暢智慧 鄒略 劉浩蒂 魯釗 王曉明 劉兆玉 潘詩農(nóng)

基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）模式是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法[1]。PBL 案例教學(xué)是向?qū)W生提供經(jīng)過修飾加工的真實(shí)案例，并按照大綱要求設(shè)置問題，讓學(xué)生圍繞問題展開學(xué)習(xí)，學(xué)生可以通過文獻(xiàn)檢索、查閱書籍、互相討論等形式探究，從而提高思維能力及分析解決問題能力[2]。旨在培養(yǎng)學(xué)生解決問題技能，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)能力[3]。放射診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生的核心專業(yè)課程[4]，在學(xué)生專業(yè)知識培養(yǎng)中起著重要作用[5]。盡管PBL 在國內(nèi)放射診斷學(xué)教學(xué)中已積累了相當(dāng)豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[6]，但目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的PBL 案例教材。我們教研室從2007 年開始嘗試將PBL 應(yīng)用于放射診斷學(xué)教學(xué)中，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。本文通過介紹基于醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）系統(tǒng)的放射診斷學(xué)PBL 案例的撰寫體會，旨在為放射診斷學(xué)PBL 教學(xué)的持續(xù)推進(jìn)和高質(zhì)量案例的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

1 案例撰寫流程

1.1 成立編寫小組

教研室積極成立放射診斷學(xué)PBL 案例編寫小組，多次召開會議討論，明確編寫要求、案例格式、課時安排和案例問題設(shè)置等要求。我們參照人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床醫(yī)學(xué)PBL 教程》[7]，根據(jù)本學(xué)期放射診斷學(xué)教學(xué)大綱，選擇骨關(guān)節(jié)影像診斷部分進(jìn)行案例編寫。確定案例編寫格式及案例內(nèi)容（分2～3 幕）等。PBL教學(xué)案例分教師版和學(xué)生版。教師版包含總體教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)安排（主要教學(xué)內(nèi)容、時間分配等），各幕提示問題，重點(diǎn)討論問題及參考答案等；學(xué)生版不包含參考答案。

1.2 基于PACS 系統(tǒng)檢索病例，編寫案例

PACS 目前已經(jīng)普遍應(yīng)用在醫(yī)學(xué)影像科室的臨床、科研及教學(xué)工作中[8-9]。我院的PACS 系統(tǒng)整合了放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科及病理科等的圖像及診斷信息。同時可以連接臨床病歷進(jìn)行查閱。為放射診斷學(xué)教學(xué)的改革和創(chuàng)新提供了先進(jìn)的平臺[10-11]。比如想獲得一例骨肉瘤案例，希望這個病例既有X 線、CT 及MR 影像檢查資料，又有術(shù)后的病理診斷信息，可以在PACS 上檢查方法欄同時選擇X 線、CT、MR 及病理4 項(xiàng)，同時在診斷結(jié)果欄錄入骨肉瘤這一診斷，再選擇一定的檢索時間范圍，就可以輕松獲得符合上述檢索條件的案例。然后再一一查閱、篩選，最終選擇出最滿意的案例。

1.3 案例審核

案例水平?jīng)Q定了PBL 教學(xué)效果[12]。嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的PBL 案例審核既能確保案例達(dá)到教學(xué)目的，又能使案例具有一定的延續(xù)性。由放射科教研室組織本專業(yè)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師和校內(nèi)擅長PBL教學(xué)的教師針對案例的專業(yè)性、科學(xué)性、全面性及代表性等進(jìn)行審核，審核專家當(dāng)面與案例撰寫人溝通，案例撰寫人按照最終的審核意見進(jìn)行修改。案例撰寫人還要根據(jù)PBL 課堂上學(xué)生的反饋，及時調(diào)整、完善案例，最終存入案例庫，便于后續(xù)應(yīng)用[13]。

2 實(shí)際案例展示

下面展示本課題組編寫的一個題目為“都是舞蹈惹得禍？”的案例。

第一幕：9 歲的小楠活潑好動，平日最愛唱歌跳舞，從小就參加舞蹈培訓(xùn)班練習(xí)。最近小楠老是跟媽媽抱怨右小腿疼，起初媽媽以為是最近舞蹈排練累的，而且痛感并不影響小楠的正常起居坐臥，因此沒太在意?？呻S著六一演出結(jié)束快兩個月過去了，小楠的右腿痛仍不見好轉(zhuǎn)，小楠告訴媽媽不管是走路，上課，還是躺下了睡覺，她的右腿都好疼。并且媽媽還注意到小楠正常走路時都會一瘸一拐的，明顯右腿不敢吃力的樣子，在給小楠洗澡的時候，媽媽還摸到小楠右腿膝蓋下方的位置長了個包，按下去孩子會喊疼。媽媽意識到孩子的腿不是簡單的勞損拉傷。媽媽帶小楠到醫(yī)院后，醫(yī)生為小楠完善了右膝關(guān)節(jié)DR，提示有腫塊。

教學(xué)目標(biāo)：希望同學(xué)提出兒童腿疼可能的病因，以及進(jìn)一步檢查方案。擴(kuò)展兒童骨生長特點(diǎn)。

第二幕：進(jìn)一步完善CT 三維重建及核磁共振后，小兒骨科醫(yī)生給小楠進(jìn)行了腫塊活檢手術(shù)，病理結(jié)果提示小楠右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨肉瘤。結(jié)合所有檢查結(jié)果，醫(yī)生決定為小楠制定先期化療，動態(tài)復(fù)查，再手術(shù)切除的治療方法。

教學(xué)目標(biāo)：掌握骨肉瘤的影像診斷特征及鑒別診斷。拓展不同年齡段的好發(fā)骨腫瘤，良惡性骨腫瘤的影像特點(diǎn)。骨肉瘤復(fù)查過程中，不同影像學(xué)方法的優(yōu)劣等。

3 案例編寫原則

3.1 題目簡明扼要，語言生動

案例題目有趣并留有懸念，能夠激發(fā)學(xué)生繼續(xù)閱讀的興趣[14]。比如我們的案例中一個乳腺癌肋骨轉(zhuǎn)移瘤的案例，題目為：催命的剎車。案例也要語言生動活潑、貼近生活，擺脫教科書式描述。比如我們針對股骨頭壞死的案例，題目為：靈魂dancer，能否王者歸來？讓學(xué)生看到題目后就非常渴望看到完整的故事，有帶入感。

3.2 根據(jù)真實(shí)病例編寫

以臨床真實(shí)、有代表性的病例為藍(lán)本編寫案例，并對內(nèi)容進(jìn)行情境化或生活化的修飾。抓住學(xué)生的好奇心設(shè)置問題，使其能夠圍繞問題展開分析和討論，層層遞進(jìn)地達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)[15-16]。撰寫人員要按照教學(xué)大綱的要求，并結(jié)合自己對案例的理解豐富內(nèi)容，確保每一個教學(xué)目標(biāo)都涵蓋在撰寫的案例中[17]。另外案例的整體構(gòu)架及具體內(nèi)容都要符合醫(yī)學(xué)邏輯，要兼顧案例的真實(shí)性及科學(xué)性[18]。

3.3 多學(xué)科整合

放射診斷學(xué)PBL 案例應(yīng)有明確的教學(xué)目標(biāo)，病例的影像學(xué)表現(xiàn)要典型、各種影像學(xué)方法要盡可能全面，臨床治療及預(yù)后等信息要完善，體現(xiàn)多學(xué)科交叉融合，注重影像醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的整合[19]。同時注意將解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等內(nèi)容整合其中，以求能提供引發(fā)多層次深入討論[20]。

3.4 單個案例包涵多個學(xué)習(xí)目標(biāo)

一個案例中要盡可能包含多個教學(xué)大綱要求的知識點(diǎn)，比如骨腫瘤的影像診斷特征，可以總結(jié)出不同年齡段的好發(fā)腫瘤、骨關(guān)節(jié)不同解剖位置的好發(fā)腫瘤等，通過鑒別診斷擴(kuò)展知識點(diǎn)，并進(jìn)一步增深印象。通過討論掌握更多的知識。引導(dǎo)學(xué)生從多個角度全面考慮和解決問題，為學(xué)生提供影像診斷的解決思路和方法，提高學(xué)生的影像分析思考能力。

4 充分利用PACS 系統(tǒng)，豐富教案素材

針對教學(xué)內(nèi)容，充分利用PACS 系統(tǒng)，提供高清晰的X 線平片、CT、MR 及組織病理學(xué)切片圖等靜態(tài)影像學(xué)圖片，CT 血管造影及MR 水成像等三維圖像，CT 灌注、MR 功能成像等彩色圖像，DSA血管造影等動態(tài)視頻等。不僅有助于向?qū)W生展示案例的多模態(tài)影像特征，也可以讓學(xué)生更早接觸和了解不同影像學(xué)檢查方法在臨床應(yīng)用中的優(yōu)劣，為日后進(jìn)入臨床工作打下基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

PBL 教學(xué)法是提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的一項(xiàng)重要手段，案例編寫是實(shí)施PBL 教學(xué)的起點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。目前我們教研室編寫的第一批放射診斷學(xué)PBL 教學(xué)案例已經(jīng)投入使用，在PBL 教學(xué)中收到良好的效果。我們將不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷對教學(xué)案例庫修改完善，逐步提高案例編寫數(shù)量及質(zhì)量，為放射診斷學(xué)PBL 教學(xué)的持續(xù)推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。