安云飛 丁媛 何瑩 華子瑜 朱靜 劉恩梅 趙曉東 唐雪梅

醫(yī)學(xué)是一個(gè)高速發(fā)展的學(xué)科，既往以傳授知識(shí)為中心的教學(xué)方法在目前的醫(yī)學(xué)教育中遇到了許多新的問(wèn)題。作為新時(shí)代的醫(yī)生，需要掌握獨(dú)立提出問(wèn)題，分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）是以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，以學(xué)生為中心的教育方式，是目前國(guó)內(nèi)外比較流行的一種創(chuàng)新型教學(xué)方法。PBL 符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的理念，其作為提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的新型教學(xué)模式，成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一大趨勢(shì)[1-2]。然而，由于醫(yī)學(xué)生既往一直接受課堂式教育，學(xué)生的自主性、能動(dòng)性和積極性等參差不齊，作為PBL 教學(xué)教師則面臨許多挑戰(zhàn)。在PBL 教學(xué)的實(shí)踐中有許多值得思考的原則和方法有利于學(xué)生積極性的調(diào)動(dòng)和PBL 的順利操作[3]。

1 教學(xué)過(guò)程

1.1 PBL 教學(xué)前充分準(zhǔn)備

課前準(zhǔn)備在一定意義上決定了整個(gè)PBL 是否能夠順利進(jìn)行。課前準(zhǔn)備包括：（1）告知學(xué)生PBL 涉及主要領(lǐng)域。此處并非給學(xué)生非常詳細(xì)的預(yù)習(xí)提綱和內(nèi)容，這樣會(huì)失去PBL 的現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)手，協(xié)作和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，實(shí)際操作過(guò)程中是提前告知學(xué)生少數(shù)兩個(gè)關(guān)鍵詞、添加諸如血尿、黃疸、出血、驚厥、發(fā)熱等關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞宜較為寬泛，內(nèi)涵和外延豐富，使學(xué)生不至于過(guò)于陌生而產(chǎn)生畏懼，也給學(xué)生一定時(shí)間和空間進(jìn)行準(zhǔn)備，但是不至于過(guò)于狹窄，失去討論的意義。（2）準(zhǔn)備好教學(xué)內(nèi)容和場(chǎng)地、設(shè)備。教學(xué)病例準(zhǔn)備最為關(guān)鍵[4]。病例應(yīng)該來(lái)源于真實(shí)世界，具有代表意義。難易程度適中，不能過(guò)難，也不宜過(guò)于簡(jiǎn)單。PBL 病例與（Case Based Learning，CBL）病例不同[5]，PBL 僅提供場(chǎng)景式主干，如描述急診室某家屬抱進(jìn)來(lái)抽搐的孩子，門(mén)診家屬描述孩子精神不好，臉色黃等，提出問(wèn)題等均由學(xué)生自己完成。同時(shí)，病例宜設(shè)計(jì)多幕，在解決了第一部分問(wèn)題后，在下一幕出示相應(yīng)檢查結(jié)果，患者新的癥狀體征等動(dòng)態(tài)結(jié)果，再進(jìn)行下一步討論。教學(xué)場(chǎng)地宜大小合適，溫暖放松，座位安排易于交流。硬件設(shè)施應(yīng)有網(wǎng)絡(luò)、電腦、免費(fèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、白板等供學(xué)生使用。同時(shí)需要積極上課前學(xué)生動(dòng)員。（1）PBL 是一種新的教學(xué)方式，學(xué)生非常陌生，易產(chǎn)生畏懼心理，因此首先要告知學(xué)生什么是PBL，告知其教學(xué)的核心是提出問(wèn)題、查找文獻(xiàn)、解決問(wèn)題以及團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作。其中提出問(wèn)題是起點(diǎn)和核心，問(wèn)題宜發(fā)散，問(wèn)題本身無(wú)對(duì)錯(cuò)，只要是需要解決和未知的，都是問(wèn)題。只有提出了問(wèn)題，才是有的放矢，為后續(xù)的討論提供依據(jù)。（2）告知學(xué)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)教學(xué)以學(xué)生出勤及考試成績(jī)?yōu)楦鶕?jù)。強(qiáng)調(diào)PBL 以參與性為核心，評(píng)分以學(xué)生發(fā)言次數(shù)、參與度、積極性等為核心，而提出問(wèn)題或者發(fā)表觀點(diǎn)的對(duì)錯(cuò)不是評(píng)分的依據(jù)，打消學(xué)生害怕犯錯(cuò)誤不敢說(shuō)的心理。（3）提醒學(xué)生的身份設(shè)置。醫(yī)學(xué)生往往僅僅把自己當(dāng)成是醫(yī)生，因此在提出問(wèn)題中一般較為狹窄。因此課前提醒醫(yī)學(xué)生討論身份可能是專(zhuān)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、心理醫(yī)生、社會(huì)工作者、科學(xué)家、倫理工作者等，以擴(kuò)大學(xué)生的思維廣度，提出并重視醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)的問(wèn)題[6]。

1.2 教學(xué)中注重過(guò)程管理

（1）對(duì)學(xué)生的適當(dāng)與適度引導(dǎo)。學(xué)生在PBL 過(guò)程中可能鉆入死胡同，此時(shí)教師宜適當(dāng)引導(dǎo)，主要是引導(dǎo)學(xué)生對(duì)主干問(wèn)題的繼續(xù)探討。即使學(xué)生的結(jié)論是錯(cuò)誤的，也應(yīng)該用引導(dǎo)式的問(wèn)題讓學(xué)生自己對(duì)自己的答案產(chǎn)生懷疑并提出問(wèn)題和解決問(wèn)題，而并非告知學(xué)生正確答案，也不告知問(wèn)題本身有無(wú)意義。（2）階段性適時(shí)總結(jié)。學(xué)生由于固定思維，總是對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的結(jié)論產(chǎn)生一定的懷疑。因此需要進(jìn)行階段性總結(jié)，對(duì)學(xué)生的討論的方式、參與度、大體討論結(jié)論進(jìn)行較為模糊和寬泛的總結(jié)，增加學(xué)生信心。對(duì)于明顯錯(cuò)誤的結(jié)論可以引導(dǎo)繼續(xù)討論或提出問(wèn)題，盡量讓學(xué)生自己得出答案。通過(guò)對(duì)學(xué)生的肯定，使PBL 繼續(xù)向主干方向進(jìn)行，否則學(xué)生可能過(guò)度懷疑自己的結(jié)論而反復(fù)討論前面已經(jīng)形成的結(jié)論，影響PBL 的效率。（3）對(duì)于發(fā)言較少的同學(xué)實(shí)時(shí)給予鼓勵(lì)，甚至向他提問(wèn)，讓他自己從解決一個(gè)小小的問(wèn)題以增加自信心。在實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該以鼓勵(lì)為主，若不是原則性違反紀(jì)律等行為，對(duì)于本身知識(shí)性問(wèn)題，盡量不采用批評(píng)手段。

2 教師的職責(zé)

在PBL 教學(xué)中，教師應(yīng)該充當(dāng)好一個(gè)引導(dǎo)者、總結(jié)者、觀察者及參與者的角色[7-8]。（1）教師在PBL 中應(yīng)該盡量被弱化，教學(xué)過(guò)程應(yīng)以學(xué)生為中心，去除學(xué)生對(duì)教師的權(quán)威性依。只是在總體的時(shí)間控制、氣氛烘托、討論大體方向等適當(dāng)引導(dǎo)，觀察學(xué)生的個(gè)體表現(xiàn)，最終進(jìn)行總結(jié)。（2）營(yíng)造溫暖、和諧、積極、熱烈的氣氛。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中要讓學(xué)生感到放松，不斷弱化正確性和強(qiáng)化參與性，教師發(fā)言、座位安排、總結(jié)等都需要讓學(xué)生盡量放松。（3）注意傾聽(tīng)、鼓勵(lì)和關(guān)注每一位學(xué)生。PBL 教學(xué)中要認(rèn)識(shí)每一位學(xué)生，叫得出每一位學(xué)生的姓名。觀察他們的優(yōu)點(diǎn)和弱點(diǎn)，對(duì)每一位學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)不斷鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)，對(duì)缺點(diǎn)進(jìn)行技巧性糾正，讓學(xué)生不知不覺(jué)中增加對(duì)自我的認(rèn)同感和自信心，而又認(rèn)識(shí)到自身的不足。比如有的學(xué)生思維發(fā)散能力好，提出問(wèn)題廣泛，思考問(wèn)題有開(kāi)創(chuàng)性，這是優(yōu)點(diǎn)，但另一面是可能提出問(wèn)題不集中，不具體，解決問(wèn)題的準(zhǔn)確性不夠好。這樣肯定學(xué)生又提出一些意見(jiàn)，學(xué)生既能保持積極性又能對(duì)自身的不足產(chǎn)生充分認(rèn)識(shí)。（4）引導(dǎo)者和參與者[9]。盡管在教學(xué)中，教師身份弱化，但是仍需要參與其中，諸如過(guò)程中的觀察與評(píng)分，階段性總結(jié)討論結(jié)果和學(xué)生表現(xiàn)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)性提問(wèn)以打破僵局以及引導(dǎo)主干性討論等。

3 引導(dǎo)者的形成

PBL 的教學(xué)以小組式教學(xué)為主，需要團(tuán)隊(duì)合作。優(yōu)點(diǎn)在于協(xié)作和全面，缺點(diǎn)在于若組織不當(dāng)，則易于處于無(wú)序的狀態(tài)。引導(dǎo)者的形成則正好克服PBL 教學(xué)的缺點(diǎn)，在教學(xué)的順利進(jìn)行和熱烈程度中起重要作用[10]。筆者認(rèn)為，PBL 中的引導(dǎo)者分為兩種，一種為形式組織者。這種組織者在任務(wù)分工和協(xié)作中起主要作用。形式組織者一般自然形成或指派形成，往往這種學(xué)生也曾經(jīng)擔(dān)任學(xué)生干部等，有組織欲望與技巧，且很難被教師左右，無(wú)組織能力的學(xué)生被指派為引導(dǎo)者也無(wú)助于問(wèn)題的解決。然而，一個(gè)4-8人的PBL 團(tuán)隊(duì)可能沒(méi)有這種形式組織者的存在。第二種引導(dǎo)者為學(xué)術(shù)組織者，是指在知識(shí)討論過(guò)程中，對(duì)于某些知識(shí)點(diǎn)自認(rèn)為掌握正確的學(xué)生。這種引導(dǎo)者則一定存在且可以隨不同知識(shí)點(diǎn)的討論掌握而變化。比如在A 知識(shí)點(diǎn)甲同學(xué)掌握最牢固、最自信，則甲為引導(dǎo)者，而在B 知識(shí)點(diǎn)乙掌握最牢固，則轉(zhuǎn)換為乙為引導(dǎo)者。因此，教師宜引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)術(shù)引導(dǎo)者的產(chǎn)生和充分表達(dá)。強(qiáng)調(diào)對(duì)于一個(gè)小的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生自認(rèn)為正確就應(yīng)該積極表達(dá)，想辦法組織邏輯語(yǔ)言、證據(jù)說(shuō)服他人認(rèn)同和接受自己的觀點(diǎn)。在針對(duì)不同知識(shí)點(diǎn)的時(shí)候教師可以引導(dǎo)性針對(duì)正確性較高的學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)發(fā)言，由此形成學(xué)術(shù)引導(dǎo)者。變化的學(xué)術(shù)引導(dǎo)者一方面可以補(bǔ)足組織性引導(dǎo)者的缺失，另一方面可以充分調(diào)動(dòng)大多數(shù)學(xué)生積極性。因此，兩種引導(dǎo)者若同時(shí)存在，則討論熱烈。若形式組織類(lèi)引導(dǎo)者缺失，則教師宜充分調(diào)動(dòng)學(xué)術(shù)引導(dǎo)者的積極性，使學(xué)生最終自己形成一個(gè)個(gè)圍繞學(xué)術(shù)引導(dǎo)者的討論熱點(diǎn)，促進(jìn)PBL 的熱烈度[11]。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)一系列的方法，使學(xué)生熟悉PBL 后主動(dòng)參與到討論中，不善于交流的學(xué)生也能融入到討論中，積極提出問(wèn)題，主動(dòng)采取各種手段查閱資料最終通過(guò)分工與合作解決問(wèn)題[12]。培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和增強(qiáng)學(xué)生積極性和自信心，以形成性評(píng)價(jià)體系綜合評(píng)估和促進(jìn)學(xué)生的進(jìn)步[13]，應(yīng)對(duì)不斷更新的醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，為國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)人才。