許慧芹 楊潔 張?zhí)m勝 高立燕

醫(yī)學實習在臨床上具有承上啟下的作用，是培養(yǎng)學生理論與臨床實際操作能力和臨床思維相結(jié)合的一個重要時期，因此確保實習質(zhì)量是至關重要的。目前醫(yī)學生實習對大內(nèi)科大外科重視程度較高，對于腫瘤放療這一邊緣科室的重視十分不夠，大多數(shù)學生把腫瘤放療科實習時間挪占其它科室實習或者去學習考研了，因此建議專家根據(jù)目前學科的發(fā)展重新定義醫(yī)學實習的規(guī)范化，定義實習的范圍，把腫瘤放療納入臨床醫(yī)學系的實習范圍內(nèi)，而不僅僅是影像學系的實習科室，這個需要臨床專家和醫(yī)學院專家制定相關規(guī)則。讓學生有規(guī)則可遵循，調(diào)動學生積極性，結(jié)合典型病例，采用互動式醫(yī)學教育，更好的實施臨床實踐，根據(jù)本人多年實習帶教經(jīng)驗，不斷總結(jié)怎么更好的做好腫瘤放療的實習帶教工作，以下是我在實習帶教中的一些心得體會[1]。

1 明確在腫瘤放療科實習的醫(yī)學生范圍

根據(jù)國家醫(yī)學學科建設發(fā)展，目前腫瘤放療劃分為醫(yī)學影像與腫瘤放射治療領域，從而實習生輪轉(zhuǎn)規(guī)劃上腫瘤放療實習生均為影像學系學生，而在實際臨床工作中，腫瘤放療科是一個實實在在的臨床科室，要早查房，處理患者，開醫(yī)囑，并不是一個單純的影像診斷與技術，學習影像的學生認為是臨床科室，是來打雜的，畢業(yè)后就業(yè)范圍只一般是CT 室、MR、超聲等，影像醫(yī)學生不愿來放療科實習。而學習臨床的同學又無放療科室的輪轉(zhuǎn)安排，造成很多同學直到工作了，都不知道放療科室是干什么的，從而造成學生認為腫瘤放療實習無用論。本人認為造成這種局面的原因和我們目前醫(yī)學院學科的劃分，醫(yī)院科室的劃分不清有一定的關系，腫瘤放療科室，是一個年輕的科室，很多醫(yī)院建科不過十余年，既往只有北京、上海等大城市大的腫瘤醫(yī)院才有放療科，老一輩的放療科泰斗，很多也是從內(nèi)科等等相關科室借調(diào)等從業(yè)的，開始從業(yè)人員可以說是各個專業(yè)的都有，條件限制。既往職稱考試都沒有腫瘤放療專業(yè)，大家都是考腫瘤內(nèi)科，目前隨著放療從業(yè)人員的增加，全國新開放療中心的迅猛增加，人員越來越多，年輕的從業(yè)人員越來越多，開始有了正式的放療專業(yè)，逐漸被大家認同，但是現(xiàn)在醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊仍有很大弊端，從事放療的醫(yī)師注冊都是醫(yī)學影像學與腫瘤放射治療學，而不是臨床醫(yī)學，對此，臨床一線人員多有意見，但目前局面無法改觀。希望大家能逐漸重視腫瘤放療科，作為一個真正的臨床科室來注冊，而不是影像學科，這是一個新興的對立學科，學科分類和建設應該有一席之地。只有醫(yī)學院校分科重視了，醫(yī)師注冊明確了，學生才能認清學科的性質(zhì)，認真來實習，從而本人認為在學科建設上應重新定義腫瘤放療科的實習生范圍，臨床系醫(yī)學生應安排腫瘤放療科的實習工作，并作為嚴格要求，學科建設也是隨著年代不斷變化 的，原因隨著人們生活水平的提高，疾病譜發(fā)生了重大變化，既往流行性感染疾病，心腦血管疾病為主，而現(xiàn)腫瘤發(fā)生率逐漸升高，腫瘤放療的地位越來越高，70%的腫瘤患者均要放療，而無實習階段腫瘤放療科直接感性認識及技能培訓，很多醫(yī)學生畢業(yè)后進入臨床對腫瘤放療所知之甚少，只能工作中再去彌補[2]。

2 學生應對書寫病例有客觀的認知

目前臨床工作病例書寫占用時間太多，部分學生認為書寫病例是浪費時間。我們要教會學生怎么言簡意賅的敘述病例，怎么結(jié)合臨床把理論書寫入病例，這既是對知識的鞏固，也是對臨床的提煉，是一個互相長進的過程。只有理論知識扎實，臨床經(jīng)驗豐富，才能把一個病例分析的有條有理，從發(fā)病原因，到機制，最后臨床治療，鑒別診斷，診療計劃等，怎么選擇治療方案，有幾種治療方法，利弊，為什么選擇，讓人信服，這也是為什么有些老師講課生動有趣，旁征博引，而有些老師確講的枯燥無趣，這是一個逐漸積累的過程。臨床目前人們意識法律維權意識增強，病例體現(xiàn)了你的診療水平，想法。病例書寫好是你在診療上的觀念論據(jù)，這時候就是一個法律文書，應該重視[3]。目前病例書寫因其特殊性，沒有列入考研等考核的范疇，使學生重視程度不夠，法律意識薄弱，缺乏自我保護意識，尤其是目前醫(yī)患關系緊張的社會，法律教育及醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)顯得尤為重要。這些都需要在病例中體現(xiàn)[1]。這時候不妨讓學生參與一些醫(yī)療糾紛中的處理當中去，看看在法律上，病例書寫錯誤失誤，會造成什么嚴重后果，讓學生參與典型案列的分析，醫(yī)療糾紛的處理當中去，才會深刻體會病例書寫的重要性，在關鍵時刻是可以起到?jīng)Q定勝訴。

3 提高學生實習的積極性

目前轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究各學科之間的轉(zhuǎn)換，我們不妨把轉(zhuǎn)化醫(yī)學的思想觀點搬入臨床實習工作中來。

3.1 學習動機是推動學生學習行為的內(nèi)在動力，具有引發(fā)學習行為的激活作用，使學生在學習中具有強大的自發(fā)性和主動性

創(chuàng)新是醫(yī)學發(fā)展的生命力。創(chuàng)新思維的培養(yǎng)是保持醫(yī)學工作者創(chuàng)新能力持續(xù)提高的關鍵因素[2]。目前的醫(yī)學的評價體系越來越重學生的科研能力，帶動學生參與臨床研究的積極性，讓學生平時實習工作中，多參與臨床病例的收集整理，對興趣的問題多閱讀文章，通過大量閱讀文獻，自己寫出一定水平的綜述，學生有了成就感，對考取研究生等也有幫助，反過來有了一定感性認識的加深，學生的興趣濃厚后可以更好的帶入臨床實習中去[4]。對于能力更佳的同學，可以嘗試回顧性醫(yī)學論文寫作，帶教老師提出一些病例想法，指導思想。舉個列子，比如我們在臨床診治肺癌中，基礎研究中各種分子檢測靶點檢測VEGFR、PDGFR、EGFR 等等，檢測后藥物治療的選擇，目前臨床上上市的藥物有哪些，后面還在研究的藥物有哪些，怎樣做好這些靶點檢測，如果這些藥物耐藥后后繼治療有哪些，為什么同樣的病治療效果不一樣，個體差異在哪里？是否可以做臨床科研。再比如免疫治療的最新進展PD-2，PD-1，新上市的藥物適合于患者，為什么PD 檢查大于50%的患者效果更好，可以讓學生總結(jié)寫論文，查找引起并促使這一疾病發(fā)生發(fā)展的生物標志物，為其早期診斷提供依據(jù)。幫助學生通過多學科交叉的研究平臺及高效地在數(shù)據(jù)庫中檢索有用信息，獲得比以往更多、更便捷、更有價值的新的分子靶點[5]。結(jié)合開展的新技術、新項目讓學生看到這些近年來的新研究成果如何應用到“活生生”的患者身上，原本枯燥、抽象的新知識變的有趣和生動。對考研都有幫助，這樣學生的積極性就高了。幫助學生通過多學科交叉的研究平臺及高效地在數(shù)據(jù)庫中檢索有用信息，讓學生看到這些近年來的新研究成果如何應用到患者身上，原本枯燥、抽象的新知識變的有趣和生動。對考研都有幫助，這樣學生的積極性就高了[6]。

3.2 影像系學生實習放療的好處

臨床工作對影像醫(yī)學教育提出了更高的要求。放療的靶區(qū)勾畫是一個主要工作，可以從這一點引導學生的興趣，讓影像學的學生不緊要學會看片子，而且可以結(jié)合臨床患者癥狀及各項檢查來在影像圖像上勾畫靶區(qū)，這樣可以更好的學習影像報告，不僅會看，而且可以勾畫靶區(qū)，更好的理解病灶，看圖像的能力也大大進步了,且出科可以作為一種考核，避免了純理論的考試[7-8]。這時候可以選取典型病例，讓影像學系的學生了解病史，然后根據(jù)病史自己判定是否需要照射，怎么樣照射等，教師可以參與其中，互動式教學，效果更好[9-10]。并且學生再勾畫中遇到問題再去請教老師，去查閱資料，是今后醫(yī)師生涯自學必不可少的一項技能。在臨床科室內(nèi)，可能腫瘤放療科是最接近影像學的一個專業(yè)[11-12]。

3.3 目前的醫(yī)學是一個學科融合的整體醫(yī)學

學科融合是指在承認學科差異的基礎上不斷打破學科界限，促進學科間相互滲透、交叉的活動。放療科正是這樣一個融合的邊緣科室，是臨床和影像學的結(jié)合，所以更應該引起大家的重視，不能兩個專業(yè)都忽略它的重要性，作為一個邊緣學科，需要研究的東西更多，可以學習知識也多?，F(xiàn)代的教學已不單是知識技能的傳授過程，更重要的是學生思維能力、分析能力、分辨能力、解決問題能力、自學能力的培養(yǎng)。尤其在實習階段，由于已在實習前在學校學習了相關的理論知識，如何誘導學生理論聯(lián)系實際尤為重要。同時也提高了學生的臨床應用能力。在貼近臨床的教學過程中我們也引導、鼓勵學生從臨床病例中提出問題，發(fā)現(xiàn)有價值的問題再指導他們查閱相關文獻。這種將理論“及時”聯(lián)系實踐思維方法得到了學生的喜愛，也收獲到非常好的成效[13]。

4 主動處理好臨床實習與就業(yè)、考研深造之間的矛盾

目前的就業(yè)形勢越來越嚴峻，為了進入好的三級醫(yī)院，必須有碩士，博士學歷，目前我國的醫(yī)學高等教育或多或少在基礎知識學習和臨床實踐應用之間缺乏有效的銜接，換句話說，即基礎研究和臨床實踐之間沒有良好的交流、促進的機制，導致基礎研究和臨床實踐脫節(jié)。從事基礎知識學習或基礎實驗研究的人員往往著眼于做實驗、發(fā)表論文，而對其發(fā)表的成果能否真正對臨床工作起到作用不夠關心。這也是同學不重視實習的原因。是否以后考研可以提前在大四，大五真正的用來實習，學生也可以更加專心的實習，實習效果也更好，這只是想法[13-14]。目前的條件下，可以讓學生更靈活的支配時間，一般早上查房分析病情的時候可以要求學生必須到，下午的時間可以靈活自由，如果有操作等，可以提前通知，畢竟目前通訊技術發(fā)達，聯(lián)系也非常的方便。對于就業(yè)，一般時間需要幾天，給予學生充分的自由，當學生體會到老師的關心，會從心底愿意加入到實習工作中來，工作效率大大提高了，這是非常重要的，提高了效率。

以上是本人的一些觀點和看法，隨著醫(yī)學的進步，分科越來越細化，但是更應該聽聽臨床帶教老師的觀點，更好的進行學科分類，界定學生實習的范圍，腫瘤放療是一個真正意義上的臨床科室，臨床醫(yī)學專業(yè)的學生一定要認真實習，納入實習范圍，讓學生有規(guī)章制度可以遵守，充分調(diào)動學生的學習積極性，在臨床認真書寫病歷，認真讀片，勾畫靶區(qū)，管理患者，融會貫通，進行學科融合，把所學知識轉(zhuǎn)化入工作當中，為今后的學習，深造，實驗等打好堅實基礎，也希望在以后的工作中更好的總結(jié)經(jīng)驗，做一個好老師，大學生的好朋友，能夠幫助到他們以后的工作學習。