童彩玲 黃梅 李軍

隨著中國(guó)高校教育改革的不斷深入和教學(xué)信息化水平不斷提升，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不再滿足現(xiàn)代教學(xué)的需求，特別是臨床醫(yī)學(xué)教育。翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新型的教學(xué)模式，是將“課上教師講授、課后學(xué)生鞏固練習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，在課前讓學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻以及習(xí)題測(cè)評(píng)等相關(guān)教學(xué)資源，讓學(xué)生自學(xué)新知識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，在課堂上展開協(xié)作學(xué)習(xí)、實(shí)踐練習(xí)，完成知識(shí)吸收與掌握的內(nèi)化過(guò)程[1-2]。案例教學(xué)（case based learning，CBL）是一種理論與實(shí)踐相結(jié)合的互動(dòng)式教學(xué)法，將案例引入課堂，模擬特定的場(chǎng)景，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，討論解決相關(guān)問(wèn)題，使枯燥、難懂的理論知識(shí)變得形象、具體[3-4]。我們將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于乳房疾病翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和提升教學(xué)效果具有重要作用。

1 將CBL 應(yīng)用于乳房疾病翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的可行性

乳腺?？剖且婚T專業(yè)性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，乳房是女性私密部位，乳房檢查易涉及患者隱私，隨著人們的維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，很少有患者愿意配合教學(xué)[5]。與其他疾病相比，乳腺疾病病史相對(duì)簡(jiǎn)單。乳房作為淺表器官，一些腫塊比較容易被觸及，部分乳房疾病可以在乳房局部看到典型的體征。因此，可以通過(guò)圖片和視頻進(jìn)行展示，再配合乳腺彩超及乳房X 線檢查，使初學(xué)者比較容易通過(guò)自學(xué)掌握相關(guān)知識(shí)，做出相應(yīng)的診斷。另外，一些常見(jiàn)乳房疾病，如急性乳腺炎、乳腺增生病、乳腺癌的治療相對(duì)規(guī)范，利于初學(xué)者把握。因此，比較適合進(jìn)行以案例教學(xué)（CBL）為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，即學(xué)生線上、線下的自主學(xué)習(xí)結(jié)合課堂臨床專科案例教學(xué)。

2 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 教學(xué)模式的應(yīng)用

2.1 教師課前準(zhǔn)備

教師根據(jù)教學(xué)大綱制作微課或教學(xué)微視頻及PPT，尤其針對(duì)教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)，錄制或截取微視頻，例如乳腺腫瘤檢查方法、急性乳腺炎及乳腺癌的診斷、乳房膿腫切開排膿術(shù)、乳腺良性腫瘤切除術(shù)等。針對(duì)每個(gè)視頻或乳房疾病各節(jié)內(nèi)容，設(shè)計(jì)基礎(chǔ)習(xí)題，以便掌握學(xué)生自主學(xué)習(xí)完成情況及學(xué)習(xí)效果。此外，結(jié)合所學(xué)乳房疾病內(nèi)容，給學(xué)生提供典型病例相關(guān)資料，引導(dǎo)學(xué)生課前查閱相關(guān)資料，包括教材、診療指南以及文獻(xiàn)資料等。

2.2 學(xué)生課前自學(xué)

學(xué)生利用微課、教學(xué)視頻、PPT 及習(xí)題測(cè)評(píng)等相關(guān)資源，在課前自主學(xué)習(xí)教材中乳房疾病各節(jié)中的新知識(shí)，包括疾病的定義、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療等內(nèi)容。自學(xué)結(jié)束時(shí)，進(jìn)行習(xí)題測(cè)評(píng)，評(píng)估學(xué)習(xí)效果。

2.3 課堂案例討論

課堂上圍繞課前所設(shè)計(jì)的典型案例進(jìn)行教學(xué)。教師描述案例，包括臨床表現(xiàn)、體征及就診過(guò)程等，展示患者輔助檢查資料，提出一些富有啟發(fā)性的問(wèn)題，組織學(xué)生采用個(gè)人發(fā)言、小組討論等形式展開討論，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析、討論乳腺常見(jiàn)疾病診斷和治療策略，讓學(xué)生結(jié)合案例充分發(fā)表自己的看法，討論要圍繞案例進(jìn)行，盡可能使每個(gè)學(xué)生都參與到討論中。學(xué)生討論后，教師就學(xué)生的案例討論給出評(píng)價(jià)、總結(jié)，指出討論中存在的問(wèn)題，補(bǔ)充不完整的地方。

2.4 課后鞏固

自學(xué)，教師布置復(fù)習(xí)思考題，以及與課程內(nèi)容相同的類似病例進(jìn)行自主分析，以鞏固所學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生查閱資料，學(xué)會(huì)對(duì)知識(shí)的靈活應(yīng)用[6]。

3 以《中醫(yī)外科學(xué)》乳巖（乳腺癌）為例，介紹如何將CBL 應(yīng)用于乳房疾病翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中

3.1 課前準(zhǔn)備

老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，將授課內(nèi)容乳巖（乳腺癌）的定義、病因病機(jī)、診斷、鑒別診斷及治療錄制成視頻，上傳于精品課程共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。學(xué)生在課前通過(guò)精品課程共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，自主安排時(shí)間，通過(guò)視頻學(xué)習(xí)掌握乳腺癌相關(guān)理論知識(shí)，并完成相應(yīng)的考核，以保證自主學(xué)習(xí)的效果。

課堂教學(xué)前1 周，授課老師提供乳腺癌典型病例資料，供學(xué)生預(yù)習(xí)，要求學(xué)生進(jìn)行診斷分析時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀，結(jié)合體征、輔助檢查等方面，思考：以“腫塊”為主訴的常見(jiàn)乳房疾病有哪些？該患者初步西醫(yī)診斷是什么？該患者的中醫(yī)診斷及證型是什么？診斷依據(jù)是什么？可選擇哪些輔助檢查來(lái)協(xié)助診斷？如何對(duì)本病進(jìn)行鑒別診斷？針對(duì)上述問(wèn)題，學(xué)生可以通過(guò)視頻學(xué)習(xí)及教材獲取相應(yīng)的答案，屬于教學(xué)重點(diǎn)，必須掌握的內(nèi)容。

乳腺癌的治療部分內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，學(xué)生無(wú)法單純從《中醫(yī)外科學(xué)》教材和教學(xué)視頻中獲得，但卻是每位乳腺科醫(yī)生每天所面對(duì)的臨床實(shí)際問(wèn)題。所以，課前應(yīng)給學(xué)生提供患者術(shù)后病理資料，引導(dǎo)學(xué)生去查閱相關(guān)資料，如西醫(yī)外科學(xué)教材、乳腺癌診療指南以及相關(guān)參考文獻(xiàn)等，給患者擬定相應(yīng)的治療方案，以備課堂討論。這樣，不僅拓展了學(xué)生的思維，也培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考和查閱文獻(xiàn)資料的能力。

3.2 課堂討論

課堂上教師先將乳腺癌的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要概述，并引出今天課堂討論的病例，讓學(xué)生利用自學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行討論，從診斷到鑒別診斷，并嘗試為患者制訂初步的個(gè)體化治療方案。乳腺癌的治療包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療以及中醫(yī)藥治療等的綜合治療。每個(gè)乳腺癌患者的治療應(yīng)該結(jié)合年齡、病理類型、免疫組化及腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行個(gè)體化治療。因此，要求學(xué)生在為患者擬定治療方案時(shí)，需提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而不是通過(guò)隨心所欲的猜測(cè)、想象，從而培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。在此過(guò)程中，學(xué)生提出對(duì)該次課的內(nèi)容有疑惑的問(wèn)題，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析、總結(jié)及回答學(xué)生的提問(wèn)。并布置復(fù)習(xí)思考題和臨床其他典型乳腺癌案例，以鞏固所學(xué)知識(shí)。

4 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 教學(xué)模式的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的教學(xué)方法形式單調(diào)，教材往往會(huì)落后于臨床實(shí)際，因?qū)W生很容易缺乏學(xué)習(xí)興趣。醫(yī)學(xué)知識(shí)特別是藥物、治療策略等是不斷更新的，學(xué)校學(xué)習(xí)只是醫(yī)師生涯中的很小部分，這就需要培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識(shí)及能力[7]。將CBL 應(yīng)用于翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，將傳統(tǒng)的“以教師為中心”的模式進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，使學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，課堂成為師生問(wèn)題答疑、學(xué)生進(jìn)行病例分析的場(chǎng)所，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[8-9]。同時(shí)讓學(xué)生將自學(xué)的課本知識(shí)，應(yīng)用于臨床病例，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。

5 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 教學(xué)模式所面臨的挑戰(zhàn)

5.1 學(xué)生需要面臨的挑戰(zhàn)

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的關(guān)鍵點(diǎn)在于學(xué)生的課前自主學(xué)習(xí)[10]。學(xué)生需要在課前花大量的時(shí)間自學(xué)相關(guān)內(nèi)容和準(zhǔn)備課堂案例討論資料，對(duì)于自主學(xué)習(xí)能力較差或自覺(jué)性不強(qiáng)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，這可能是一項(xiàng)較重的負(fù)擔(dān)。尤其在各科都開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)時(shí)，學(xué)生的課前自學(xué)及準(zhǔn)備相關(guān)資料，可能會(huì)存在一定的困難。

5.2 教師需要面臨的挑戰(zhàn)

翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對(duì)教師也提出了更高的要求，教師的定位不再是課堂的中心和主宰，而是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，它要求教師需要熟練掌握互聯(lián)網(wǎng)資源及技術(shù)[11-12]，并做好“導(dǎo)演”角色，需要教師精心準(zhǔn)備，課前需要結(jié)合教學(xué)大綱，選擇典型臨床病案，課堂上組織、引導(dǎo)學(xué)生討論[13]。教學(xué)師資水平參差不齊，對(duì)于一些習(xí)慣于傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式的老師，是一種新的挑戰(zhàn)。

綜上所述，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL 教學(xué)模式為乳房疾病教學(xué)提供了新的教學(xué)思路，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和提升教學(xué)效果具有重要作用，具有廣闊前景。同時(shí)，這種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生和教師提出了更高的要求，面臨巨大的挑戰(zhàn)。