林秀華，歐榮文，翁山耕，林培陽，林啞鈴，羅榮剛，李捷翔，沈建箴*

(1.福建醫(yī)科大學;2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350108)

臨床技能是臨床疾病診斷、治療過程中應(yīng)用的技術(shù)手段，包括臨床操作技能和醫(yī)患溝通技能，技能水平的高低直接影響患者疾病的治療效果，也是醫(yī)學教育的重點、難點。探索對臨床專業(yè)三年級的學生開設(shè)臨床技能綜合模擬訓練課程，以提高醫(yī)學生的臨床理論知識、操作技能和醫(yī)患溝通能力為教學目標，進行模擬臨床實戰(zhàn)情景的演示，取得良好的教學效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選取我校2015級臨床醫(yī)學專業(yè)75名學生為研究對象，其中“5+3”一體化臨床醫(yī)學專業(yè)36名學生，五年制臨床醫(yī)學專業(yè)39名學生，自行組合成3人團隊，按每班12人左右開課。

(二)研究方法。

1.課前準備。提前兩周公布開放課的主題：闌尾炎。向?qū)W生講解和書面告知學習目的、意義和實施方法。布置預(yù)習作業(yè)，發(fā)放相關(guān)技能操作學習資料，供學生學習與技能訓練。要求學生通過各種途徑學習，允許設(shè)計合理的病情新發(fā)展，制定診療方案，復習相應(yīng)的技能操作，記錄學習過程中發(fā)現(xiàn)的疑難問題。設(shè)計逼真地再現(xiàn)臨床診療過程的真實場景，撰寫各階段的醫(yī)患關(guān)系特點與應(yīng)對辦法的劇本，要求課前反復預(yù)演至熟練程度。

2.課堂情境設(shè)置。3人組成團隊，分別扮演醫(yī)生、病人和家屬，進行問診、體格檢查、病情診斷、醫(yī)患溝通、術(shù)前準備(手消毒、消毒鋪巾、穿手術(shù)衣、戴手套)、手術(shù)治療(皮膚切開、闌尾荷包縫合、放置引流管、皮膚縫合)、術(shù)后處理(換藥拆線、拔引流管)、總結(jié)與反思等的演示，期間要求學生互換角色完成整個過程。課堂發(fā)放評分標準，由在場的其他學生擔任評委予以評分，以提高課堂學習效率。在總結(jié)與反思階段，由老師和學生一起對團隊演示過程進行糾錯、補充、評價的方式完成。教師在整個過程分3次分別進行點評，指出操作的要點、注意事項、醫(yī)患關(guān)系處理技巧和不足之處，以啟發(fā)方式回答學生提出的各種疑問。

3.評價方法。綜合操作項目(包括：問診、體格檢查、診斷與鑒別診斷、術(shù)前與術(shù)中的技能操作、術(shù)后處理)100分；醫(yī)患溝通能力25分。評分標準主要參照學校OSCE考試評分標準，以及醫(yī)患溝通能力的國際量表SEGUE Framework(問診、體格檢查部分)，由帶教老師給予客觀評分。問卷調(diào)查了解學生對這種教學模式的滿意度，發(fā)出有效問卷75份，回收75份，回收率100%。

4.統(tǒng)計學方法。分數(shù)結(jié)果采用19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示；問卷調(diào)查，計數(shù)資料采用百分比表示。

二、結(jié) 果

(一)課堂學習情況。

在問診階段，存在無效、無序問診和跑偏的現(xiàn)象；大多數(shù)學生忽略了階段性小結(jié)、引癥核實病人提供的信息和給予贊揚性肯定或鼓勵。體格檢查階段，有些是在模擬病人身上體檢，學生的操作手法力度普遍偏重，規(guī)范化操作有待提高，較少學生做出使病人感到溫暖的動作和保護隱私。在其他技能操作環(huán)節(jié)，切開縫合有較多細節(jié)操作不到位，無菌觀念仍需要加強，操作過程中常常遺漏了細節(jié)上的醫(yī)患溝通等。

(二)綜合操作項目成績。

以團隊為單位，學生評出的成績平均分(81.81±2.63)分，教師評分(74.79±4.96)分；醫(yī)患溝通(問診與體格檢查)成績：以團隊為單位，學生評出的成績平均分為(18.04±1.66)分，教師評分(16.14±1.52)分。

3.問卷調(diào)查結(jié)果顯示。85.33%(64/75)的學生贊同以該教學法作為見習前技能培訓方法。其中97.33%(73/75)的學生認為能調(diào)動學習積極性、增進團隊合作；100%的學生認為促進理論知識與臨床實踐相結(jié)合、對培養(yǎng)正確的臨床思維有幫助；96%(72/75)的學生認為能提高醫(yī)患溝通能力；86.67%(65/75)的學生認為能深刻體會病人及家屬的心情；93.33%(70/75)的學生認為能激發(fā)創(chuàng)新思維。

三、討 論

隨著“生物—心理—社會”新醫(yī)學模式的提出和普及，患者的主觀就醫(yī)感受和疾病的客觀治療結(jié)局是判斷外科實踐成功與否的最終標準[1]。三年級醫(yī)學生處于由基礎(chǔ)知識學習向臨床實踐過渡的時期，也是為未來崗位勝任力奠定基礎(chǔ)的重要階段[2]，必須具備較為熟練的有序問診、規(guī)范化體格檢查和各種臨床技能操作，樹立臨床思維，增強團隊合作以及掌握一定水平的醫(yī)患溝通技能等基本技能，才能較快適應(yīng)臨床見習，提高見習質(zhì)量。

以病例為基礎(chǔ)的學習(Case-Based Learning, CBL)方法，其核心是“以臨床病例為先導，以問題為基礎(chǔ)，以學生為主體，以教師為主導”[3]。CBL充分發(fā)揮學生的學習主動性，課前以自主學習為主，組織團隊討論，精心準備診療方案和醫(yī)患溝通劇本。要求每個病例設(shè)計包含多種不同項目的技能操作，讓學生反復練習，以達到規(guī)范、熟練的程度。允許擴大想象空間，拓展病例的內(nèi)涵，設(shè)計出符合病情發(fā)展的新病情，如醫(yī)生在體檢時發(fā)現(xiàn)有腹脹，腹部壓痛和叩診有移動性濁音，懷疑外科急腹癥(如化膿性闌尾炎合并穿孔)，行診斷性腹膜腔穿刺術(shù)，抽出膿性腹液供鑒別診斷。有利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維，進而產(chǎn)生新的技能操作項目，挖掘并演示更多醫(yī)患溝通劇情，如：解釋各項輔助檢查的必要性、說明各種治療方案的療效與最佳治療方案(手術(shù))、處理術(shù)后傷口感染或傷口裂開的糾紛等。促進學生發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題能力的提高。

情鏡教學是通過構(gòu)建與教學內(nèi)容相適應(yīng)的場景，引導學生情感體驗，促進學生更好地理解和掌握教學內(nèi)容的教學方法[4]。這種教學模式可以促進學生發(fā)揮想像力，模擬真實臨床場景，把掌握的理論溝通技巧應(yīng)用于模擬實踐中，輪流以病人、醫(yī)生、家屬的身份去感受，尤其是模仿患者，除了特有的癥狀和體征，還要表達出特有的態(tài)度和情感[5]，通過切身體驗病人的痛苦和家屬的焦急與期待，才能設(shè)身處地為病人著想，樹立以病人為中心的診療理念。不同的團隊設(shè)計的溝通場景各不相同，溝通方式、情感體驗亦不一樣，豐富了學生的見識，促進學生溝通能力的提高。此外，盡量為那些受過培訓渴望繼續(xù)提升的學生開設(shè)提高班，使學生的醫(yī)患溝通技能經(jīng)歷從最初的努力模仿逐漸過渡到應(yīng)對自如的學習漸進性提高過程。

通過CBL教學與情境教學相結(jié)合，使枯燥乏味的臨床技能訓練和抽象的醫(yī)患溝通理論學習，演變成教學場景生動活潑的模擬臨床實戰(zhàn)的情境教學，能有效激發(fā)學生的學習積極性。問診和體格檢查的過程也是醫(yī)患不斷溝通的過程，只有有序且不停頓的問診以及熟練而規(guī)范化的體格檢查技能，才能贏得患者的信任，更好地促進醫(yī)患溝通，形成良性循環(huán)的學習效果。同時，注意從細節(jié)保護患者隱私，尊重患者尊嚴，把握醫(yī)學檢查與人文關(guān)懷的平衡點[6]。

本研究以闌尾炎案例為基礎(chǔ)，模擬臨床實戰(zhàn)的情境教學方法，通過撰寫診療方案，學生熟悉了病例的理論知識，培養(yǎng)臨床思維；編寫劇本，回顧診療過程，仔細尋找需要溝通的每個環(huán)節(jié)，學生能深刻體會溝通的無處不在；切身體驗診療過程中臨床技能操作與醫(yī)患溝通的相互依存、互相促進的關(guān)系，促使學生更加重視學習臨床理論知識、技能操作和醫(yī)患溝通技能。為醫(yī)學生見習前臨床技能培訓方式提供參考和借鑒作用。