趙文芳 趙婧瑋 紀曉丹

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院脾胃科，上海 201203）

納呆，即“胃納呆滯”，是臨床常見病。是指“胃主受納”功能受到影響，表現(xiàn)為缺乏進食的欲望或食欲明顯減退，甚者厭食［1］。常與胃痛、惡心、嘔吐、反酸、噯氣等脾胃系疾病兼見，也可單獨成病。中醫(yī)古籍中即有不能食、不可食、不思飲食、不欲食、不得飲食等納呆的相關記載。西醫(yī)功能性消化不良（FD）、急慢性胃炎、神經(jīng)性厭食、抑郁癥等也多伴有食欲不振的臨床表現(xiàn)。蔣健教授，上海市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。筆者在門診跟師過程中，發(fā)現(xiàn)其從肝論治納呆頗為見效?，F(xiàn)列舉驗案3則，與同道共饗。

1 醫(yī)案舉隅

案1肝郁氣結：馬某，女，35歲。2014年2月18日就診。主訴：2013年4月生產(chǎn)，自產(chǎn)后納呆，脫發(fā)嚴重，睡眠欠佳，胸脅時脹痛、腹痛，腰酸。觀其言行，發(fā)現(xiàn)情緒低落。當問及孕期或產(chǎn)后可有發(fā)生什么不得意之事，聞此，此人情緒激動，潸然泣下。在醫(yī)者寬慰下，平復后言說產(chǎn)后與丈夫曾數(shù)次產(chǎn)生矛盾，自我猜測當前仍未解決根本問題。平時看顧孩子時感焦慮，自覺生活無意趣。月經(jīng)正常，二便正常，舌淡紅、苔黃膩，脈細弦。辨證：納呆（肝郁氣結證）；治療：疏肝解郁；方選：柴胡疏肝散加減。柴胡12 g，香附 9 g，郁金 12 g，枳殼12 g，青陳皮各 12 g，佛手 10 g，炙雞內金 12 g，蒼白術各9 g，藿香、佩蘭各 9 g，厚樸 6 g，砂仁、白豆蔻各3 g。7劑。

2月25日二診：納呆好轉，脫發(fā)依舊，睡眠改善，情緒平和。原方加熟地黃 12 g，白芍 12 g，當歸 10 g，側柏葉15 g，黑芝麻30 g，制何首烏15 g。14劑。

3月11日三診：脫發(fā)好轉，納呆幾無。原方 14劑，鞏固治療。

6月隨診，言已與丈夫懇談，關系緩解，納呆等癥狀已明顯好轉。

按語：清·顧靖遠 《顧松園醫(yī)鏡·胃脘痛》曰：“一婦因郁怒患腹痛，連小腹、上支心，晝夜無間，兩寸關俱伏，獨兩尺實大，按之愈甚。此肝木郁于上中之故。與柴胡疏肝散（柴、芎、香附、枳、橘、芍、草）即噯氣數(shù)聲而痛止?！贝巳水a(chǎn)后納呆、寐差、胸脅脹痛腹痛，情緒低落，一派氣滯郁結之象，故治病求本，用柴胡疏肝散疏肝解郁。觀其舌脈，為內有濕結，故輔以化濕和胃、消食之品，清熱利濕，消食健胃。二診納呆、睡眠、情緒好轉，脫發(fā)依舊。細想其因，中醫(yī)認為 “營血同源” “發(fā)為血之余”，產(chǎn)子必傷陰血，營陰已傷，則脫發(fā)亦在情理之中。加四物湯補養(yǎng)營血。側柏葉、黑芝麻、制何首烏皆有生發(fā)烏發(fā)之效。三診服上14劑后，脫發(fā)好轉。繼續(xù)鞏固療效，續(xù)原方14劑。

案2肝脾不和：朱某某，男，29歲。2017年6月8日以“納呆不易饑”前來就診。刻下食后胃脘痞滿噯氣，多食則胃痞偶痛，生氣后胃痛，半年內體質量減輕8 kg，乏力神疲，大便1 d 2次，排便不盡感，手足欠溫，口臭。平素多思慮，抑郁喜嘆息，自訴剛從美國回來，心理落差較大，自覺銷售工作壓力大，易發(fā)脾氣，悶悶不樂。舌淡紅、苔白膩，脈細弦。辨證：納呆（肝脾不和證）。治療：調和肝脾，消痞散結。方選：半夏瀉心湯加減。姜半夏 12 g，黃芩 12 g，黃連 9 g，黨參 12 g，干姜 9 g，甘草 9 g，白術 12 g，茯苓 15 g，甘松 9 g，白豆蔻 10 g，郁金 12 g，枳實 15 g。7劑。

6月14日二診：諸癥好轉，時有腹中氣竄，舌脈同上。原方加枳殼15 g，柴胡15 g。14劑。

6月28日三診：上方服畢14劑，納呆幾無。舌脈同上。續(xù)方14劑，加以鞏固。

按語：此人抑郁喜嘆息，郁久則傷肝，中醫(yī)認為五行相生相克，肝屬木，木郁則乘土，土屬脾，故可見飲食失調，勞倦傷脾，具體表現(xiàn)為納呆痞滿噯氣。半夏瀉心湯調肝和脾，消痞散結。不易饑、多食則胃痞偶痛、半年內體質量減輕、乏力神疲提示脾胃氣虛、運化受納失司。清·羅美 《古今名醫(yī)匯粹·諸郁證》云：“王節(jié)齋曰：丹溪先生治病不出乎血、氣、痰三者，故用藥之要有三：氣用四君，血用四物，痰用二陳?！惫室运木訙a氣健脾，增強人體運化水谷精微之力。綜觀此病案，顯見疾病與情緒密切相關，必施理氣開郁之品，方可破此僵局。本方7劑后諸癥好轉，二診時氣竄為氣機逆亂走竄，加枳殼、柴胡理氣，三診原方14劑鞏固治療。

案2憂思肝氣失和：楊某，女，49歲。2017年8月9日就診。主訴：納呆，不欲飲食，夜間易多思，虛煩寐差，悲傷欲哭，平時不喜與人多言。家庭關系不甚和諧，性情急躁易怒，怒則胸悶氣短。月經(jīng)量少，色淡。舌紅、苔薄，脈細弦。辨證：臟躁。治療：養(yǎng)心安神，和中緩急。方選：甘麥大棗湯加減?；葱←?0 g，炙甘草15 g，大棗10枚，合歡皮15 g，合歡花12 g，郁金12 g，棗仁30 g，生麥芽50 g，梔子12 g，淡豆豉30 g，黃連6 g。14劑。

8月23日二診：納增，情緒仍憂郁，舌脈同上。原方14劑。

按語：明·江瓘 《名醫(yī)類案·笑哭無?！吩唬骸耙粙D無故悲泣不止，或謂之有祟，祈禳請禱備至，不應?！督饏T要略》有一癥云：婦人臟燥，喜悲哀傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸者，甘麥大棗湯主之?！贝巳颂幱谂悠咂咧畾q，清·傅山 《傅青主女科·調經(jīng)》載 “經(jīng)云：‘女子七七而天癸絕?！心晡粗疗咂叨?jīng)水先斷者，人以為血枯經(jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！”女子以血為本，七七營血虛，心肝脾氣郁。故甘麥大棗湯養(yǎng)心，合歡皮、合歡花、郁金、棗仁解郁，合奏安神寧心之功。多思、虛煩不眠、舌紅脈細弦，為郁熱虛煩。王付教授在 《經(jīng)方合方技巧》有言 “張仲景論梔子鼓湯是辨治郁熱證的重要基礎方，運用基礎方欲取得最佳治療效果，必須重視因病變證機及病證表現(xiàn)而加減變化。梔子豉湯是辨治熱郁證的重要的基礎方?！惫室詶d子、淡豆豉清透郁熱。二診時原方14劑鞏固治療。

2 討論

納呆雖屬脾胃系病證，但與肝存在密切聯(lián)系。如：明代孫志宏《簡明醫(yī)彀·卻病延齡》將嘔血、泄瀉、胸脅痞痛，不食等癥視為肝木乘脾的表現(xiàn)：“大怒則火起于肝，甚則嘔血。蓋怒則陽氣逆上，而肝木乘脾，故為嘔血，飧泄，胸脅痞痛，不食等證?！鼻宕峙迩佟额愖C治裁·肝氣肝火肝風論治》“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也。”認為肝郁氣逆，可見脹、噯、嘔吐、脅痛、胸滿不食、疝氣等癥。清代石壽棠《醫(yī)原·內傷大要論》中用逍遙散法治療噯腐吞酸，食減化遲“噯腐吞酸，食減化遲，大便作燥，不燥則瀉……如逍遙散法，不用散而用湯，減去白術，借柴胡之微辛以達之，酌加蔞皮、薤白、貝母、杏仁、柏子仁、當歸、酸棗仁、遠志、生谷芽之類，辛潤以開之?！?/p>

當代醫(yī)者也有少數(shù)從肝論治納呆的報道。王氏等［2］用加味四逆散治療33例功能性消化不良，總有效率93.90%，療效顯著。張氏［3］用柴胡疏肝散聯(lián)合替普瑞酮口服治療慢性淺表性胃炎肝胃不和證療效優(yōu)于單純用替普瑞酮口服治療。吳氏［4］采用半夏瀉心湯加減治療功能性消化不良效果顯著，改善癥狀快，不易復發(fā)，具有臨床實用價值，值得積極推廣使用。精神心理因素與功能性消化不良密切相關［5］，精神心理因素可影響腦-腸軸的調節(jié)及腦-腸肽，如胃動素、5-羥色胺及膽囊收縮素等的釋放可影響胃腸生理、免疫功能和內分泌等，從而誘導功能性消化不良的發(fā)生［6］。

綜上所述，肝作為調暢氣機的臟器，氣之所致，即有肝的功能體現(xiàn)。因此，若在臨床中，遇到肝郁氣結、肝脾不和、憂思肝氣失調或其他肝臟功能受損并伴有納呆表現(xiàn)者，或納呆單純從脾胃論治療效不佳時，不妨轉換思維，試探著從肝論治，或許可取得意想不到的效果。從肝論治納呆的經(jīng)驗值得引起重視，并應該在臨床上推廣使用。