隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，人們生活和工作環(huán)境的不斷變化，技術(shù)和各種檢查手段的不斷進(jìn)步，血管外科疾病的發(fā)病率也逐年上升，對(duì)血管外科?？迫瞬诺男枨笸瑯釉诓粩嘣黾覽1-2]。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科既是蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)科室，同時(shí)也是安徽省省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，因此在擔(dān)負(fù)著繁重臨床醫(yī)療工作的同時(shí)，也在負(fù)擔(dān)著重要的教學(xué)工作。血管外科是一門新興學(xué)科，是普通外科大家庭里面的新成員，也是適應(yīng)現(xiàn)代外科發(fā)展趨勢(shì)下的產(chǎn)物。血管外科的臨床教學(xué)隨著學(xué)科的發(fā)展也在不斷的摸索和研究之中，它要求我們?cè)谂R床教學(xué)中，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生把書本中學(xué)習(xí)的內(nèi)容應(yīng)用到實(shí)際臨床工作中，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生臨床技能和實(shí)際工作能力的培養(yǎng)。引進(jìn)和開展優(yōu)質(zhì)的血管外科教學(xué)模式能夠幫助我們提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，增加學(xué)生對(duì)血管外科的學(xué)習(xí)興趣和理解能力，更能幫助我們儲(chǔ)備和培養(yǎng)更多的血管外科人才。

PBL（problem-based learning，問題式學(xué)習(xí)）教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，病例為先導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生自主運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題，理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的教學(xué)方式[3]。它提出了一種全新的學(xué)習(xí)理念，既培養(yǎng)了學(xué)生創(chuàng)造性思維和學(xué)習(xí)的能力，又發(fā)揮了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。我們?cè)谘芡饪婆R床實(shí)習(xí)教學(xué)中開展的PBL教學(xué)模式效果良好，值得在今后的血管外科臨床教學(xué)中作進(jìn)一步嘗試及推廣。

1 在血管外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中開展PBL教學(xué)的重要性

血管外科的實(shí)習(xí)教學(xué)中我們既要培養(yǎng)學(xué)生的道德修養(yǎng)，又要培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技術(shù)。道德的培養(yǎng)需要老師的言傳身教，不能只停留在書本。同樣對(duì)臨床技術(shù)和能力的培養(yǎng)也需要和臨床工作緊密結(jié)合，要培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力、發(fā)明創(chuàng)造的能力、動(dòng)手的能力和實(shí)際解決問題的能力[4]。

血管外科是外科學(xué)里的新興學(xué)科，它的診治范圍包括全身的動(dòng)靜脈系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)，由于專業(yè)的特殊性，所以它同時(shí)和內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)里面的很多學(xué)科都有緊密的聯(lián)系[5]，在目前較短的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)血管外科疾病得到充分的理解和掌握。

因此探索出一種適應(yīng)現(xiàn)代血管外科學(xué)發(fā)展要求的新型教學(xué)方法尤為重要。PBL教學(xué)提出了一種全新的教學(xué)理念，它把學(xué)習(xí)者和問題教學(xué)緊密聯(lián)系在一起，注重對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，最大程度發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能。它能把學(xué)生在課堂上面學(xué)到的書本知識(shí)和實(shí)際臨床相結(jié)合，學(xué)會(huì)充分理解下的掌握，并把知識(shí)用到實(shí)際工作中去，既能提高學(xué)習(xí)能力，又提高了對(duì)血管外科知識(shí)的興趣，非常有利于專業(yè)知識(shí)人才的培養(yǎng)。

2 PBL教學(xué)法在血管外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1969年Barrows教授首創(chuàng)了PBL教學(xué)法[6]，它非常符合我們血管外科實(shí)習(xí)教學(xué)的目的和要求，在血管外科教學(xué)中具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)：（1）人體的動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)遍布每一個(gè)角落，從主動(dòng)脈弓到毛細(xì)血管，它與人體的每個(gè)組織器官都有聯(lián)系，這就要求學(xué)生聯(lián)想和運(yùn)用到其他專業(yè)所學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能[7]，運(yùn)用PBL教學(xué)法提出的問題，既牽涉到血管知識(shí)，又牽涉到其他專業(yè)知識(shí)，提高了學(xué)生整體觀和局部觀；（2）在實(shí)際臨床學(xué)習(xí)中，我們要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)，去詳細(xì)詢問病史，收集病例資料，提出診斷和治療方案，并進(jìn)行相應(yīng)討論，進(jìn)一步提高了學(xué)生分析問題和解決問題的能力，在培養(yǎng)學(xué)生提高專業(yè)知識(shí)和技能水平的基礎(chǔ)上，還充分鍛煉了學(xué)生的組織和協(xié)調(diào)能力；（3）通過和現(xiàn)實(shí)中真實(shí)的病例相互接觸，培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)療品德、進(jìn)一步加深對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)，對(duì)培養(yǎng)良好的、符合社會(huì)需求的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才很有意義[8]。

3 PBL教學(xué)在血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 教學(xué)的思路

在血管外科臨床實(shí)習(xí)帶教過程中，我們的教學(xué)程序包括：臨床實(shí)習(xí)老師先提出問題，學(xué)生不需要當(dāng)場(chǎng)回答，回去查閱相應(yīng)的資料后，到病房對(duì)病例進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和仔細(xì)的體格檢查，最后進(jìn)行分組討論并回答老師的提問。

課題組全體成員先召開PBL專題會(huì)議，研究討論在臨床實(shí)習(xí)課教學(xué)中實(shí)施PBL模式的具體步驟、教學(xué)流程、人員安排、可能出現(xiàn)的問題及對(duì)策等。我們按照教學(xué)計(jì)劃安排選定血管外科各論課程，包括單純下肢靜脈曲張、下肢靜脈血栓形成、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、急性動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈瘤等章節(jié)共4學(xué)時(shí)，選取相關(guān)內(nèi)容的典型臨床病例，每個(gè)章節(jié)編寫2～3個(gè)PBL病例資料，在每個(gè)病例資料中選取病人的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療方案，病例資料編寫完成后統(tǒng)一印刷裝訂成冊(cè)。

3.2 教學(xué)的方法

一般選取8～10名實(shí)習(xí)學(xué)生組成一個(gè)小組，由一名有經(jīng)驗(yàn)的臨床老師專門負(fù)責(zé)，選擇合適的、有代表意義的病例進(jìn)行講解和指導(dǎo)。在實(shí)際臨床帶教工作中，首先和患者及家屬做必要的溝通，取得患者及家屬的理解和支持，然后安排學(xué)生明確分工后對(duì)患者進(jìn)行初步的病史詢問和詳細(xì)的體格檢查，交代學(xué)生動(dòng)作要輕柔，過程中注意保護(hù)患者的隱私。老師在學(xué)生詢問病史的過程中需要進(jìn)行必要的引導(dǎo)和提示，例如一名下肢深靜脈形成的患者，學(xué)生需要仔細(xì)的詢問下肢腫脹的情況，包括腫脹的部位、是否具有凹陷性、休息后能否緩解、有無其他內(nèi)科慢性疾病史等。老師需要進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，例如靜脈性的腫脹和淋巴性的腫脹有何區(qū)別，和內(nèi)科慢性疾病引起的腫脹又如何進(jìn)行鑒別；除了視觸叩聽外，還可以進(jìn)行哪些?？茩z查等。學(xué)生可以在老師的指導(dǎo)下進(jìn)一步深入詢問病史，再做一些必要的?？茩z查。病史采集和體格檢查完成后，每個(gè)小組需要對(duì)老師提出的問題進(jìn)行研究和專題討論，并記錄在案，如發(fā)現(xiàn)新的有意義的問題可以進(jìn)一步深入討論。病例討論是整個(gè)教學(xué)工作的重要內(nèi)容，通過學(xué)生的認(rèn)真學(xué)習(xí)、老師的仔細(xì)帶教，最終培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力、臨床思考和處理實(shí)際病例的能力等[9-10]。

在討論結(jié)束的時(shí)候，學(xué)生和老師都需要進(jìn)行專門的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，討論診斷和治療中的誤區(qū)和不足之處，提出更好的整改意見，在學(xué)習(xí)中不斷提高對(duì)血管疾病的認(rèn)知水平。我們?cè)诜治鲆焕轮铎o脈血栓的患者病史中，提出的問題要有益于我們的臨床治療工作。對(duì)于一名醫(yī)學(xué)生來說，對(duì)一個(gè)疾病的診斷應(yīng)該是工作的第一個(gè)重點(diǎn)，只有做出了正確的診斷，才能提出合理的治療方案。對(duì)一個(gè)血管疾病的正確診斷需要詳細(xì)的病史和體格檢查、必要的輔助檢查及對(duì)一些相似疾病的鑒別診斷，只有在最短的時(shí)間內(nèi)完成正確的判斷，才能最大程度上幫到患者[11]。因此，我們?cè)谥v解一個(gè)下肢深靜脈血栓患者時(shí)，首先要了解引起下肢深靜脈血栓的誘因有哪些、引起血栓的Virchow三要素是什么、該患者可能存在哪些引起血栓的誘因、血栓有什么特殊的臨床表現(xiàn)、血栓的分型、血栓的并發(fā)癥有哪些、肺栓塞會(huì)導(dǎo)致什么災(zāi)難性的后果、血栓的治療原則、最新的治療進(jìn)展是什么，通過這些問題培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維過程是非常重要的環(huán)節(jié)。通過老師的講解，讓學(xué)生了解下肢深靜脈血栓治療的最近進(jìn)展、傳統(tǒng)手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)、最新的腔內(nèi)治療的方法的變革、手術(shù)方式的改革和技術(shù)的進(jìn)步對(duì)血管外科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了怎樣的深遠(yuǎn)影響[12]。學(xué)生通過這一系列的問題能逐步掌握一個(gè)疾病的基本知識(shí)點(diǎn)，通過書本上的知識(shí)真正走入臨床工作中，從學(xué)會(huì)對(duì)每個(gè)血管疾病得初步診斷，到明確診斷，再到建立合理治療的規(guī)范流程。

總之，血管外科是外科學(xué)里的新興學(xué)科，與傳統(tǒng)外科相比較，它給我們帶來了很多新的知識(shí)和理念，舊的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作很難在短期內(nèi)使實(shí)習(xí)生了解和掌握血管?？萍膊〉脑\治過程。為了提高教學(xué)效率，把實(shí)習(xí)生從書本中帶入到臨床工作里，以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法在血管外科實(shí)習(xí)帶教工作中的廣泛應(yīng)用，能有益于學(xué)生更好的理解和掌握血管疾病知識(shí)，值得在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。