肖忠宇

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 2 2 1 0 1 1）

0 引言

近年來，腰椎間盤突出癥發(fā)病率不斷增高，作為一種脊椎退行性多發(fā)病，對人們的身體健康與日常生活、工作都帶來了不便。目前對于這一病癥仍然采用手術治療為主，但在傳統(tǒng)開放式手術中，因出血量大、創(chuàng)傷嚴重在治療中效果不理想。而在微創(chuàng)技術的應用下，經(jīng)皮椎間孔鏡技術所具有的創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢在臨床中得到了廣泛普及[1]。為進一步明確該手術方式的臨床治療效果，在本次的研究分析中，主要對經(jīng)皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥的應用展開深入探討與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2018年8月我院收治的38例腰椎間盤突出癥患者；其中男性22例、女性16例，年齡24～71歲，平均（47.5±23.5）歲，病程3～20個月，平均（11.5±8.5）個月；手術節(jié)段：L3/4者6例、L4/5者18例、L5/S1者14例，并對其給予經(jīng)皮椎間孔鏡技術進行治療。本次研究中患者與家屬均知情同意，經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均有不同程度的單側(cè)腰腿疼痛病史；②所有患者為單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出；③直腿抬高或股神經(jīng)牽拉試驗呈陽性；④患者與家屬簽署知情同意書。

排除標準：①重要性腰椎管狹窄癥；②腰椎滑脫；③合并重要臟器功能障礙；④伴隨馬尾神經(jīng)綜合征[2]。

1.3 方法

所有患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術進行治療，術前完善相關檢查，深入了解病變情況。手術時幫助患者呈俯臥位狀，讓其腰部懸空，對棘突中線與雙側(cè)髂棘線進行標記[3]；采用C型臂X線機以正側(cè)位透視目標椎間隙，明確穿刺路徑，并定位穿刺點。然后行常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因給予局部麻醉[4]；隨后在C型臂X線機指導下用18G穿刺針向目標椎間隙行靶向穿刺，其針尖需經(jīng)關節(jié)突關節(jié)腹側(cè)逐漸向深部刺入[5]，在抵達椎間盤纖維環(huán)位置后于椎間盤注入造影劑，以1:1比例碘海醇與亞甲藍混合液4mL行椎間盤造影[6]。經(jīng)穿刺針將0.8mm導絲插入后取出穿刺針，在穿刺點部位做一切口，并沿導絲逐漸插入直徑1～5mm軟組織擴張導管，將部分關節(jié)突骨質(zhì)切除，并擴大椎間孔，把工作套管置入，隨后拔出導管并置入椎間孔鏡系統(tǒng)；采用射頻刀對椎間盤韌帶、黃韌帶等軟組織進行清除[7]，可見硬膜外間隙即可，然后對鏡頭方向與工作通道進行調(diào)整，再次對黃韌帶、與后縱韌帶粘連的增生結締組織等進行切除或修整，并對神經(jīng)根腹側(cè)與背側(cè)行減壓松解[8]。最后以雙極射頻對破裂的纖維環(huán)修補，確認神經(jīng)根表面血管充盈且在檢查視野內(nèi)無殘余碎片、出血等異常癥狀時將工作套管與內(nèi)鏡移除，并縫合切口。術后臥床1～2d，給予常規(guī)抗生素口服3d，術后第2天根據(jù)患者情況可佩戴硬質(zhì)腰圍下地活動，建議佩戴6周，3個月內(nèi)避免進行重體力活動[9]。

1.4 判定標準

①觀察所有患者在經(jīng)治療前后的疼痛癥狀，采用視覺模擬評分（VAS）對患者疼痛度進行評估，總分為10分，0分表示無疼痛，分值越低則疼痛改善效果越理想[10]。

②患者術后3個月時腰部功能恢復情況。采用改良MacNab評判標準，若患者腰部疼痛等癥狀均消失，可正常生活與工作，則為優(yōu)；若患者偶爾有稍微疼痛癥狀，可從事較輕工作，則為良；若患者伴有疼痛癥狀有減輕，但無法進行工作，則為可；若患者存在神經(jīng)根受壓情況，需再次行手術治療，則為差。治療優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[11]。

1.5 統(tǒng)計學方法

將本次研究觀察數(shù)據(jù)納入至SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計與分析處理，對計量數(shù)據(jù)資料用s）表示，行t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)資料用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者治療前后疼痛改善情況

所有患者在經(jīng)治療前VAS評分為（8.6±3.2）分、治療后1周VAS評分（5.1±1.7）分、治療后3個月VAS評分（1.6±0.4）分；計算結果：術后3個月與術前VAS評分（t=13.381，P=0.000），術后3個月與術后1周VAS評分（t=12.354，P=0.000）；因而相比較術前、術后1周，術后3個月患者疼痛癥狀改善效果更理想，前后相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 所有患者臨床治療效果

患者在經(jīng)手術治療后，其中優(yōu)24（63.2%）例、良11（28.9%）例、可2（5.3%）例、差1（2.6%）例，總優(yōu)良率為92.1%；且無椎間隙感染、神經(jīng)根損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，它是指患者腰椎間盤部分存在不同程度退行性改變，在外力因素影響下使得椎間盤纖維環(huán)破裂，其髓核組織與破裂部位脫出于椎管內(nèi)或后方，使得相鄰脊神經(jīng)根受到壓迫與刺激[12-13]；在臨床中通常多表現(xiàn)為腰部疼痛、一側(cè)或雙下肢麻木、活動受限等癥狀。導致這一病癥的發(fā)生主要與外力損傷、腰骶異常、腰椎間盤解剖異常、遺傳等因素導致[14]，尤其是近年來，隨著環(huán)境、人們生活方式的改變，使其發(fā)生率不斷增高，且逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢。在以往的常規(guī)手術治療中，主要以全身麻醉椎旁肌剝離，并將椎體附件后方結構切除[15]，這也容易引起失神經(jīng)支配與肌力減弱，且術后多伴有手術瘢痕形成及多種并發(fā)癥的發(fā)生，這對于緩解患者疼痛，解除活動受限治療效果有限。

隨著臨床醫(yī)療技術的進步與微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術經(jīng)皮椎間孔鏡技術開始被廣泛用于腰椎間盤突出癥的治療中，該手術方式具有術口小、術后疼痛感輕微、出血量少、術后恢復快的特征，且在術中不需要將肌肉切斷，能最大程度地降低對關節(jié)突、腰椎椎板等后柱骨性結構的破壞，以確保腰椎穩(wěn)定性[16]。同時在手術中采用局部麻醉能夠避免對患者神經(jīng)根造成損傷，安全性更高。相對比常規(guī)手術而言，其術口不足7mm，因而出血量不到20mL，術后僅縫一針，不會形成瘢痕[17]；術后通過射頻電極對破損的椎間盤纖維環(huán)進行修補，能夠明顯折斷竇神經(jīng)分支，減輕患者痛苦，并明顯降低術后感染等多種并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，在應用該手術方式治療中也需注意以下方面，首先在穿刺路徑的選擇方面，若穿刺路徑不理想則會增加找到突出椎間盤的難度，且調(diào)整工作套管較為困難；其次是術者對于鏡下方位與組織結構的辨認，若方位辨認錯誤，則會無法順利取出突出物，且不能將暴露受壓的神經(jīng)根進行分離；因此在發(fā)現(xiàn)突出物后要先應用射頻分離，明確病變組織方位。最后在現(xiàn)有的椎間孔鏡臨床應用中仍存在一定的局限性，例如鏡下視野小、或在椎管骨性狹窄較嚴重情況下，一般穿刺無法達到突出物，這使得需將阻礙置管的骨組織切除，因而手術時間延長，存在神經(jīng)或血管損傷的風險。在本次的研究觀察中，通過對所有腰椎間盤突出癥患者給予經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療后，其術后3個月VAS疼痛評分有大大降低，患者MacNab腰部功能恢復優(yōu)良率達92.1%，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；因而這一手術方式的應用對于提高臨床治療效果、改善患者生活質(zhì)量有著積極作用。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡治療，能提高臨床治療效果，改善疼痛癥狀，值得在臨床中普及應用。