高駿 金德富

隨著手工業(yè)的發(fā)展，外傷導(dǎo)致的手部骨折越來越常見，而手部在日常生活中受傷的機會也非常多，手部骨折的發(fā)生率較高，骨折將對患者生活及生活產(chǎn)生嚴重影響，而掌骨骨折是手部常見骨折,大約占到手部骨折的30%～50%[1]，由于手部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能靈活，動作精細，所以治療時不僅只是骨折愈合，更多的手功能的恢復(fù)，所以應(yīng)結(jié)合手部生理和解剖結(jié)構(gòu)作出合理的選擇。骨折處理恰當與否，直接影響手部功能的恢復(fù)，特別是對于鄰近關(guān)節(jié)的骨折，復(fù)位固定要求更高。筆者采用活血酊外敷聯(lián)合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療掌骨骨折患者90 例，臨床療效滿意，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2017 年12 月我院收治的90 例掌骨骨折患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，男女分別為69 例和22 例；年齡在18～65 歲之間，平均（32.2 ±8.9）歲；均為在襄陽市中醫(yī)醫(yī)院住院治療的新鮮閉合性掌骨折患者；左側(cè)28 例，右側(cè)62 例；骨折原因：握拳擊打致傷16 例，重物砸傷17 例，摔傷18 例，擠壓傷39 例。按骨折類型,螺旋骨折22 處,斜行骨折26處,粉碎性骨折18 處,簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折24 處。受傷到手術(shù)的平均時間為（7±4）天。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準并備案。

1.2 診斷標準

診斷采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》里面骨折的相關(guān)診斷標準。

1.3 納入標準

（1）有明確外傷史，受傷局部腫脹、疼痛、功能障礙、指骨畸形、異?；顒?、局部骨擦音；（2）經(jīng)X 線片顯示骨質(zhì)連續(xù)性中斷，明確診斷為骨折者；（3）骨折部位無開放性傷口；（4）無合并嚴重血管、神經(jīng)、韌帶損傷，不需急診手術(shù)探查者；（5）同意并能接受本研究的患者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）合并嚴重心血管、肺、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等器質(zhì)性疾病及認知障礙者；（2）病理性或陳舊性骨折者；（3）合并血管、神經(jīng)損傷等復(fù)雜性或多發(fā)性骨折者。（4）妊娠及哺乳婦女；（5）過敏體質(zhì)者；（6）不能按時復(fù)診者。

1.5 治療方法

對照組：麻醉方式采用臂叢神經(jīng)阻滯，患者平臥位，患肢外展，不使用止血帶，消毒鋪巾后先用一細皮針垂直固定于骨折端，通過透視定位骨折端位置，助手握住患者手腕，術(shù)者左手牽拉骨折掌骨所對應(yīng)的指骨并逐漸屈曲掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，右手則按壓骨折端側(cè)方，利用示拇指根據(jù)骨折移位成角方向，采用“端、提、拉、折、擠壓、回旋”等中醫(yī)手法復(fù)位，以糾正骨折端的側(cè)方移位及成角畸形，復(fù)位完成后在C形臂X線機透視下觀察骨折端對位、對線恢復(fù)的情況，位線滿意后維持復(fù)位狀態(tài)，用2枚1.0 mm 克氏針分別于骨折遠端關(guān)節(jié)以遠約0.5cm 處的兩側(cè)經(jīng)皮交叉進針，進針點要求偏向掌骨背側(cè)的兩端，以避免克氏針掛住伸肌腱，向骨干方向交叉進針，隨后被動活動手指檢查骨折穩(wěn)定性及是否有旋轉(zhuǎn)畸形；對于掌骨頸骨折，牽引復(fù)位后取克氏針沿掌骨頭兩側(cè)髁間窩偏掌側(cè)斜向掌骨近端偏背

側(cè)交叉鉆入固定[2]；對于多發(fā)掌骨骨折且骨折端不穩(wěn)定者，單純克氏針交叉固定無法達到滿意的穩(wěn)定效果，則采用排釘固定法，將克氏針平行鉆入固定多根掌骨，以相鄰的掌骨和克氏針作為內(nèi)固定支架固定，從而增加骨折端的穩(wěn)定性；再次透視下確認骨折位線滿意后，剪斷并折彎克氏針尾端于皮膚外即可。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)前及術(shù)后加用我院自制劑活血酊（主要成分：姜黃、土鱉蟲、三棱、蘇木等；批準文號：鄂藥制劑Z20112340）,根據(jù)骨折部位及腫脹情況選擇合適大小紗布塊，將活血酊灑于紗布上備用，紗塊浸濕即可，避免敷料接觸外露的針尾部分，每天更換敷料1 次，持續(xù)2 周。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后第1 天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下行指骨小范圍活動，術(shù)后第2天復(fù)查X 線片，掌部石膏托固定4 周?？耸厢樶樜蔡幱玫夥?，隔日1次。術(shù)后每個月均復(fù)查X 線片，待X線檢查示骨折線模糊，骨折端無明顯壓痛及縱向叩擊痛，即可逐步取出內(nèi)固定克氏針，指導(dǎo)患指主被動屈伸功能鍛煉。

1.7 觀察指標

（1）于術(shù)前及用藥后第3、7、14 天分別觀察記錄臨床癥狀：疼痛、腫脹、功能障礙、局部壓痛、瘀斑等指標變化并評分。依據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會上肢部分功能評定試用標準》中的手指總主動活動度（total active movement，TAM）系統(tǒng)評定方法評價患指功能。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，療效比較采用Ridit 分析，不同時相點各項癥狀體征總積分、單項癥狀體征評分，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)等級分組資料采用χ2檢驗。

1.9 療效標準

顯效：活動范圍正常，癥狀體征消失或癥候積分減少≥70%；有效：TAM＞健側(cè)50%，癥狀體征好轉(zhuǎn)或癥候積分減少≥30%，＜70%；無效：TAM ＜健側(cè)50%，未達到以上標準者。骨折愈合標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定骨折臨床愈合標準判定骨折愈合時間并記錄：（1）局部無壓痛，無縱向叩擊痛；（2）局部無反常活動；（3）X 線片顯示骨折線模糊，可見連續(xù)性骨痂通過骨折線；（4）在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg 重物3 分鐘，連續(xù)觀察2 周，骨折端不發(fā)生變形。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總體療效比較

治療組顯效34 例，有效9 例，無效2 例，優(yōu)良率95.5%，對照組顯效28 例，有效12 例，無效5 例，優(yōu)良率88.8%，兩組總體療效經(jīng)Ridit 分析，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者骨折愈合情況的比較

治療組的平均骨折愈合時間為（123.5±7.3）d，對照組的平均骨折愈合時間為（147.4±6.8）d。實驗組的平均骨折愈合時間顯著小于對照組（t=16.07，P＜0.05）。

2.3 兩組不同時相點癥狀體征總積分比較

治療組從第3 天起癥狀體征積分與治療前相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后癥狀體征積分之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組癥狀體征總積分減少優(yōu)于對照組。

表1 兩組不同時相點癥狀體征總積分比較（分，）

3 討論

由于手是精細運動器官，治療手部損傷的最終目的是恢復(fù)手部功能。掌骨骨折為手外傷中常見的骨折類型,治療目的是恢復(fù)骨骼的解剖連續(xù)性、穩(wěn)定的固定、保護皮膚肌腱及腱周組織，解剖復(fù)位及有效固定是恢復(fù)手部功能的重要基礎(chǔ)。

掌骨骨折內(nèi)固定方法有多種,臨床上應(yīng)根據(jù)骨折的類型和部位采用相應(yīng)的固定方法。采用閉合復(fù)位外固定，常用的方法有杉樹皮夾板或石膏托外固定等[3]，只適用于穩(wěn)定性骨折，但因為固定時間長，對鄰近的關(guān)節(jié)活動存在一定的限制，不利于早期的功能鍛煉，容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等并發(fā)癥，嚴重影響手部功能的恢復(fù)。而鋼板以及螺釘?shù)膬?nèi)固定方法，因內(nèi)固定物直接置于肌腱下，在骨折后期功能鍛煉的時候容易因為刺激肌腱導(dǎo)致肌腱粘連，或者長期的慢性磨損導(dǎo)致肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生，對于掌骨骨折其手術(shù)切開創(chuàng)傷較大，且內(nèi)固定材料比較昂貴，待骨折愈合后還需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物[4]。而采用克氏針固定治療掌骨骨折，對軟組織損傷小，無需輔助切口，屬微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用廣泛[5]，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適合于較重的開放性損傷,骨折愈合后可直接取出克氏針，對骨折斷端干擾較小，利于骨折愈合[6]，缺點主要是操作有一定難度，固定強度及防旋穩(wěn)定性欠佳，但poumellec 和Dreant[7]應(yīng)用逆行交叉克氏針髓內(nèi)固定治療第5 掌骨頸骨折，也可以獲得穩(wěn)定的固定，達到控制骨折端移位的目的，同時因掌骨髓腔小，皮質(zhì)硬，斜形鉆針易滑動,移位，有時須輔以石膏外固定保護，釘尾在皮膚外容易引起不適,護理不當可能引起針道感染[8]，易致鄰近關(guān)節(jié)僵硬，對關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)影響較大，所以術(shù)后需在醫(yī)師指導(dǎo)下行掌指關(guān)節(jié)的適當鍛煉，根據(jù)復(fù)查后骨折生長情況早期拆除外固定以減少長期固定的不利影響。

中醫(yī)對骨折的治療遵循活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋、滋補肝腎、強筋健骨等原則[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實，骨折部位局部軟組織損傷的程度和骨折部位的血液供應(yīng)情況都對骨折的愈合起到至關(guān)重要的作用。亦有文獻報道，采用中藥外敷能夠明顯改善改善骨折斷端血液循環(huán)及血容量，使骨折部位血液供應(yīng)增加，從而有利于骨折的愈合[10]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為骨折早期必有不同程度的脈絡(luò)破裂導(dǎo)致局部血溢脈外，形成局部氣滯血瘀，中藥外敷有活血消腫、促進骨折愈合之功效?！栋俨”孀C錄》有云：“血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也?！薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出：“跌打損傷之癥，專從血論。皮不破而內(nèi)損傷者，多有瘀血?！庇袑W(xué)者通過對動物模型的研究[11]，發(fā)現(xiàn)中藥制劑外用能加速促進骨折愈合過程和提高骨折愈合質(zhì)量。活血酊為我院自制劑，由姜黃、土鱉蟲、三棱、蘇木為主方所組成,已在臨床使用多年，其臨床療效確切，臨床使用中未見明顯毒副作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究指出[12]，姜黃素可以抑制血小板聚集，降低血漿粘度和全血粘度；土鱉蟲提取液具有抗血栓的作用，《本草經(jīng)疏》亦言：治跌打撲損，續(xù)筋骨有奇效；三棱提取物同樣可以抑制血栓，降低血粘度，抑制血小板聚集；蘇木的提取液可以增加血流量，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集。上述諸藥合用既活血止痛，又可以強筋壯骨，對骨折筋傷療效好。

近年來，大量臨床研究也發(fā)現(xiàn)，對于骨科創(chuàng)傷采用中西醫(yī)結(jié)合治療具有較好的臨床效果[13-14],與本文研究具有一致性，筆者采用活血酊外敷聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療掌骨具有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小，可避免開放手術(shù)剝離皮膚軟組織，減少對骨折端血液循環(huán)的破壞，從而保護骨膜的完整性，促進骨折早期愈合；（2）成本低，操作方便，容易掌握，（3）克氏針尾端在皮膚外，固定時間短，骨折愈合后可直接將克氏針拔出，無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，從而減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔；（4）可早期進行功能鍛煉，減少肌腱組織粘連，有利于手部功能恢復(fù)。（5）外用藥物可能會導(dǎo)致一些過敏反應(yīng)的出現(xiàn)，但程度均較輕，對癥處理基本可緩解。

總之，從術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折愈合時間及并發(fā)癥等指標來看，活血酊配合交叉克氏針內(nèi)固定優(yōu)勢明顯，但在內(nèi)固定物的選擇上還是應(yīng)該根據(jù)骨折類型及患者全身情況采取個體化治療方案，但目的仍然是要有利于手部功能鍛煉及手部功能的恢復(fù)，同時應(yīng)采用相關(guān)的方法預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。