趙若含 王詩(shī)源

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

黃疸是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》肝膽系統(tǒng)病證中重要的一節(jié)內(nèi)容，其討論的范圍與西醫(yī)所述黃疸意義相同，西醫(yī)學(xué)中阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸均可涉及，也可以出現(xiàn)于各種急慢性疾病［1］。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)中主要包括其在臨床上也是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)治療的病證，因此對(duì)于中醫(yī)專業(yè)學(xué)生來說無論是理論課程的學(xué)習(xí)，還是臨證診療能力培養(yǎng)都具有重要意義［2］。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中探討了各種黃疸的形成機(jī)理和癥狀特點(diǎn)，并把黃疸分為黃疸、酒疸、谷疸、黑疸、女勞疸五種類型，仲景創(chuàng)制的茵陳蒿湯作為治療黃疸的重要方劑，為后世歷代醫(yī)家使用［3］。

在教學(xué)中除了可以直接介紹導(dǎo)入《金匱要略·黃疸病脈證并治》中的茵陳蒿湯、梔子大黃湯和茵陳五苓散外，《傷寒論》中有多個(gè)方證條文提及身黃一癥，如“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”；“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之”；“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬……其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”等多處涉及身黃的條文。參照《傷寒論》中對(duì)于身黃的辨治思路，對(duì)于學(xué)生更好地理解和擴(kuò)展對(duì)黃疸的病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)、治療原則、分證論治等的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，使其對(duì)黃疸患者的臨床表現(xiàn)有更為感性的認(rèn)識(shí)具有重要的意義［4］，同時(shí)也為今后真正的臨床實(shí)踐培養(yǎng)中醫(yī)思維。

1 病因病機(jī)方面

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中黃疸的病因有外感濕熱、內(nèi)傷飲食勞倦、病后續(xù)發(fā)三種；《傷寒論》中有16條論及發(fā)黃，其論述黃疸的病因主要包括感受外邪、飲食不節(jié)、脾胃陽(yáng)虛、虛勞血虧、血瘀濕阻，如“傷寒身黃而發(fā)熱”（262）“傷寒七八日，身黃如橘子色”（261）等條文，即為外感寒邪所致黃疸；“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉”（200）“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃”（192）等條文，是脾陽(yáng)虛不能化濕，寒濕郁阻中焦而發(fā)黃［6］。比較而言，兩書均從外感和內(nèi)傷兩方面進(jìn)行黃疸病因的論述，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》強(qiáng)調(diào)濕邪對(duì)黃疸的影響，由于濕邪壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，致膽汁輸泄失常而發(fā)為黃疸?！秱摗穭t提示黃疸不全是因濕邪所致，風(fēng)邪入胃、風(fēng)寒傳脾、兩熱相熏灼等情況均能造成黃疸，第125條“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹鞕……其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”提示血瘀是黃疸發(fā)生的原因之一，治療應(yīng)破血逐瘀；第236條強(qiáng)調(diào)“瘀熱在里，身必發(fā)黃”，瘀熱也是導(dǎo)致黃疸的關(guān)鍵［7］；第192條“太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”［5］說明小便不利是導(dǎo)致黃疸發(fā)生的重要因素，小便不利又直接與濕濁內(nèi)停密切相關(guān)，因此“化濕邪、利小便”是治療黃疸的基本大法，通過利小便使壅滯于中、下二焦的濕濁之邪排出而達(dá)到退黃的目的。常用代表方茵陳蒿湯，清熱利濕退黃作用顯著，茵陳蒿湯方后注記載“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也”［5］，效果可見一斑。

在黃疸病機(jī)方面，《傷寒論》中介紹病變臟腑主要與脾胃、肝膽有關(guān)，常見病理因素有除濕邪外，寒邪、熱邪、瘀血也是主要因素；《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中黃疸病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，并指出由于致病因素、個(gè)體素質(zhì)等因素的影響，濕邪可從熱化或從寒化，若因過食肥甘厚味或濕熱所傷，或素體胃熱偏盛，則濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽(yáng)黃；若病因外感寒濕，或素體脾胃虛寒，或久病脾陽(yáng)受傷，則濕從寒化，寒濕瘀滯，發(fā)為陰黃。

2 辨證分型方面

2.1 陽(yáng)黃

2.1.1 熱重于濕證癥見身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊憹；腹部脹悶，口干口苦，惡心嘔吐，小便黃赤短少，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)［8］。治則：清熱通腑，利濕退黃?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》方用茵陳蒿湯，《傷寒論》中使用梔子柏皮湯，兩方在治療病證上略有側(cè)重，應(yīng)合理選用。

《傷寒論》第261條：“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！保?］梔子柏皮湯中梔子苦寒，瀉三焦之火從小便出而退黃；黃柏寒能清熱，苦能燥濕；炙甘草甘平，調(diào)和梔子黃柏苦寒之性，使退黃而不傷脾胃［9］。梔子柏皮湯對(duì)單純濕熱郁滯發(fā)黃證有很好的療效，臨證以身黃發(fā)熱、無腹?jié)M便秘為辨證要點(diǎn)。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將茵陳蒿湯作為代表方，方中茵陳為清熱利濕退黃之要藥，梔子苦寒瀉三焦之熱，大黃攻積滯、清濕熱，三藥相合有清熱通腑、利濕退黃的作用，是治療濕熱黃疸的主方?！秱摗返?36條：“陽(yáng)明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！钡?60條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！保?］提示茵陳蒿湯治療的黃疸主要病機(jī)為濕熱郁蒸，肝膽疏泄失職，膽汁不循常道，外溢肌膚。臨床上濕熱內(nèi)郁陽(yáng)明而瘀熱里實(shí)者可用其治療，其辨證要點(diǎn)在于身目俱黃，顏色鮮明如橘子色，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，舌苔黃膩。

梔子柏皮湯和茵陳蒿湯均為治療濕熱發(fā)黃的常用方劑，誠(chéng)如尤在涇在《傷寒貫珠集》中云：“茵陳蒿湯是下熱之劑，梔子柏皮湯是清熱之劑。”盡管兩方在治療病證上略有側(cè)重，但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)病情輕重，相互配合應(yīng)用來增強(qiáng)療效，如梔子柏皮湯加用茵陳則退黃效果更明顯，茵陳蒿湯加用虎杖、蒲公英、半邊蓮、枳殼、柴胡等可增強(qiáng)藥效［9］。

2.1.2 濕重于熱證 癥見身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩［8］。治則：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。方藥：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。甘露消毒丹清熱解毒，利濕化濁；茵陳五苓散利濕退黃，通過利小便達(dá)到祛濕邪的目的?！秱摗分袥]有此證型，在《金匱要略·黃疸病》中有相關(guān)補(bǔ)充。

此外，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將麻黃連翹赤小豆湯作為本證型的變證之一進(jìn)行介紹，若邪郁肌表、寒熱頭痛時(shí)可以使用。在《傷寒論》中，麻黃連軺赤小豆湯作為濕熱陽(yáng)黃兼有表實(shí)證的代表方，疏表清熱，利濕退黃。第262條：“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！保?］其臨床以身黃、發(fā)熱、無汗、身癢為主要表現(xiàn)，方中麻黃、杏仁、生姜辛溫宣發(fā)，散在表之寒；連軺、赤小豆、生梓白皮清熱利濕，泄在里之熱；甘草、大棗調(diào)和脾胃，祛邪而不傷正［10］。

2.1.3 膽腑郁熱證癥見身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)［8］。治則：疏肝泄熱，利膽退黃。方藥：大柴胡湯、小柴胡湯加減。

當(dāng)濕熱之邪阻遏少陽(yáng)，氣機(jī)不暢，膽胃失和，即黃疸具有少陽(yáng)證表現(xiàn)時(shí)，用大、小柴胡湯治之［11］。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗組成，以和解少陽(yáng)作用為主，大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、白芍組成，內(nèi)瀉熱結(jié)的作用較為顯著。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》選用大柴胡湯為代表方，《傷寒論》選用小柴胡湯主之，兩者各有側(cè)重，在臨床使用時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選用，若身黃明顯、腹?jié)M而未成腑實(shí)證時(shí)，用小柴胡湯；若身黃明顯、大便秘結(jié)，用大柴胡湯。

2.1.4 疫毒熾盛證（急黃） 本證發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語(yǔ)，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)［8］。治則：清熱解毒，涼血開竅。方藥：《千金》犀角散加味。

《傷寒論》中“火逆發(fā)黃”與本證型相類似，可歸為一類。《傷寒論》第111條：“太陽(yáng)病，中風(fēng)，以火怯發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩?yáng)相熏，其身必黃?！保?］風(fēng)火相煽，耗傷陰液，內(nèi)侵營(yíng)血，病情兇猛，《傷寒論》中沒有相關(guān)方藥的記載，唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中使用犀角地黃湯治療，《千金要方》中記載“犀角地黃湯治傷寒及瘟病，應(yīng)發(fā)汗而不汗之，內(nèi)蓄血者，及鼻衄吐血不盡，內(nèi)有瘀血，面黃，大便黑，消瘀方?！毕乔鍩峤舛?，直入血分；生地黃苦寒，清熱涼血、養(yǎng)陰生津；白芍養(yǎng)血斂陰；牡丹皮清熱涼血、活血消瘀。全方有清熱解毒、養(yǎng)陰涼血之效［12］。

在《傷寒論》中，還提到火療是產(chǎn)生火逆的一種原因［13］，如第 6條：“若被火者，微發(fā)黃，色，劇則如驚癇，時(shí)瘈瘲，若火熏之?！保?］風(fēng)溫為病，誤用溫針、火熏之法，兩熱相熏灼，熱傷血分而皮膚發(fā)黃［14］。在《傷寒論》中沒有相關(guān)方藥記載，在《金匱要略·黃疸病》中作為火劫發(fā)黃進(jìn)行介紹，用茵陳蒿湯、梔子大黃湯或大黃硝石湯進(jìn)行治療?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中也沒有火劫發(fā)黃的論述。

2.2 陰黃

2.2.1 寒濕阻遏證 癥見身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲［8］。治則：溫中化濕，健脾和胃。方藥：茵陳術(shù)附湯加減。

《傷寒論》中“寒濕發(fā)黃”與本證型相似，可歸為一類。《傷寒論》第195條曰：“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”第256條曰：“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之?！保?］仲景在《傷寒論》中未列出具體的方藥治療，只提示“于寒濕中求之”，程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，方中附子、肉桂、干姜、白術(shù)，溫中健脾化濕；茵陳利濕退黃，共奏溫中健脾除濕之效，至今仍為治療陰黃的代表方劑。

2.2.2 脾虛濕滯證 癥見面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細(xì)［8］。治則：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。方藥：黃芪建中湯加減。《傷寒論》中沒有提及這一證型，在《金匱要略·黃疸病》中“脾虛萎黃”與本證型類似，由于脾胃虛弱，氣血生化不能濡養(yǎng)肌膚而使肌膚枯萎發(fā)黃，仲景治以虛勞小建中湯，健脾益胃，不治黃而萎黃自去。

另外，《傷寒論》還提及“瘀血發(fā)黃”，如第 125條：“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之?！保?］“瘀熱在里”是發(fā)黃的主要病機(jī)，肝藏血，若肝失調(diào)達(dá)，氣滯日久而成瘀，仲景用抵當(dāng)湯攻之，下血乃愈［13］?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中未提及瘀血發(fā)黃，僅在病機(jī)中將“瘀血”作為常見病理因素之一。

2.3 黃疸消退后的調(diào)治 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中針對(duì)黃疸消退后可能出現(xiàn)的三種情況分別給予方藥治療，防止黃疸反復(fù)發(fā)作，或病情纏綿難愈，甚至發(fā)展為鼓脹、癥積。黃疸消退后，若濕熱留戀，用茵陳四苓散加減來清熱利濕；若肝脾不調(diào)，要理氣助運(yùn)、調(diào)和肝脾，用柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減；若氣滯血瘀，用逍遙散合鱉甲煎丸來疏肝理氣，活血化瘀，這也是后世對(duì)《傷寒論》黃疸部分的補(bǔ)充和完善。

3 總結(jié)

在病因病機(jī)上，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《傷寒論》均認(rèn)為外感和內(nèi)傷可導(dǎo)致黃疸；在致病因素上，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》強(qiáng)調(diào)以濕邪為主，并說明濕邪可從熱化或寒化，《傷寒論》則指出多種因素均能引起黃疸，并提出瘀熱是黃疸的發(fā)生的關(guān)鍵；在治則方面，兩書均以“化濕邪，利小便”為治療原則，使用不同方藥治療；由于病因病機(jī)各有特色，在辯證分型上，兩書相互補(bǔ)充、各有側(cè)重，《傷寒論》對(duì)濕熱發(fā)黃、火逆發(fā)黃、瘀熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃進(jìn)行了詳細(xì)描述，且方藥用法用量精確詳細(xì)，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用，增加黃疸消退后的調(diào)治，對(duì)《傷寒論》中黃疸分型加以提煉，可以說《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是《傷寒論》的傳承和借鑒，將《傷寒論》身黃辨治條文引入黃疸教學(xué)，有利于學(xué)生更深入學(xué)習(xí)掌握黃疸相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)中醫(yī)臨證思維，也讓中醫(yī)經(jīng)典與時(shí)俱進(jìn)，更加符合現(xiàn)代臨床需求。