顧松 郭程 謝仁國

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生逐步過渡成長為合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，對保證醫(yī)療水平和醫(yī)療安全具有不可替代的重要作用。在美國、日本等發(fā)達國家及我國香港地區(qū)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度已基本成熟，從而得以不斷地為臨床醫(yī)療工作輸送合格的醫(yī)學人才。隨著我國社會與經(jīng)濟的持續(xù)高水平發(fā)展，民眾對高水平醫(yī)療的需求不斷提升，從而對我國醫(yī)學生培養(yǎng)模式提出了更高的要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和?？漆t(yī)師培訓的培養(yǎng)模式也就越發(fā)顯現(xiàn)出極大的切實需求和社會價值。我國目前的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體制還處于起步階段，1993 年我國開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，2010 年12 月上海市啟動實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，全國各地的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作也已經(jīng)如火如荼開展起來[1-5]。手外科學是外科學中極具特色的學科之一，對于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的年輕外科醫(yī)生，手外科專業(yè)知識的學習往往難度較大。筆者近年來參與我院手外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的帶教工作，在如何提升手外科的教學質量方面取得了一些淺顯的心得體會，總結如下。

1 了解手外科輝煌發(fā)展歷程，增加學生的學習熱情

共和國大發(fā)展時代工農(nóng)業(yè)的蓬勃發(fā)展促進了中國手外科事業(yè)的發(fā)展。1958 年，王澍寰院士在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)建了新中國第一個手外科專業(yè)組，成為中國手外科事業(yè)的開拓者和奠基人。1963 年陳中偉教授的斷肢再植成功經(jīng)驗的國際首次報道和1986 年西京醫(yī)院的全球首例10 個斷指再植等奠定了我國手外科在世界手外科領域的重要地位。顧玉東院士開創(chuàng)了治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的膈神經(jīng)、多組神經(jīng)及健側頸7 神經(jīng)移位等多方面的創(chuàng)新術式，更是讓我國在臂叢神經(jīng)損傷治療領域位居世界前列水平。在外科住院醫(yī)師入科培訓的第一節(jié)課，筆者都會向學生簡要介紹手外科的輝煌發(fā)展歷程，讓學生能更切實體會到我國手外科的國際地位，由衷產(chǎn)生自豪感和榮譽感，從而為接下來的手外科學習打下良好基礎。只有帶著發(fā)自內心的興趣和熱情去學習，學生們才能取得事半功倍的學習效果。醫(yī)學是嚴謹?shù)膶W科，學習曲線長且學習難度大，僅憑勉強的心態(tài)去做醫(yī)生，既不利于自身的職業(yè)發(fā)展，更是對患者的極其不負責任。

2 利用手外科特色，加強醫(yī)德醫(yī)風教育

我國現(xiàn)行的醫(yī)學生培養(yǎng)模式下，住院醫(yī)師順利結束規(guī)范化培訓后就會正式踏入工作崗位，成為獨當一面的醫(yī)生。一個合格的醫(yī)生，除了需要擁有過硬的專業(yè)的技能外，還必須具有良好的醫(yī)德醫(yī)風。在手外科就診的病患中，有相當部分為經(jīng)濟條件較差、傷勢比較嚴重的體力勞動者。嚴重創(chuàng)傷的治療周期較長且往往留有一定后遺癥，患者的身心都需要承受極大痛苦，給家庭及社會帶來沉重負擔。通過與這些真實病例的零距離接觸，可以讓住院醫(yī)師體會到創(chuàng)傷的嚴酷，從而認識到自身的責任重大。帶教老師應當身體力行，通過規(guī)范的操作和耐心的言語，給予病患身心溫暖。在帶教過程中，帶教老師不僅需要讓住院醫(yī)師了解手外科的診治范圍，更應當培養(yǎng)學生迎難而上的工作精神。鼓勵住院醫(yī)師與病患多溝通，對病患情況多了解，既有利于醫(yī)療安全，也能激發(fā)出住院醫(yī)師的同情心和責任感，多從病患角度考慮問題，為病患排憂解難。在互相交流的過程中，增加了醫(yī)患的互相信任感，醫(yī)生自身的醫(yī)德修養(yǎng)也會進一步提升，良好的醫(yī)德醫(yī)風會讓即將進入工作崗位的住院醫(yī)師受益終生。希波克拉底宣言，是每一個醫(yī)學生步入醫(yī)師職業(yè)所宣的誓言，較完善地闡述了對醫(yī)德的要求。青年醫(yī)生必須嚴格遵守醫(yī)學倫理和社會道德準則，體諒患者的難處，一切醫(yī)療活動要以患者利益最大化為出發(fā)點。

3 運用先進教具，激發(fā)學習興趣

手部解剖結構極其復雜，骨、肌腱、肌肉、血管和神經(jīng)功能重要且又互相影響，學習難度較大，而手部解剖是手外科培訓學習的基礎，沒有解剖基礎知識的外科學習無異于空中樓閣[6]。傳統(tǒng)的書本解剖教材不夠立體形象，住院醫(yī)師在學習過程中自覺難度較大且難以和實際病例緊密結合，從而影響學習效果。優(yōu)秀先進的教具往往能帶來非常滿意的教學效果。筆者結合3Dbody 解剖軟件對住院醫(yī)師進行手部解剖結構講解，效果滿意。3Dbody 基于三維數(shù)字模型創(chuàng)建，通過實時三維操作，可以立體直觀地顯示出教學過程中所需的角度和部位，還可以隨時截屏截圖，供學生復習和預習使用。通過先進教具講解后，住院醫(yī)師對手部解剖的理解明顯增強，再結合實際遇到的臨床病例，能夠更容易地理解和掌握手部復雜的解剖結構。尤其對于手部掌指骨骨折的病患，住院醫(yī)師借助于3Dbody 解剖軟件能夠非常明確地指出損傷的部位，并初步進行手術方法選擇的判斷，教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的書面教學

4 運用PBL 教學法，提升學習效果

PBL（Problem-Based Learning），也稱作問題式學習，是以臨床問題為基礎，以學生為主體，以小組討論為形式，在教師的引導下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體臨床病例的診治所包含的知識點進行主動學習的過程，其核心是培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力[7]。近年來，PBL 教學法在手外科教學領域已有嘗試，教學效果也得到明顯提高。筆者在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手外科的帶教過程中也已開始采用PBL 教學法，學生的學習熱情和學習效果明顯提升。在PBL 教學模式中，每個人都必須發(fā)言，因此學生必須主動去查閱文獻并掌握前沿知識，學習的積極性得到激發(fā)?；钴S積極的課堂氣氛讓有利于學生更快更好地進入學習狀態(tài)，提升教學效果。帶教老師在選擇小組討論的論題時，必須精心挑選代表性強的問題。學生在討論爭辯尋求答案的過程中，專業(yè)知識已經(jīng)不知不覺得到增長。筆者認為PBL 教學法非常適合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的手外科教學，但在具體教學時要讓學生首先熟悉掌握手外科的手部基本解剖知識，學生才能在接下來的討論中游刃有余大膽發(fā)言，否則容易使學生由于自信不足而不敢暢所欲言，限制了學生的想象空間和交流發(fā)揮。也有不少文獻報道有學者采用多種不用的教學模式，針對不同的教學對象，采用因人而異的教學方法，如情景設計視頻模式[8]等，也取得了非常滿意的效果。從帶教老師自身來說，也需要進一步學習先進教學模式，根據(jù)自身及教學對象的特點，“因地制宜”，才能進一步提升教學效果[9]。

5 采用定期沙龍模式，鼓勵主動提問，完善專業(yè)知識

參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的外科醫(yī)生，均已具備了一定的外科專業(yè)基礎知識和能力。手外科學習結束后去其他外科學習培訓時，有些學生能觸類旁通舉一反三，回想到之前在手外科學習期間遇到的病例或者疑問。因此，筆者定期組織小型沙龍，鼓勵歡迎相關醫(yī)生把工作學習中遇到的和手外科相關的問題都可以拿出來一起討論，帶教老師給與專業(yè)指導。通過這樣的模式，既可以鼓勵住院醫(yī)師積極主動思考，也可以進一步完善相關專業(yè)知識，還能增進師生友誼，達到亦師亦友、良師益友的關系。對于積極提問喜歡多思考多鉆研的住院醫(yī)師，帶教老師要尤其注意保護學生的積極性和求知欲，不能因為自己的教學時間有限就應付式地回應學生。對于學生的提問，如果遇到自身也不能完全理解的，也需要在工作之余查閱相關文獻，請教相關專業(yè)人士，得到準確答案后才能回復學生，切不可馬馬虎虎誤人子弟。

6 培養(yǎng)住院醫(yī)師基于臨床的科研能力

帶教老師在教授住院醫(yī)師臨床知識的同時，也應該有意識地啟發(fā)他們的科研思維，培養(yǎng)他們的科研習慣。外科醫(yī)師的培養(yǎng)，不僅是培養(yǎng)臨床專家，還有培養(yǎng)臨床科學家，醫(yī)學研究的意義不言而喻，臨床科研是衡量臨床醫(yī)生學術水平的重要標志之一[10-11]。近年來臨床科研工作越來越得到重視。優(yōu)秀的臨床科研可以回饋指導臨床工作，而扎實的臨床工作更是臨床科研的基礎和后盾。帶教老師應該要求學生在繁忙的臨床工作之余，還要積極閱讀文獻勤于思索，基于臨床工作，探索臨床科研方向。定期組織住院醫(yī)師統(tǒng)一閱讀手外科相關領域的最新權威文獻，如：美國手外科雜志、歐洲手外科雜志等，向學生講解最新的手術方法及學科前沿動態(tài)，了解國際同行的工作與進展，再結合自身的工作，才能舉一反三不斷進步，住院醫(yī)師才能得到真正意義的成長。當住院醫(yī)師真正具備了一定的臨床科研能力后，才能深入地理解臨床工作，而不再是簡單的模仿和重復。良好的科研習慣和科研思維，能夠使住院醫(yī)師受益無窮，將來不管從事哪個亞學科，都能融會貫通。

目前，手外科在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中所占比重較小，但顯微技術、皮瓣技術等手外科內容在住院醫(yī)師將來的行醫(yī)過程中具有重要作用。因此，作為手外科的帶教老師，首先一定要重視教學價值，全身心地投入帶教工作，結合先進教具和教學模式，才能取得良好的教學效果。國內已有學者提出嘗試從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的考核模式角度出發(fā)，做出相應改進和調整[12]。也有學者提出可以嘗試以勝任力為基礎的階梯式評估與反饋體系[13]，也能取得不錯的教學效果。全國范圍內專科醫(yī)師培訓正在如火如荼地開展，手外科由于具有專業(yè)性強且學習曲線長等特點，手外科?？漆t(yī)師培訓顯得很有必要，這也必將會給手外科的帶教工作提出更高的要求。