李健 丁輝 賈長河 李鵬飛 肖偉 蘭玲 房新輝 李修嶺

培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型人才是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目標(biāo)所在，而傳統(tǒng)教學(xué)模式過于注重傳授知識，培養(yǎng)模式單一，且忽視關(guān)鍵技能培養(yǎng)。因此，如何訓(xùn)練和加強臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的能力和技能是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵[1-2]。消化內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)的三級學(xué)科，既具有腹部解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識，還兼有腹部影像學(xué)、胃腸外科學(xué)等臨床學(xué)科的專業(yè)理論，知識面寬，專業(yè)性強；如何開發(fā)學(xué)生的臨床思維，提升其鑒別診斷的分析能力，提高教學(xué)查房效果，是當(dāng)前消化內(nèi)科臨床教學(xué)的難點[3-4]。近年來，我科以學(xué)生為中心，因人因材施教，遵循強調(diào)臨床思維能力培養(yǎng)的理念，利用亞專科建設(shè)平臺，改革教學(xué)方法，得到學(xué)生一致好評，現(xiàn)報告如下：

1 以學(xué)生為中心，因人施教，因材施教

1.1 學(xué)員特點

（1）本科生：本科生雖經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)，但教學(xué)大綱內(nèi)容少程度低，對消化內(nèi)科專業(yè)知識存在相對缺乏和薄弱的問題，針對上述特點，采用以PBL 為主的教學(xué)方法[5]；（2）研究生和規(guī)培生：2014 年以來，國家要求畢業(yè)本科生、專業(yè)型研究生接受統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。這些學(xué)員多存在臨床基本技能不熟練、臨床經(jīng)驗不足等問題，通過規(guī)范化帶教使學(xué)員達到能夠單獨處理消化科常見病，并具備一定的帶教能力。通常采用教學(xué)查房、病例討論、科內(nèi)講課等以循證醫(yī)學(xué)為主的教學(xué)方法[5]。（3）進修生：多為低年資普內(nèi)科和消化?？漆t(yī)師，其臨床解決問題能力各有差異，內(nèi)鏡技術(shù)水平參差不齊，多采用內(nèi)鏡閱片、模擬教學(xué)等以臨床路徑為主的教學(xué)方法。

1.2 教師特點

有別于傳統(tǒng)臨床教學(xué)以帶教老師為主體、對學(xué)生灌輸式教學(xué)，學(xué)生被動接受教學(xué)安排且缺乏主動地思考意識，而致整體教學(xué)效果欠佳。在新的醫(yī)學(xué)教育體系中，強調(diào)以學(xué)生為中心和臨床思維能力培養(yǎng)是應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，帶教老師將傳統(tǒng)教學(xué)方法與互聯(lián)網(wǎng)信息、多媒體教學(xué)等手段有機結(jié)合，為學(xué)生營造全新的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，在教學(xué)過程中充分發(fā)揮著指導(dǎo)者、組織者與幫助者的角色，使學(xué)生積極參與教學(xué)活動而最大限度地提升臨床思維能力[3-4]。為此，我科在選擇臨床教師時，將臨床技能、亞專業(yè)、最高學(xué)歷、第二外語、新媒體使用、教學(xué)能力等作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，使其在臨床教學(xué)中突出臨床技能、亞專業(yè)、專業(yè)外語、科研設(shè)計等特點，提高學(xué)生對消化專業(yè)的興趣及未來專業(yè)的展望。

1.3 患者特點

消化科病種較多，選擇肝硬化、消化道腫瘤、胃食管反流病等典型的常見病和疑難危重癥（如黃疸、腹水、消化道出血、腹痛等癥狀的鑒別診斷）作為教學(xué)查訪病例，與患者溝通配合教學(xué)查房工作，做好隱私保護，避免信息泄露。

1.4 因人施教、因材施教

根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)背景采用不同的教學(xué)方法，設(shè)計基礎(chǔ)知識與臨床理論不同的提問方式，實行個性化互動式教學(xué)模式，進一步提高臨床教學(xué)查房的質(zhì)量[4-5]。例如，在急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）臨床教學(xué)查房中，針對本科生實施PBL 教學(xué)，如什么是AP？是什么原因?qū)е翧P 等一系列問題，問題由淺入深，再對AP 臨床表現(xiàn)、診斷流程及治療原則等臨床路徑內(nèi)容逐一講解；針對研究生和規(guī)培生，提問預(yù)測AP 嚴(yán)重程度的方法，如臨床評分系統(tǒng)及影像學(xué)變化等，從循證醫(yī)學(xué)角度評價不同預(yù)后方法在AP中應(yīng)用以便尋求規(guī)律；進修生具有一定的臨床經(jīng)驗及技能，因此依據(jù)疾病指南及臨床路徑，要求其掌握AP 診治流程及規(guī)范，為基層機構(gòu)診治規(guī)范打下基礎(chǔ)。

2 多種教學(xué)方法的應(yīng)用

2.1 做好入科教育

所有學(xué)員入科前需要接受入科教育，結(jié)合科室實際情況，以醫(yī)院醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章和醫(yī)療工作制度為基礎(chǔ)，重點講述消化內(nèi)科日常查房規(guī)范、病歷書寫特點、值班常見問題處理、檢查報告解讀、醫(yī)患溝通技巧、內(nèi)鏡觀摩規(guī)范等內(nèi)容，提出具體工作要求和注意事項，總結(jié)往屆教學(xué)經(jīng)驗，指出存在的問題并引以為戒。

2.2 PBL 教學(xué)方法

區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)，PBL 是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)。其精髓在于調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，發(fā)揮問題在學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用[6]。以食管癌為例，進行PBL 教學(xué)方法：（1）根據(jù)食管癌臨床病理特點設(shè)計問題，如食管癌癥狀特點是什么？高發(fā)人群如何進行篩查？哪些病變需要內(nèi)鏡微創(chuàng)治療？（2）帶教老師相關(guān)指導(dǎo)下，學(xué)生對問題由淺入深進行探索并回答。（3）內(nèi)鏡下示范早期食管癌ESD 切除過程，如何預(yù)防出血和穿孔，圍手術(shù)期的處理等[6]。

2.3 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)強調(diào)以人為本，倚重科學(xué)依據(jù)，通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗與客觀證據(jù)得出可靠可信的研究結(jié)論，受到臨床醫(yī)學(xué)教育的重視。循證醫(yī)學(xué)理念有助于實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教育的積極性與主動性，提升學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的興趣度，有助于學(xué)生臨床思維能力的提升[2]。以炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD）為例，進行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)：（1）針對研究生培養(yǎng)，開設(shè)循證醫(yī)學(xué)及其相關(guān)課程，掌握其基本理論與概念；（2）講解國內(nèi)外IBD 專家共識及指南等；（3）選擇典型IBD 病例，分析其病史、輔助檢查、治療等相關(guān)臨床資料并設(shè)計有關(guān)問題，如免疫因素在IBD 發(fā)病中的作用？腸道菌群與IBD 的關(guān)系？；（4）文獻檢索并閱讀有關(guān)文獻，查找IBD 相關(guān)問題最佳證據(jù)；（5）結(jié)合IBD 患者臨床資料，通過提出問題-查找證據(jù)-提高認(rèn)識的反復(fù)訓(xùn)練，使研究生對循證醫(yī)學(xué)的研究過程熟悉了解[7-8]。

2.4 臨床路徑教學(xué)

臨床路徑式教學(xué)法是以臨床路徑為教學(xué)平臺，將臨床路徑理念引入學(xué)生臨床思維，培養(yǎng)單病種質(zhì)量控制觀念的能力，對臨床思維方式的規(guī)范化和科學(xué)化培養(yǎng)有積極意義[9]。以原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）為例，進行臨床路徑教學(xué)：（1）復(fù)習(xí)HCC 病因及臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，掌握影像學(xué)閱片技巧，解讀國內(nèi)外HCC 指南與共識；（2）解讀HCC 臨床路徑治療表單，并根據(jù)表中固定流程設(shè)計問題，例如：HCC 臨床表現(xiàn)有何特點？查體過程中關(guān)注點有哪些？（3）熟悉臨床路徑表單后，對進入臨床路徑的肝癌患者進行病史詢問、體格檢查、閱讀講解影像學(xué)資料；（4）熟悉臨床路徑每天診治流程，熟悉生化檢查、影像學(xué)等特點，判斷肝功能分級，熟悉肝動脈栓塞化療及手術(shù)指征等。

2.5 加強病例討論，提升臨床思維能力

定期每周進行1 次疑難或典型病例討論，意在通過病例討論，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，促進臨床思維能力的提升。病例討論由主管學(xué)員先期病例匯報，內(nèi)容包括：（1）臨床病例特點：年齡、性別、病史、體征、輔助檢查、診治經(jīng)過及療效等；（2）分析病例特點，進行癥狀鑒別診斷，如腹痛的診斷思維等；（3）入院后診療方案、下一步治療處理及可能預(yù)后等；（4）其他學(xué)生補充病例摘要的遺漏信息，最后由主管醫(yī)師完善總結(jié)。病歷匯報流程旨在鍛煉學(xué)生表達能力及總結(jié)能力，提升臨床思維能力，通過病例討論可鍛煉學(xué)生的分析、歸納、推理與判斷等思維能力，可使學(xué)生由單一縱向思維模式向橫向臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，可有效提升學(xué)生的臨床思維能力[10]。

2.6 規(guī)范教學(xué)查房，調(diào)動學(xué)生積極性

中國醫(yī)師協(xié)會針對住院醫(yī)師規(guī)培制定了統(tǒng)一的教學(xué)查房流程及其考核考核辦法，以推進規(guī)范化的教學(xué)查房及其質(zhì)量評估。該流程科學(xué)規(guī)范、操作性強，要求緊密圍繞教學(xué)查房目的，以問題為中心，結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式教學(xué)，調(diào)動學(xué)員主動參與，活躍教學(xué)氣氛；注意理論聯(lián)系實際，重點突出，適當(dāng)介紹學(xué)科新進展和運用雙語教學(xué)[4-5，10]。我科針對該教學(xué)形式進行專題培訓(xùn)，無論哪種疾病都要按照這個教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)流程進行。通過教學(xué)查房可培養(yǎng)學(xué)生如何觀察和診療患者，把醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合；有助于培養(yǎng)學(xué)生如何在診療過程中正確處理醫(yī)患關(guān)系，逐步適應(yīng)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變；有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及提高臨床操作技能。

2.7 注重培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維能力

在教學(xué)過程中針對某些難治性疾?。[瘤耐藥、IBD、幽門螺旋桿菌耐藥等）引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻，了解目前的診治進展，大膽提出自己的見解或假設(shè)，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識。對于研究生特別注意培養(yǎng)他們的科研能力，尤其是消化道腫瘤、IBD、慢性肝病、幽門螺旋桿菌等疾病，要求研究生在發(fā)病機制、診斷手段、治療藥物等方面進行深入學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)結(jié)果以學(xué)習(xí)報告或綜述形式進行表述。

2.8 模擬教學(xué)

對于危重癥患者和高難度內(nèi)鏡操作，無法讓學(xué)員獨立處理和完成操作，對規(guī)培生和進修醫(yī)師能力提升有所限制。為此，我們采取模擬教學(xué)形式，使用操作模擬教學(xué)如豬胃模擬人胃進行胃鏡操作及內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)，以及情景模擬教學(xué)如設(shè)置消化道大出血休克情景，以急診情景來鍛煉學(xué)生急診及重癥處置能力，進一步提高有一定水平學(xué)員的操作水平和處理問題的能力[11-12]。

2.9 消化亞專業(yè)發(fā)展中的教學(xué)實踐

依據(jù)國家臨床重點?？频陌l(fā)展規(guī)劃，臨床?？苼唽I(yè)的劃分和建設(shè)是三級醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院形成“科有特色、人有專長”學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵步驟，消化內(nèi)科亦進一步劃分為胰膽、胃腸病、內(nèi)鏡、消化道腫瘤等亞專業(yè)，但這種亞專業(yè)分組模式對臨床教學(xué)帶來新的問題，亦給臨床教學(xué)帶來較大困難：（1）實習(xí)生入科后分組隨機且輪轉(zhuǎn)時間短，對疾病種類接觸有限，無法掌握消化亞專業(yè)的全部內(nèi)容；（2）尚無亞專業(yè)的實習(xí)指導(dǎo)性意見和教學(xué)模式；（3）缺乏統(tǒng)一的亞專業(yè)實習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)[13]。

為解決上述教學(xué)問題帶來的困惑，我們在亞?？茙熧Y隊伍建設(shè)、教學(xué)意識培養(yǎng)等方面不斷完善，為消化內(nèi)科亞專業(yè)的教學(xué)創(chuàng)造有利條件：（1）各專業(yè)組在臨床帶教過程中以專題講座結(jié)合臨床病例，講解亞專業(yè)常見病、多發(fā)病的診療指南及最新進展；（2）定期舉行科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（如內(nèi)鏡讀片會、疑難病例討論或典型病例教學(xué)查房等），彌補不同亞專業(yè)之間實習(xí)病種或內(nèi)容單一的不足；（3）根據(jù)消化內(nèi)科實習(xí)大綱及亞專業(yè)臨床指南，逐步探索與亞專業(yè)實習(xí)相適應(yīng)的實習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和考核制度；（4）教學(xué)老師發(fā)揮微信群等新媒體教學(xué)作用，定期發(fā)布臨床指南或撰寫科普知識，充分運用視頻、圖片等新手段，師生及時互動，使教學(xué)內(nèi)容既生動學(xué)習(xí)效率又高。

3 教學(xué)成效

我們在傳統(tǒng)教育理念基礎(chǔ)上，進一步強調(diào)臨床思維能力培養(yǎng)理念，采用解決臨床實際問題為主的多種教學(xué)方法，注重臨床思維能力培養(yǎng)，使學(xué)生由“學(xué)會”到“會學(xué)”，將“授之以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谥詽O”。培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，開拓學(xué)生臨床思維，實現(xiàn)了消化病學(xué)教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)化和提高。隨著信息技術(shù)發(fā)展和知識更新迅速，將“循證醫(yī)學(xué)理念”、“動態(tài)醫(yī)學(xué)知識”的教育元素逐步融合到醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)實踐和學(xué)習(xí)生涯中，逐漸培養(yǎng)其終身學(xué)習(xí)、終身實踐的習(xí)慣。