(zhàn)。帶教教師需要不斷學(xué)習(xí)，掌握所有可視化技術(shù)，積累相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)要及時(shí)更新現(xiàn)有的教學(xué)素材，制定相應(yīng)的教程。第二，超聲可視化設(shè)備在現(xiàn)階段相對(duì)價(jià)格比較昂貴，限制了其在基層醫(yī)院教學(xué)中的應(yīng)用。第三，目前超聲可視化在臨床教學(xué)的有效性尚無(wú)科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，亟需完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行客觀評(píng)估。第四，可視化技術(shù)的多樣性，不光是超聲可視化技術(shù)，其他可視化技術(shù)也可推廣應(yīng)用到各個(gè)臨床教學(xué)領(lǐng)域，單就麻醉學(xué)教學(xué)而言，如可視喉鏡和纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管等臨床教學(xué)，也是非常有發(fā)展的潛力。

綜上所述，本住培基地在個(gè)體化麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系中將超聲可視化技術(shù)與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)相結(jié)合，不但提高了臨床麻醉教學(xué)的安全性及有效性，而且還使住培學(xué)員更好的掌握相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)及操作手法，大大提高了住培學(xué)員學(xué)習(xí)的效率，縮短了掌握主要技能的時(shí)間，從而保障了臨床麻醉操作技能的教學(xué)效果。