曾向陽 蔣小艷 劉清 肖松舒

我國臨床醫(yī)學(xué)研究生根據(jù)其培養(yǎng)目的不同分為學(xué)術(shù)型研究生（簡稱“學(xué)碩”）和專業(yè)型研究生（簡稱“專碩”）。專業(yè)型研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）結(jié)合，實行“四證合一”、“雙軌并一”的政策[1]。2017 年起，研究生入學(xué)考試將專碩和學(xué)碩分開，學(xué)術(shù)型研究生考試由各醫(yī)學(xué)類院校自主命題，學(xué)生單獨填報[2]。從國家層面看，以上政策的施行是為了引導(dǎo)人才走向，增強人才培養(yǎng)的目的性，實現(xiàn)資源合理配置，但在具體實施過程中所產(chǎn)生的問題，卻不能不引起我們的重視。其中，一個最普遍的現(xiàn)象是學(xué)術(shù)型研究生畢業(yè)后還是和專業(yè)型研究生一樣進入臨床成為臨床醫(yī)師。本文就該現(xiàn)象和其中存在的問題進行簡要分析并提出幾點建議。

1 學(xué)術(shù)型研究生臨床培養(yǎng)的現(xiàn)實狀況和理論需求

1.1 從生源看學(xué)術(shù)型研究生成為臨床醫(yī)師的原因

雖然目前醫(yī)學(xué)研究生招生考核采取分類選拔方式，將學(xué)術(shù)型研究生的選拔從專碩中區(qū)別開來。但是，自專碩培養(yǎng)和規(guī)培“四證合一”政策施行以來，各醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院積極響應(yīng)，全力推動并軌工作順利進行。加之該措舉大大縮短了專業(yè)型研究生的培養(yǎng)年限，節(jié)約了培養(yǎng)成本，深受廣大醫(yī)學(xué)生的歡迎，使得絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生考研時傾向于報考專碩，學(xué)術(shù)型研究生生源長期不足。我們知道，科研水平不僅關(guān)系著導(dǎo)師的職業(yè)晉升，更體現(xiàn)著一個學(xué)校和醫(yī)院的綜合實力，學(xué)術(shù)型研究生報考數(shù)量的下滑使得各醫(yī)學(xué)院校紛紛降低自身招收標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)“專碩扎堆報，錄取一兩個，學(xué)碩無人報，一報必能中”的現(xiàn)象，部分對報考專碩沒有信心卻又希望有書讀的學(xué)生只好“退而求其次”報考學(xué)碩。此外，對于專碩考取失敗的學(xué)生，學(xué)校和導(dǎo)師通常會首先建議其調(diào)劑為學(xué)碩，這也占了很大部分學(xué)碩生源。目前，我國大部分三甲醫(yī)院的硬性準(zhǔn)入條件即為博士學(xué)歷，加之導(dǎo)師由于職業(yè)發(fā)展的規(guī)定對學(xué)術(shù)型研究生的需求明顯高于專業(yè)型研究生，這使得學(xué)術(shù)型研究生更容易考取博士學(xué)位。因此，很多學(xué)生為了將來能進入大型醫(yī)院從事臨床工作，即使對科研毫無興趣，為了提升學(xué)歷也“硬著頭皮”去讀學(xué)術(shù)型研究生。以上這些學(xué)生從一開始的目標(biāo)就是成為臨床醫(yī)師，而且隨著研究生招生規(guī)模的擴張，上述情況下的學(xué)術(shù)型研究生基數(shù)也相應(yīng)增長，其數(shù)目不容小覷。

1.2 從醫(yī)學(xué)發(fā)展看學(xué)術(shù)型研究生成為臨床醫(yī)師的必要性

首先，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，醫(yī)學(xué)本身是一門臨床-科研-臨床不斷循環(huán)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展要求我們能在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題進行研究，科學(xué)研究的最終目的是解決臨床問題，這本身就要求臨床醫(yī)師既有從事臨床實踐的能力，又有從事科學(xué)研究的本領(lǐng)。專業(yè)型研究生自和規(guī)培并軌后，其科研能力的要求大大降低，故而雖然有過硬的臨床技能，卻不能作為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)重大突破的中堅力量。研究生階段是培養(yǎng)科研思維和科研能力的黃金時期，但學(xué)術(shù)型研究生如果一直從事純粹的分子、細(xì)胞等基礎(chǔ)水平的研究，勢必造成科研與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象，失去科研的目的，這就要求學(xué)術(shù)型研究生能進入臨床工作，將他們的科研思維運用在日常的診療工作中，用實踐者的身份和研究者的眼光發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的問題，有針對性的進行科研工作。

從人才培養(yǎng)的傳承性上，研究生導(dǎo)師是影響學(xué)生一生的重要人物，導(dǎo)師的業(yè)務(wù)及科研水平與學(xué)生的培養(yǎng)水平息息相關(guān)。目前醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)中的一個較普遍的現(xiàn)象即導(dǎo)師是臨床醫(yī)生，不能給予自己學(xué)術(shù)上的指導(dǎo)，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后科研水平仍然沒有明顯的長進。如果我們不鼓勵學(xué)術(shù)型研究生進入臨床工作，那下一代、下下一代的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生導(dǎo)師就會是這一代沒有科研能力的專業(yè)型研究生，學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)質(zhì)量只會一代比一代差，我國臨床醫(yī)生的科研水平也將逐步下滑。

另外，根據(jù)《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點意見》的指示，醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位相關(guān)培養(yǎng)目標(biāo)所涉及的學(xué)科包含了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和藥學(xué)等有關(guān)的理論與實驗研究的學(xué)科。相較之下，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)生在本科階段就接觸科研訓(xùn)練，在從事基礎(chǔ)理論或應(yīng)用基礎(chǔ)理論研究方面有明顯的優(yōu)勢。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生只有在臨床崗位上，才能發(fā)揮自己在科研上的優(yōu)勢。

綜上所述，不論從理論需求還是實際情況，從個人意愿還是人才培養(yǎng)目標(biāo)，甚至醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，大量學(xué)術(shù)型研究生進入臨床工作都是必須的，其臨床能力的培養(yǎng)也是必不可少的過程。

我們知道，若想學(xué)有所成，不論臨床還是科研，都需要花費大量的時間和精力，學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)重點仍在科研能力上，在有限的研究生學(xué)習(xí)生涯中，很難兼顧臨床能力的培養(yǎng)。

作為臨床能力培養(yǎng)的重要方式，也是進入臨床的必經(jīng)之路，學(xué)術(shù)型研究生需要另外接受3 年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。但這又導(dǎo)致了學(xué)術(shù)型研究生培養(yǎng)年限太長、培養(yǎng)成本太高的問題，而專業(yè)型研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雙軌合一的政策則進一步加大了這種心理上的沖擊，相較于同年級的專業(yè)型研究生，學(xué)術(shù)型研究生正式入職前要多花費3 年的時間。學(xué)術(shù)型研究生的這種不平衡心理，會導(dǎo)致其科研工作中的心浮氣躁，不利于科研能力的培養(yǎng)。因此，如何化解學(xué)術(shù)型研究生臨床（主要是規(guī)培）和科研培養(yǎng)中的矛盾，就顯得尤為重要。其中，科研作為學(xué)術(shù)型研究生學(xué)習(xí)階段的培養(yǎng)重點，已經(jīng)有大量的學(xué)者獻(xiàn)計獻(xiàn)策，而臨床能力培養(yǎng)的問題，卻鮮少被提及。

2 學(xué)術(shù)型研究生臨床能力培養(yǎng)中的問題

在規(guī)培政策下，學(xué)術(shù)型研究生被籠統(tǒng)的和普通本科畢業(yè)生歸為一類，和本科畢業(yè)生采取一樣的規(guī)培管理措施，并沒有根據(jù)學(xué)術(shù)型研究生的特點制定符合其自身情況的措施，相關(guān)學(xué)者對該問題也缺少深入的探究。截至2019 年4 月，在中國知網(wǎng)上以“醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生”為主題詞檢索，相關(guān)結(jié)果共920 篇，其中有199篇與規(guī)培相關(guān)，而以“醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)型研究生”為主題詞檢索，結(jié)果共125 篇，其中絕大多數(shù)是關(guān)于如何培養(yǎng)好學(xué)碩的科研能力，并無一篇專門討論學(xué)術(shù)型研究生規(guī)培的問題。

事實上，絕大多數(shù)學(xué)碩在研究生期間并不是完全與臨床絕緣，或多或少都會進入本科室臨床學(xué)習(xí)一段時間[3]。研究生階段的臨床學(xué)習(xí)和為期3 年的規(guī)培有一定的重復(fù)，不僅使學(xué)生產(chǎn)生埋怨心理，也是對教育資源的重復(fù)浪費。

此外，通過對規(guī)培人員的滿意度調(diào)查顯示[4-7]，對薪酬待遇的滿意度是最低的，部分學(xué)員甚至直接對規(guī)培工資表示失望。根據(jù)規(guī)定，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費主要來源于中央財政、地方財政、培訓(xùn)基地和委托單位。中央財政每年補助3 萬元，但只有2/3 發(fā)到學(xué)員手中作為生活補助，1/3 用于日常教學(xué)管理支出[8]。地方財政和規(guī)培基地的待遇標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，薪酬制度也欠透明，增加了學(xué)員的不滿情緒。有進一步的調(diào)查顯示隨著學(xué)歷的提高，學(xué)員對薪酬待遇的滿意度相應(yīng)下降[9]。一方面，隨著學(xué)歷層次的提高，學(xué)員對自身的期望值相應(yīng)提高；另一方面，相較于本科畢業(yè)生，研究生畢業(yè)年齡相對較大，所面對的經(jīng)濟壓力也隨之增長，根據(jù)衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)，我國近幾年的結(jié)婚人群中，25～29 歲所占比重最大，而這正好是碩士研究生畢業(yè)進入規(guī)培的時間，不少碩士畢業(yè)生規(guī)培時已經(jīng)成家甚至生育，肩負(fù)著養(yǎng)家糊口的重?fù)?dān)，經(jīng)濟上的沉重壓力會導(dǎo)致心理上的問題，同時出現(xiàn)無心規(guī)培現(xiàn)象，降低培訓(xùn)質(zhì)量。因此，如何處理學(xué)術(shù)型研究生臨床培養(yǎng)中的問題，顯得尤為重要。

3 解決學(xué)術(shù)型研究生臨床和科研培養(yǎng)困境的建議

（1）精簡生源。從上文的分析可以看出，學(xué)術(shù)型研究生進入臨床工作是必須的，對醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重要的意義，但是，我們也必須正視，很大部分學(xué)碩對自己的職業(yè)定位是純粹的臨床醫(yī)生，而不是本文所主張的臨床科研綜合型人才，他們畢業(yè)后完全不準(zhǔn)備接觸科研方面的內(nèi)容，因此在進行科研培養(yǎng)時往往心浮氣躁，時時掛念著臨床，并更容易對額外的3 年規(guī)培感到不滿，最后臨床和科研能力都不能得到明顯的提升，不僅真正浪費了自身的寶貴時間，也浪費了學(xué)校和醫(yī)院的教育資源。我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，科學(xué)研究是長久而單調(diào)乏味的，只有足夠的熱忱和強大的自律才能支撐自己在該培養(yǎng)科研能力的時候?qū)Ｗ⒂诳蒲?，該培養(yǎng)臨床能力的時候認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床技能，醫(yī)學(xué)科研事業(yè)的發(fā)展需要的也是這種人，而不是僅僅為了有書讀“委屈”自己勉強做做實驗，隨便發(fā)篇文章混個文憑的人。學(xué)術(shù)型研究生的選拔既然已經(jīng)和專業(yè)型區(qū)分開，就不該是專業(yè)型研究生考取失敗的收容所，不該一味的降低自己的門檻，至于讓專碩考核中不合格的研究生改為學(xué)碩，則更是不合理的安排[10]。相反，應(yīng)該設(shè)立更加嚴(yán)格的指標(biāo)篩選出適合科研的優(yōu)秀人才，堅持寧缺勿濫的原則。

（2）加強職業(yè)規(guī)劃教育和科研興趣培養(yǎng)。本來，專業(yè)型研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雙軌合一的政策已經(jīng)對學(xué)術(shù)型研究生的生源造成巨大打擊，若是進一步嚴(yán)格選拔標(biāo)準(zhǔn)，那學(xué)術(shù)型研究生的數(shù)量更會嚴(yán)重下跌。雖然優(yōu)秀人才的培養(yǎng)向來在精不在多，但進行考研抉擇的時候，很多人對自己的職業(yè)方向是沒有明確規(guī)劃的，也不能很好地分析兩種研究生模式各自的優(yōu)勢。從近處看，學(xué)術(shù)型研究生的培養(yǎng)時間和成本確實較專業(yè)型高，但是從長遠(yuǎn)發(fā)展來看，學(xué)術(shù)型研究生的成長空間顯然更大，更利于職業(yè)生涯的全面發(fā)展。雖然現(xiàn)在大部分高校都對本科生安排了職業(yè)規(guī)劃相關(guān)課程，但內(nèi)容相對泛泛，體系仍待完善，應(yīng)該進一步加強其針對性，特別是增設(shè)研究生類別選擇的相關(guān)課程，全面分析兩種學(xué)位的特點，幫助學(xué)生根據(jù)自身性格和職業(yè)目標(biāo)做出合理的選擇[11]。

另外，許多學(xué)生之所以不想讀學(xué)碩是因為本科階段完全沒有接觸科研方面的知識，考研時面對自己五年來一直學(xué)習(xí)的專業(yè)領(lǐng)域和一個完全陌生的領(lǐng)域，自然愿意選擇自己所熟悉的領(lǐng)域。為了防止這種情況下的人才流失，就要求學(xué)校在本科生中開展科研相關(guān)課程，活動或者比賽，使學(xué)生能盡早對科研有所了解，培養(yǎng)學(xué)生的科研興趣，也進一步發(fā)掘自身的潛能。

（3）補充規(guī)培考核制度和緩解經(jīng)濟壓力。結(jié)合上述兩點，所選拔出來的學(xué)生應(yīng)是有明確職業(yè)規(guī)劃和自我定位的優(yōu)秀人才，自己能較大程度上平衡科研和臨床培養(yǎng)兩者之間的心理落差問題，也能較好的接受與專業(yè)型研究生培養(yǎng)模式之間的差異，但我們應(yīng)當(dāng)注意到培養(yǎng)時間長，成本高，經(jīng)濟壓力大和資源的重復(fù)浪費是客觀存在的問題，為了緩解這部分學(xué)生的壓力，同時提高人才培養(yǎng)的效率，避免不必要的資源浪費，我們有必要進行一定的改變。

首先，規(guī)培的最終目的是為了培養(yǎng)出具有獨立疾病診斷能力的臨床醫(yī)師，33 個月只是一個量化的數(shù)字，并不等同于培養(yǎng)質(zhì)量的合格，而且前文提到學(xué)碩研究生階段大多會進入本科室臨床學(xué)習(xí)一段時間，與規(guī)培內(nèi)容有一定的重合。若是經(jīng)過嚴(yán)格的考核達(dá)到了規(guī)培的標(biāo)準(zhǔn)，33 個月就不該成為限制學(xué)員結(jié)業(yè)的障礙，因此，我們提出是否可以允許學(xué)員提前申請結(jié)業(yè)考核，這樣不僅節(jié)約培養(yǎng)時間，還能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，提高培養(yǎng)質(zhì)量。

培養(yǎng)成本問題，歸根結(jié)底是工資問題，前面已經(jīng)指出，目前規(guī)培生工資雖然各醫(yī)院有所不同，但普遍較低，特別是學(xué)術(shù)型研究生畢業(yè)后規(guī)培經(jīng)濟壓力更大，相較之下，歐美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)年限也很長，其規(guī)培年限更是3～7 年不等，但其福利保障體系健全，住培醫(yī)師的收入為人均收入的中上水平，因而能全心全意的專注于臨床培養(yǎng)[12]。我國應(yīng)該更進一步的完善規(guī)培學(xué)員的保障體系，提高學(xué)員的薪酬待遇，同時要結(jié)合學(xué)員的實際情況，減小學(xué)員的經(jīng)濟壓力。

臨床科研綜合型人才的培養(yǎng)對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有重大意義，這其中包含了兩方面的內(nèi)容：臨床能力和科研能力，兩者互為補充，缺一不可?？蒲心芰Φ呐囵B(yǎng)在研究生階段，臨床能力的培養(yǎng)則重點在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，學(xué)術(shù)型研究生的整個職業(yè)培養(yǎng)過程，是真正將兩者放在等同位置上培養(yǎng)的過程，因此學(xué)術(shù)型研究生才是臨床科研綜合型人才的后備力量。學(xué)術(shù)型研究生的教育應(yīng)該是精英的教育，而不該是“撿漏”的教育，另外，在注重教育本身的同時，也應(yīng)該考慮到學(xué)生面臨的各種學(xué)習(xí)和生活問題，為其排除后顧之憂，更好的專注于自身的學(xué)習(xí)和工作。