龍江紅 梁承謙 劉平安張國民

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床技能中心，湖南 長沙 410208）

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國際地位的提高，社會對個人的學(xué)歷及能力要求也越來越高，研究生數(shù)量也日趨增多；醫(yī)學(xué)方面也是不斷更新，從最開始的純中醫(yī)到現(xiàn)在的結(jié)合科技發(fā)展的中醫(yī)學(xué)，對臨床中醫(yī)學(xué)的要求也越來越高。中醫(yī)學(xué)類研究生質(zhì)量的高低直接影響中醫(yī)學(xué)的發(fā)展水平，醫(yī)學(xué)研究生需要擁有良好的動手能力、臨床思維和科研能力，在如此短的時間內(nèi)要培養(yǎng)出如此高質(zhì)量的研究生，不免有些困難；因此我們要在研究生培養(yǎng)模式上下功夫。解決問題的前提是發(fā)現(xiàn)問題，目前，我國各中醫(yī)藥學(xué)院校研究生培養(yǎng)過程中存在以下問題。

1 招生命題難以控制 招生嚴(yán)進(jìn)寬出

調(diào)查顯示［1］，歷年的研究生考試中，老師和學(xué)生普遍覺得題目的難易程度不好控制，最后導(dǎo)致上線人數(shù)過多或不足，這無疑給招生帶來極大困難，并且對次年報名該校的學(xué)生帶來不確定因素，這個問題是各專業(yè)研究生的普遍問題；在我國，中醫(yī)藥院校研究生的錄取人數(shù)有限，導(dǎo)致每年有部分研究生不能上線，最后只能選擇再考或工作，而那些錄取了的研究生由于各種原因，最后一般都能畢業(yè)，導(dǎo)致我國培養(yǎng)出來的中醫(yī)學(xué)類研究生質(zhì)量普遍不高。

2 課程設(shè)置存在問題 技能考核有待優(yōu)化

在我國，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求：專業(yè)學(xué)位研究生必須在實訓(xùn)基地培訓(xùn)33個月，也就是將近3年時間［2］。我國醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)制為 3年制，相當(dāng)于 36個月，但實際上9月開學(xué)，第三年7月就畢業(yè)了，只有34個月，在此期間，研究生需要完成課程的學(xué)習(xí)、科研工作、論文撰寫還有畢業(yè)答辯以及加上各種假期，與國外相比，我們中國研究生在碩士期間還更加注重臨床能力，壓力實在很大。研究生的課程相當(dāng)于是壓縮式的，并且符合專業(yè)化研究生的個性化課程缺乏，課程又太過細(xì)致，在選課方面也存在很多問題，比如學(xué)生的課程選擇有限，沒有足夠供選的課，使得學(xué)生不能廣泛涉獵，不利于學(xué)生的成長。在中國，中醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)必須要通過臨床考核，其內(nèi)容包括該方向規(guī)定的病歷、操作、病種及技能操作等，并且要通過其臨床能力的高低給予評分，但是，制度雖然存在，實施起來卻狀況百出，在考核的過程中往往缺乏考核監(jiān)督、缺乏考核的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，而且在考核中，考核的內(nèi)容受考生主觀因素的影響比較大；再者，不同的專業(yè)、科室方向，其考核的要求和側(cè)重點不同，但在實際操作中，各方向的考核結(jié)果卻差不多、學(xué)生差別不大。因此，嚴(yán)格考核內(nèi)容和要求、把握好臨床能力考核尺度是培養(yǎng)具有高質(zhì)量臨床能力的醫(yī)學(xué)研究生的重要保障。

3 導(dǎo)師力量不足 論文質(zhì)量不高

據(jù)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，研究生的培養(yǎng)政策，本應(yīng)采取一對一的模式。但近年由于我國的中醫(yī)學(xué)類研究生人數(shù)膨脹，導(dǎo)致導(dǎo)師的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，一位導(dǎo)師要帶兩三名研究生，有些更多，致使導(dǎo)師過度疲勞，精力不能集中，導(dǎo)師無法像一對一帶學(xué)生一樣有足夠的時間與學(xué)生充分討論課題，導(dǎo)致導(dǎo)師無法對學(xué)生的學(xué)業(yè)和研究負(fù)責(zé)，加上資金不足，科研極有可能無法做到最完善。這些因素直接影響了研究生的論文質(zhì)量，由于得不到導(dǎo)師的充分指導(dǎo)，研究生在做實驗和寫論文中遇到的問題不能得到解決，最后可能導(dǎo)致實驗的錯誤及論文的虛假性，由此導(dǎo)致研究生論文質(zhì)量太低。論文的問題主要有。

3.1 選題缺乏創(chuàng)新性 我們都知道，科研的意義在于要創(chuàng)造新的東西，為臨床打基礎(chǔ)、做貢獻(xiàn)，因此需要走在科學(xué)的前沿。

3.2 論文設(shè)計及統(tǒng)計分析不足 這是一個普遍的問題，往往會導(dǎo)致研究生論文的不專業(yè)，先進(jìn)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的研究設(shè)計和科學(xué)的統(tǒng)計方法在論文中占據(jù)舉足輕重的作用。

3.3 論文寫作缺乏規(guī)范性 包括參考文獻(xiàn)格式錯誤、圖表不規(guī)范、字體的行距問題和項目的完整性等。

4 理論基礎(chǔ)不足 技能訓(xùn)練不夠

理論基礎(chǔ)的不足，究其原因，還是我國本科教學(xué)制度的問題，在我國，臨床本科生基本上在第一學(xué)年只非中醫(yī)類等基礎(chǔ)課程，在第五年要在醫(yī)院里實習(xí)，那么，真正扎實學(xué)習(xí)理論的時間大概只有 3年，時間大大縮水；有研究表明［3］，許多醫(yī)學(xué)類研究生在校就讀期間，基本上是只注重科研，對于教科書，只有一些好學(xué)習(xí)的學(xué)生才會在研究生期間自學(xué)一些教科書，而大多數(shù)的學(xué)生沒有下功夫去掌握和學(xué)習(xí)本科階段該掌握的一些疾病的診斷和治療知識。但是，最終的臨床考核并沒有設(shè)置淘汰制，所有中醫(yī)研究生都可以順利通過考核，進(jìn)入答辯；在這種情況下，多數(shù)學(xué)生沒有這個壓力和意識去提高臨床水平，致使畢業(yè)后很難達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平。我國醫(yī)學(xué)研究生的入學(xué)考試都統(tǒng)一在第五年上學(xué)期末，這恰恰和學(xué)生的實習(xí)階段相沖突，這就使得許多學(xué)生在第五年時將精力和時間都花在備考研究生上，而不是踏踏實實地實習(xí)、培養(yǎng)臨床能力。因此，在復(fù)試時出現(xiàn)大批“高分低能”的學(xué)生也不是沒有緣由的。但是，我們必須意識到，作為中醫(yī)學(xué)生，臨床能力對于我們來說是多么地重要。

針對目前的問題，我們擬進(jìn)行以下探索。

4.1 創(chuàng)建研究生考試標(biāo)準(zhǔn)題庫 嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出 為了確保中醫(yī)學(xué)研究生入學(xué)考試的科學(xué)性、系統(tǒng)性和穩(wěn)定性，確保每年上線和錄取人數(shù)適宜，各高校應(yīng)該創(chuàng)立并且完善和維護(hù)研究生考試標(biāo)準(zhǔn)題庫，根據(jù)近些年上線和錄取的人數(shù)，研究生導(dǎo)師應(yīng)以團(tuán)隊的形式定期討論制度和對考試標(biāo)準(zhǔn)題庫進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。當(dāng)然，導(dǎo)師團(tuán)隊必須要做好保密工作，在招生的過程中，做到透明化。中醫(yī)研究生的在校學(xué)習(xí)，是研究生質(zhì)量保障的基礎(chǔ)，我們必須重視研究生的在校期間的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，科研、臨床能力。在美國，沒有統(tǒng)一的入學(xué)考試，是通過學(xué)生自己申請，再經(jīng)過審查和面試來決定是否錄取，但其申請資格十分嚴(yán)格，由此一來，學(xué)校可以對學(xué)生進(jìn)行全面考核，特別是其學(xué)習(xí)能力。美國采取十分嚴(yán)格的“寬進(jìn)嚴(yán)出”的制度，在校期間，研究生將面臨大量的答辯和考核，參加許多學(xué)術(shù)報告，各種各樣的綜合考試和資格考試，由此來淘汰一些學(xué)生，確保研究生質(zhì)量。

4.2 規(guī)范課程設(shè)置 優(yōu)化考核制度 因為中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的專業(yè)特殊性，導(dǎo)致其不能照搬學(xué)術(shù)性學(xué)位的課程體系；而應(yīng)在國家專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，設(shè)置符合中醫(yī)臨床專業(yè)研究生的課程，該課程要結(jié)合研究生人才培養(yǎng)特點和要求，除了將上課時間安排在晚上和周末，更應(yīng)將研究生的課程多元化，選課多樣化，讓學(xué)生能夠在學(xué)習(xí)課本知識的基礎(chǔ)上，也對其他一些有益、有意義、有興趣的課程加以學(xué)習(xí)。在基礎(chǔ)課設(shè)置的基礎(chǔ)上，還可以嘗試模塊化的課程設(shè)置，與住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)相適應(yīng)［2］，還可以考慮加以法律法規(guī)、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等課程的學(xué)習(xí)，有助于研究生對更多知識的了解和掌握，也有助于研究生將來的職業(yè)生涯，有助于醫(yī)患溝通的進(jìn)行。英國在這方面有著先進(jìn)的管理、教學(xué)模式和教學(xué)方法等，實行多種教學(xué)模式，多元化的課程設(shè)置，可以跨專業(yè)學(xué)習(xí)，開設(shè)前沿學(xué)科課程，開闊學(xué)生視野［4］，值得我們學(xué)習(xí)。在授課方式上，也可以多種多樣，除了傳統(tǒng)的課堂授課以外，還可以采取網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和個性化教學(xué)，其中可以包含專題講座、小組討論、病例教學(xué)和前沿科學(xué)進(jìn)展等，也有助于“壓縮式”教學(xué)質(zhì)量的挑戰(zhàn)，通過各種形式和方法來提高教學(xué)質(zhì)量，進(jìn)而提高研究生質(zhì)量。在考核過程中，必須設(shè)立一定的標(biāo)準(zhǔn)，劃分各專業(yè)方向的考核要求和側(cè)重點，嚴(yán)格把關(guān)，致力打造高質(zhì)量研究生。在美國，有著嚴(yán)格的教學(xué)模式和考核制度，十分注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考和分析、解決問題的能力，老師的講課非常簡明，但學(xué)生課后卻需要查閱大量資料，這十分挑戰(zhàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力［5］。

4.3 加強(qiáng)導(dǎo)師隊伍的培養(yǎng) 加強(qiáng)導(dǎo)師隊伍建設(shè)的前提是公平公正聘師，再者要明確導(dǎo)師的崗位，并且對導(dǎo)師的要求也要明確，確保其職責(zé)到位；導(dǎo)師的知識是有限的，所以最好是建立一個兼職導(dǎo)師資源庫，吸收優(yōu)質(zhì)專家資源，形成多元化的導(dǎo)師資源庫，力爭處在知識的前沿，從而利于科研的進(jìn)行。這點上，美國及其注重吸納全世界優(yōu)秀人士，其中不僅包括學(xué)術(shù)界，還有大批導(dǎo)師［6］，美國的學(xué)生都有指導(dǎo)小組及相應(yīng)的導(dǎo)師。英國還實行了雙導(dǎo)師制度。再者，導(dǎo)師的觀念至關(guān)重要，切不可將研究生當(dāng)做廉價勞動力，而是要全心全意為學(xué)生服務(wù)，在學(xué)術(shù)和思想上真正關(guān)心和感染學(xué)生，關(guān)鍵要為研究生提供良好的科研環(huán)境，帶領(lǐng)學(xué)生走向更高的學(xué)術(shù)平臺，再者，導(dǎo)師雖為導(dǎo)師，但不可停止學(xué)習(xí)，而是應(yīng)不斷地加強(qiáng)自身的學(xué)術(shù)水平，這樣不僅自己能夠有更好的成就，也給學(xué)生以榜樣的力量，所帶的研究生質(zhì)量也會上升到更高的水平。導(dǎo)師在指導(dǎo)研究生的時候，方法也是至關(guān)重要的，研究生要能夠為國家的事業(yè)做出貢獻(xiàn)，就不免要具備不斷創(chuàng)新、追求真實與完美、獨立思考等的思考模式，因此導(dǎo)師要在此下功夫。做好以上，研究生論文質(zhì)量就有了極大保障。嚴(yán)格講，首先要激起學(xué)生的內(nèi)在動力，讓學(xué)生真正喜歡科研，喜歡正在做的課題，才能更快更好地提高科研能力；其次導(dǎo)師必須與學(xué)生進(jìn)行有效溝通，讓科研的效率提高；最后要注重全過程的管理，確保整個過程的真實性和科學(xué)性［7］，才能真正提高論文質(zhì)量。

4.4 扎實理論 培養(yǎng)技能 加強(qiáng)管理 理論基礎(chǔ)是應(yīng)在本科階段所掌握的，所以，這就要求高校在復(fù)試的時候采取一些措施來檢驗學(xué)生，如錄取的時候可以由導(dǎo)師組出題考核，可以包括病例的分析和診斷處理等，一些基本的體格檢查，來對其進(jìn)行綜合評分；再有就是各高校設(shè)立相關(guān)制度，鼓勵在校研究生自學(xué)，彌補(bǔ)知識的匱乏。中醫(yī)研究生在輪科之前，應(yīng)由專業(yè)團(tuán)隊先培訓(xùn)一段時間，讓學(xué)生了解基本的診療指南和加強(qiáng)法律意識，在此基礎(chǔ)上對學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格的考核［3］，過關(guān)才可輪科。再要強(qiáng)調(diào)的是，病歷書寫一定要嚴(yán)格要求，最好是制定專門制度、將其加入評分細(xì)則中去，因為病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)臨床正確思維的方式之一。好的管理，能夠事半功倍，這個環(huán)節(jié)不可疏忽，若有必要，可實行研究生教學(xué)督導(dǎo)［8］（指上級教育行政部門或?qū)W校為保證學(xué)校研究生教育的方針政策及培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)，依照有關(guān)規(guī)定對所管轄學(xué)校內(nèi)部的研究生培養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評估、指導(dǎo)的一種制度）制度，從而對學(xué)校研究生培養(yǎng)工作進(jìn)行全面監(jiān)控、評價和指導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上，高校必須設(shè)立研究生教學(xué)檢測的專門機(jī)構(gòu)，來解決教學(xué)過程中和其他方面遇到的各種問題，在制度創(chuàng)立上，也不容忽視，同樣要明文規(guī)定，共同研討出科學(xué)、系統(tǒng)、公正的研究生管理制度，如此才能做到事后追責(zé)確立，及時、準(zhǔn)確、有效地解決所遇到的問題，進(jìn)一步提高教學(xué)管理效率。英國在這方面實行的特色為 2003年出臺的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)（MMC）計劃［9］，包括：（1）按照事先擬定的計劃進(jìn)行訓(xùn)練；（2） 畢業(yè)后初期的訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)該有足夠的廣度；（3）有特別需求的醫(yī)師可以有其獨特的計劃；（4）計劃要有彈性且易于轉(zhuǎn)化。