王 瑋，樊 玉，徐玲娟，羅 班，王軍明，張 虹，李貴剛*

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北 武漢 430030；2．泰康同濟(jì)武漢醫(yī)院,湖北 武漢 430000)

微格教學(xué)是提供一個(gè)行為練習(xí)環(huán)境，通過(guò)影像系統(tǒng)記錄、重放、與標(biāo)準(zhǔn)行為進(jìn)行對(duì)照，并綜合分析評(píng)價(jià)，達(dá)到強(qiáng)化正確行為并使不正確行為得到抑制消退的教學(xué)方式[1]。目前這種方式已廣泛應(yīng)用在各類形式的教育中，如健康科學(xué)、生命科學(xué)以及其他領(lǐng)域[2]。

一、臨床診斷學(xué)是微格教學(xué)的理想學(xué)科

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)可總結(jié)為認(rèn)知目標(biāo)、態(tài)度目標(biāo)、技能目標(biāo)[3-4]，然而普通課堂教學(xué)體系對(duì)于醫(yī)學(xué)生在態(tài)度和技能領(lǐng)域的培養(yǎng)并不能達(dá)到滿意效果。教育部近幾年熱衷開(kāi)展臨床技能大賽，旨在通過(guò)比賽提高醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生臨床技能能力培養(yǎng)的重視。微格教學(xué)對(duì)于專業(yè)行為技能訓(xùn)練具有良好的教學(xué)效果，臨床診斷學(xué)中的體格檢查強(qiáng)調(diào)的就是專業(yè)行為技能的基礎(chǔ)訓(xùn)練，因此臨床診斷學(xué)是微格教學(xué)的理想學(xué)科。近年來(lái)亦有多方研究表明:將微格教學(xué)法應(yīng)用于臨床診斷學(xué)，教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[5-6]，將傳統(tǒng)的單向授課式變?yōu)殡p向互動(dòng)式，在提高學(xué)生積極性的同時(shí)，也有利于教師隊(duì)伍的水平提升[7]。

二、傳統(tǒng)微格教學(xué)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中所存在的問(wèn)題

微格教學(xué)導(dǎo)入我國(guó)醫(yī)學(xué)教育已10余年，但目前國(guó)內(nèi)主要用于護(hù)理教學(xué)研究，而真正將其應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的卻是少之又少[8]。其主要問(wèn)題有：(1)傳統(tǒng)微格教學(xué)對(duì)場(chǎng)地和硬件設(shè)備的要求較高，學(xué)生過(guò)多與教學(xué)資源不足之間的矛盾尤為明顯；(2)微格教學(xué)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)的是多次反饋和校正練習(xí)，但由于課堂教學(xué)空間及時(shí)間的局限性,使得學(xué)生難以獲得足夠的機(jī)會(huì)和時(shí)間重復(fù)回放自己的錄像并得以有效的校正，使得微格教學(xué)更流于形式；(3)教學(xué)資料往往保存在教學(xué)老師手中，學(xué)生課后難以獲得這些資料，學(xué)生之間缺乏交流和溝通，也缺少繼續(xù)教育與長(zhǎng)期教育的平臺(tái)。

三、基于網(wǎng)絡(luò)的微格教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)有著隨時(shí)、隨地、隨身的特點(diǎn)[9]，基于網(wǎng)絡(luò)的臨床診斷學(xué)微格教學(xué)有著以下優(yōu)勢(shì)：(1)打破了微格教學(xué)對(duì)空間和時(shí)間的限制，忽略傳統(tǒng)微格對(duì)場(chǎng)地和硬件設(shè)備的較高要求，解決了學(xué)生過(guò)多與教學(xué)資源不足之間的矛盾；(2)提高了學(xué)生的課外學(xué)習(xí)自主性；(3)學(xué)生在教室以外的場(chǎng)所(如寢室)練習(xí)體格檢查操作時(shí)的心情要比在其他環(huán)境更為放松，且采用室友間的角色扮演，既提高了學(xué)生的積極性[10]，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激最小的專業(yè)技能學(xué)習(xí)[11]，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)這種角色行為進(jìn)行強(qiáng)化和矯正，促進(jìn)了技能學(xué)習(xí)的正遷移效應(yīng)，有利于學(xué)生在實(shí)際臨床工作中將所學(xué)技能遷移到真正的病人身上；(4)學(xué)生之間可以共享教學(xué)資料，有利于復(fù)習(xí)和交流評(píng)價(jià)，適合長(zhǎng)期和繼續(xù)教育。

四、基于網(wǎng)絡(luò)的臨床診斷學(xué)微格教學(xué)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

(一)基于寢室的微格教學(xué)小組的建設(shè)及硬件設(shè)施的準(zhǔn)備。

以寢室為單位進(jìn)行角色分配：寢室四個(gè)學(xué)生分別扮演醫(yī)生、標(biāo)準(zhǔn)病人、攝錄員、評(píng)分員角色，并依次輪換。硬件設(shè)施包括高清攝像裝置(如手機(jī))、電腦及校園局域網(wǎng)。

(二)標(biāo)準(zhǔn)體格檢查教學(xué)視頻的錄制和微格教學(xué)網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)。

首先要明確教學(xué)目標(biāo),分析教學(xué)內(nèi)容并對(duì)其分解細(xì)化。對(duì)臨床診斷學(xué)中的每一項(xiàng)體格檢查操作錄制邊演練邊詳細(xì)講解的教學(xué)視頻(有專門(mén)的檢查操作細(xì)節(jié)及手法要點(diǎn)指導(dǎo))，供學(xué)生全方位觀摩學(xué)習(xí)，同時(shí)視頻下方配有文字講解的錄制指導(dǎo)和評(píng)分指導(dǎo)，錄制指導(dǎo)用于指導(dǎo)學(xué)生自己在錄制該操作視頻時(shí)需要重點(diǎn)錄制的細(xì)節(jié)動(dòng)作，評(píng)分指導(dǎo)為該操作動(dòng)作的評(píng)分細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。以校園網(wǎng)為環(huán)境開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)微格輔助教學(xué)軟件，該軟件的功能包括：(1)在線學(xué)習(xí)功能：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)視頻；(2)視頻上傳功能：學(xué)生可將自己錄制的視頻上傳，指導(dǎo)老師可對(duì)其視頻進(jìn)行評(píng)分并對(duì)其錯(cuò)誤予以指正；(3)網(wǎng)絡(luò)視頻存儲(chǔ)功能：學(xué)生可對(duì)其滿意的視頻進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)數(shù)字存儲(chǔ)，并在需要復(fù)習(xí)時(shí)可重新觀看；(4)視頻點(diǎn)播及評(píng)論功能：所有參加微格教學(xué)的學(xué)生都可以在自己的設(shè)定權(quán)限內(nèi)點(diǎn)播自己或他人的存儲(chǔ)視頻并評(píng)論。

(三)制定臨床診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)微格教學(xué)的教學(xué)流程。

1.演示和示范階段。首先學(xué)生在教室學(xué)習(xí)基本理論，教師要強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)并對(duì)具體細(xì)節(jié)及易犯錯(cuò)的動(dòng)作做出詳細(xì)解釋，課后學(xué)生可以通過(guò)電腦手機(jī)等移動(dòng)設(shè)備在網(wǎng)絡(luò)上反復(fù)觀摩學(xué)習(xí)相關(guān)章節(jié)的體檢操作視頻。

2.微格教學(xué)階段。在寢室內(nèi)，按照預(yù)先的角色劃分，“醫(yī)生”通過(guò)學(xué)習(xí)模仿教學(xué)視頻的標(biāo)準(zhǔn)體格檢查動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到熟練后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成對(duì)“病人”的檢查操作，“攝錄員”通過(guò)手機(jī)或電腦上的攝像軟件對(duì)其動(dòng)作進(jìn)行錄像，完成錄像后“醫(yī)生”通過(guò)回放將自己的操作動(dòng)作和標(biāo)準(zhǔn)操作動(dòng)作進(jìn)行比較，同時(shí)“評(píng)分員”可聯(lián)合“病人”及“攝錄員”對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)價(jià)并指出其不足，通過(guò)反復(fù)校正后，“醫(yī)生”將反復(fù)校正后最終滿意的錄像視頻通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳給指導(dǎo)老師。

3.反饋階段。指導(dǎo)老師對(duì)學(xué)生上傳的錄像進(jìn)行評(píng)分并對(duì)其錯(cuò)誤予以指導(dǎo)，不及格的操作視頻需要重新攝制，同時(shí)對(duì)及格的操作視頻及教師評(píng)語(yǔ)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)數(shù)字存檔。當(dāng)學(xué)生將來(lái)在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中需要運(yùn)用該操作時(shí)，可以調(diào)出該視頻進(jìn)行回顧復(fù)習(xí)，對(duì)于自己曾經(jīng)犯錯(cuò)的動(dòng)作也會(huì)加深印象。另外所有參加微格教學(xué)的學(xué)生都可在權(quán)限內(nèi)點(diǎn)播自己或他人存檔的操作視頻，并通過(guò)視頻評(píng)論功能進(jìn)行交流和溝通，強(qiáng)調(diào)多次反饋和矯正訓(xùn)練，提高學(xué)習(xí)興趣和效率。

4.評(píng)價(jià)階段。全部體格檢查操作學(xué)習(xí)結(jié)束后，教師將對(duì)學(xué)生進(jìn)行一對(duì)一考核，學(xué)生要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在標(biāo)準(zhǔn)病人身上完成所有體格檢查，教師對(duì)體檢操作的順序及每一項(xiàng)體檢內(nèi)容的正確程度、熟練程度做出評(píng)分。通過(guò)評(píng)分篩選出部分通過(guò)網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)無(wú)法達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的學(xué)生,進(jìn)行集中的微格培訓(xùn)。

五、基于網(wǎng)絡(luò)的臨床診斷學(xué)微格教學(xué)的可實(shí)行性及應(yīng)用前景

可實(shí)行性通過(guò)硬件配備及教學(xué)效果兩方面來(lái)評(píng)價(jià)。硬件設(shè)施要求相對(duì)簡(jiǎn)單，只需配備可高清攝像裝置、電腦、局域網(wǎng)和網(wǎng)絡(luò)微格教學(xué)系統(tǒng)輔助學(xué)習(xí)平臺(tái)，人員配備方面在以往的臨床診斷學(xué)教學(xué)基礎(chǔ)上增加專門(mén)從事教育技術(shù)的老師,共同策劃教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)過(guò)程,并且對(duì)采集的微格資料進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，根據(jù)學(xué)習(xí)者各自特征提供相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo),學(xué)習(xí)結(jié)束后通過(guò)考核篩選出部分不合格者集中進(jìn)行微格培訓(xùn)，以確保達(dá)到預(yù)期教學(xué)效果。最終通過(guò)基于網(wǎng)絡(luò)的臨床診斷學(xué)微格教學(xué)模式，探索在網(wǎng)絡(luò)輔助下不限地點(diǎn)、不限時(shí)間進(jìn)行微格教學(xué)的條件及方法以及如何擴(kuò)展到其他醫(yī)學(xué)課程，探索出一套適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)微格教學(xué)模式。