梅 林，翟建才，張 珊，王云貴

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)在國家醫(yī)學(xué)考試中心《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)評價指標和評價方法研究》立項課題的支持下，針對醫(yī)學(xué)人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育脫節(jié)的問題，以考試改革為突破口，從技能和理論考試兩個層面開展了醫(yī)學(xué)人文考試的改革，技能考試層面主要是探索在OSCE中獨立設(shè)置醫(yī)學(xué)人文考站，此文主要介紹理論考試層面的醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型試題考試改革。

一、融合型試題改革的背景

醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的基本道德品質(zhì)，也是高等醫(yī)學(xué)教育必須重視的問題，盡管高等醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)設(shè)置了對應(yīng)的人文課程和在國家臨床醫(yī)師資格考試中有著明確要求，但是實際效果并不明顯，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的缺失，反映出我國醫(yī)學(xué)教育和考試評價存在一些有待解決的問題[1]。醫(yī)學(xué)教育是一種特殊教育，完成教育并最終能成為醫(yī)生必須要堅持標準、嚴格考核、全面實現(xiàn)基本的培養(yǎng)目標，患者認為畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生和獲得醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生意味著無論是臨床技能還是人文素養(yǎng)均已得到嚴格的評估。而臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)方面的缺失的種種表現(xiàn)和誘發(fā)的一些社會問題，正反映出我們在考試評價各個環(huán)節(jié)可能存在一些薄弱問題，有待改革和加強。

當(dāng)前我國高等醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)人文教育與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育還沒有充分融合，醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中欠缺醫(yī)學(xué)人文教育的融入，特別是臨床教學(xué)中只重視臨床知識和技能的傳授，缺乏人文關(guān)懷和人文精神的培養(yǎng)；而醫(yī)學(xué)人文教育由于多種原因的影響，缺乏聯(lián)系醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的師資和教學(xué)資源儲備，重知識輕素養(yǎng)、重理論輕實踐，難以實現(xiàn)與臨床專業(yè)知識和能力學(xué)習(xí)，特別是與臨床實踐能力培養(yǎng)的結(jié)合[2]。由于上述在醫(yī)學(xué)教育理念和認識方面存在的不足，對醫(yī)學(xué)生的綜合考核體系和方法的研究長期沒有大的突破，致使在各類考試中的醫(yī)學(xué)人文考試評價的理念陳舊、手段單一、方法有效性差，難以真實反映考生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，也不能充分發(fā)揮考試的評價、導(dǎo)向等作用[3]。

陸軍軍醫(yī)大學(xué)一直以來都致力于對醫(yī)學(xué)人文類課程考核方式進行大膽探索，采用靈活多樣的形式對學(xué)生進行評價。比如醫(yī)學(xué)人文概論課程要求學(xué)生撰寫論文并進行自主創(chuàng)作，學(xué)生可選擇論文答辯、讀書報告、戲劇、小品、音樂等多種形式進行展示；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求學(xué)生參加醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實踐調(diào)研活動，課終撰寫調(diào)研報告并進行課堂匯報；醫(yī)患溝通要求學(xué)生排演情景劇在課堂演出。這些醫(yī)學(xué)人文課程考核不僅限于檢查學(xué)員的知識、技能，而重視考察在知識學(xué)習(xí)和技能形成的過程中與之相伴的情感、態(tài)度、價值觀的形成，但是這些評價方法主觀性較強，而且還是與醫(yī)學(xué)專業(yè)教育和臨床實際情境脫節(jié)，仍然沒有很好地解決醫(yī)學(xué)人文考試評價的問題。

二、融合型試題改革的實踐

開展醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型試題考試改革的指導(dǎo)思想是以解決問題為導(dǎo)向，針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文課程考試考查的重點停留在知識層面，缺少學(xué)科間，特別是醫(yī)學(xué)人文課程和醫(yī)學(xué)專業(yè)課程之間的交叉和融合這一主要問題，應(yīng)用教育測量理論中的項目反應(yīng)理論，參考表現(xiàn)性評價的理論方法，將考試內(nèi)容打破學(xué)科壁壘，突出考察考生在臨床真實案例中對醫(yī)學(xué)人文相關(guān)內(nèi)容的掌握和運用。改革重在強調(diào)內(nèi)容的整合與融合，關(guān)鍵在于改進或創(chuàng)新現(xiàn)有題型，選擇國家醫(yī)師資格考試中采用的A3型選擇題，在學(xué)校臨床專業(yè)本科生必修課程考試中，由學(xué)?？荚囍行慕y(tǒng)一組織臨床課程教學(xué)專家和醫(yī)學(xué)人文專家共同組成醫(yī)學(xué)人文課程與臨床專業(yè)課程的融合型試題命制專家組，形成的試題再經(jīng)考試中心審核，最后成為備選試題庫。醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型A3試題共用題干，在同一個病情案例的基礎(chǔ)上，提出2-3個相關(guān)的問題，每個問題都與案例有關(guān)，但問題之間相互獨立，測試點分別從專業(yè)課程和人文課程的考點進行考查，引導(dǎo)和強化學(xué)生對醫(yī)學(xué)問題分析和解決時，必須同時從專業(yè)和人文兩方面考量的職業(yè)認識。

醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型試題不只是一種形式上的結(jié)合，而是一種體系內(nèi)部的交叉和融合的再現(xiàn)。試題考察的基本點依然是要放在本課程的內(nèi)容和目標內(nèi)，融合只是一種擴展和應(yīng)用，更加強調(diào)醫(yī)學(xué)教育必須實現(xiàn)專業(yè)和人文目標的高度統(tǒng)一的教學(xué)理念和目標而已[4]，在開發(fā)和命制試題時所遵循的原則是：一是試題必須能體現(xiàn)學(xué)科的特色和教育目標，考察目標不能只限于知識層次上，而是體現(xiàn)在應(yīng)用以及能力層面的考核，單純考知識點的試題是難以做到融合的。二是試題必須涉及一個常見的醫(yī)學(xué)人文的實際問題，醫(yī)學(xué)和人文的結(jié)合不生硬，融合性自然體現(xiàn)，真實問題是體驗解決問題全過程的原始信息，問題情境的創(chuàng)設(shè)是開發(fā)和命制融合型試題的基礎(chǔ)。三是試題給出的病例或案例不僅是真實的，而且本身要對可開發(fā)性和分析判斷的深度進行加工，使其在案例的分析判斷過程中體現(xiàn)出教育測量學(xué)的效度和區(qū)分度。四是命題的質(zhì)量關(guān)鍵在于案例素材及問題切入點的設(shè)定以及對選項編排、梯度設(shè)計和文字表達等細節(jié)的整體構(gòu)思和精細加工。

三、融合型試題命題的要點

醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型試題命題的質(zhì)量關(guān)鍵在于案例素材及問題切入點的設(shè)定以及對選項編排、梯度設(shè)計和文字表達等細節(jié)的整體構(gòu)思和精細加工。

一是問題情境設(shè)置的考慮。首先要選好醫(yī)學(xué)專業(yè)課程和醫(yī)學(xué)人文課程之間的契合點，在情境設(shè)置中要包括來自不同學(xué)科、數(shù)量不等的知識點和不同的判斷問題，這是實現(xiàn)融合的基礎(chǔ)。這些是考生體驗解決問題全過程的原信息，是分析并獲得結(jié)論的切入點和判斷的依據(jù)。必須通過醫(yī)學(xué)專業(yè)課程老師和醫(yī)學(xué)人文課程老師在結(jié)合考核目標而共同分析備選的典型病例或案例過程中，不斷尋找結(jié)合點而逐漸明確。

二是醫(yī)學(xué)人文工具作用的發(fā)揮。要充分認識到，醫(yī)學(xué)人文知識作為認知因素在醫(yī)學(xué)臨床判斷過程中是能夠發(fā)揮獨特的功能的，比如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等。要讓學(xué)生通過醫(yī)學(xué)人文融合型試題答題體驗發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的思維和決策過程，體會到從單一學(xué)科尋找解決問題條件的局限性和多樣化的學(xué)科工具方法之間融合的有效性。

三是試題難易度的調(diào)控。質(zhì)量高的融合型試題一般要比單一學(xué)科型題難度大。從認知水平來看，陳述性知識—程序性知識—工具開發(fā)性知識的概括性、適應(yīng)性和遷移性是遞增的，學(xué)習(xí)和掌握的難度也是遞增的。從思維的邏輯性和遞進性來看，事實判斷—成因判斷—價值判斷—處置判斷的復(fù)雜性、綜合性和開放性是遞增的。這些規(guī)律性的認識可以幫助我們在命題時通過試題選項的設(shè)置來預(yù)測、控制和調(diào)整試題的難易度。

四是命題中容易出現(xiàn)問題的避免。最容易出現(xiàn)的問題是對本專業(yè)以外的融合對象有關(guān)信息表達的準確性不足，其次是融合的切入點比較生硬、直白，缺乏必要的考察深度和難度。在命題過程中需要努力避免的具體問題還有題干所提供的信息的文字表述的傾向性、模糊性和絕對性；選項之間出現(xiàn)的直接關(guān)聯(lián)性或邏輯矛盾性；正確選項(即答案)存在著爭議性。這些問題只有通過臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)人文專家和教育評價考試專家三方面專家的共同“會診”加以解決。

四、改革的思考

醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型題的開發(fā)是一項比較艱辛的工作，需要有豐富經(jīng)驗的臨床專家和醫(yī)學(xué)人文專家反復(fù)多輪命制、修改和審核試題，專家的選擇、案例的篩選、命題的組織都需要精心設(shè)計、精心協(xié)調(diào)、萬無一失。要命制出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型試題，需要重點做好以下幾個方面工作。

一是案例的選擇。病例或案例應(yīng)該選擇與臨床實踐緊密結(jié)合的真實典型案例，可以根據(jù)教育學(xué)評價目標做必要的技術(shù)性改造。在試題中的表述要具有專業(yè)的科學(xué)性和規(guī)范性，特別是對于需要融入臨床案例的醫(yī)學(xué)人文目標課程要有充分的相關(guān)信息。

二是題干和答案的設(shè)計。試題質(zhì)量的關(guān)鍵在于找準臨床案例中醫(yī)學(xué)人文融合的切入點，提出問題并最終能以最佳的表達方式形成試題，試題的答案應(yīng)是考生對案例充分分析后的最優(yōu)化或最合理地選擇，而不是對某個知識點概念性回憶的結(jié)果。

三是試題的審查。醫(yī)學(xué)人文學(xué)科有其自身的特殊性，不少問題國內(nèi)外處理的原則是不相同的，甚至有些問題在國內(nèi)都沒有形成一致意見，所以試題的答案一定要是所公認的選擇，必須多維度、多角度、反復(fù)審視試題。

希望通過醫(yī)學(xué)人文與臨床融合型試題的考試改革，能在一定層度上推動醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與醫(yī)學(xué)人文教育的結(jié)合，使醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中始終堅持把立德樹人作為教育的根本任務(wù)，真正培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、醫(yī)技精湛的醫(yī)學(xué)生。