顏 亮

（徐州醫(yī)科大學教務處，江蘇 徐州 221004）

城市社區(qū)衛(wèi)生服務涉及千家萬戶，為城市居民提供預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育技術指導為一體的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。2009 年，國家出臺了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）》，提出基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革。2015 年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70 號），明確鼓勵地方探索醫(yī)聯(lián)體改革模式，推動醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立上下分工協(xié)作的機制。進入21 世紀，我國已進入老齡化社會，醫(yī)學模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生重大變化。隨著我國經濟實力不斷增強，人民群眾醫(yī)療服務需求的日益多樣化以及要求的提高與政府衛(wèi)生資源有限性的矛盾更加突出。城市社區(qū)衛(wèi)生工作是推進衛(wèi)生改革與發(fā)展的關鍵。加強城市社區(qū)衛(wèi)生工作，是緩解社區(qū)居民“看病難”“看病貴”問題的有效途徑。

本文從堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，推進社區(qū)衛(wèi)生服務機構多中心治理，構建城市社區(qū)衛(wèi)生服務人才高地，創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展模式四個方面，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展提出對策，以期能夠找到老齡化背景下城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的新路徑。

1 堅持社區(qū)衛(wèi)生服務公益性質 完善社區(qū)衛(wèi)生財務機制

1.1 完善社區(qū)衛(wèi)生公共財政制度設計 政府審計部門加強公共衛(wèi)生服務補助經費和專項經費的監(jiān)管、審計披露和會計核算工作，對政府財政投入的過程進行審計、核算和監(jiān)督。同時引入外部監(jiān)督機制，經過審計的財務報告要通過網絡對社會公開，接受公眾監(jiān)督。

1.2 加強社區(qū)衛(wèi)生公共財政預算管理 政府制定城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目經費補助標準，合理確定補助金額。根據社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需求，做好專項經費的預算。各項經費實行項目管理，經考核后“以獎代補”。

1.3 加強社區(qū)衛(wèi)生公共財政收支管理 政府制定社區(qū)衛(wèi)生服務的財政補助政策及財務收支管理辦法。通過政府購買服務，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構競爭。通過轉移支付，使更多的貧困人口享受社會保障。政府部門在決定購買什么衛(wèi)生服務、向哪些地區(qū)和人群提供財轉移支付有著更大的話語權［1］?？茖W合理地制定財政選擇服務的范圍、服務規(guī)范和服務標準成為政府公共財政管理的關鍵。社區(qū)衛(wèi)生機構在獲得公共支出的穩(wěn)定支撐的同時，將會面臨提高服務效率和質量的要求。

2 多中心治理 解決社區(qū)衛(wèi)生機構治理的瓶頸

社區(qū)衛(wèi)生涉及政府、非政府組織、居民等多個利益主體。如何處理不同利益群體之間的平衡是一個現實的問題。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中還面臨資金短缺、多元社區(qū)衛(wèi)生服務機構改革的迫切問題。

2.1 政策引導 統(tǒng)籌協(xié)調 加快社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展 在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務上，要強化政府對社區(qū)衛(wèi)生工作的統(tǒng)籌管理職能，社區(qū)衛(wèi)生不僅僅是衛(wèi)生行政部門的事，還涉及到政府其他多個部門。政府應加大統(tǒng)籌、協(xié)調、依法推進力度，出臺有利于社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的政策。除了作為社區(qū)衛(wèi)生治理起主導作用的政府之外，還應積極培育其他多元利益主體，主要包括居民、非政府組織等，讓他們參與社區(qū)衛(wèi)生的治理，如建立政府衛(wèi)生、財政、社保、民政等部門、街道辦事處、居民代表等多方參與的社區(qū)衛(wèi)生服務績效考評機制；政府出臺政策，加強對社會組織的培育、引導和監(jiān)督，讓它們承擔服務性、社會性的職能，創(chuàng)設共同治理的社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境［2］。

2.2 引入市場運行機制 促進社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生服務中的預防、健康教育等服務項目具有準公共物品特性，存在著“市場失靈”，因此不能完全通過市場完成社區(qū)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。通過政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務，引入大醫(yī)院、企業(yè)、社會資本進入城市社區(qū)衛(wèi)生領域，可以有效的解決這一問題。現階段社區(qū)衛(wèi)生市場的需求是居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的多樣性，包括幼兒保健、精神心理保健、康復、老年人保健等，而目前的社區(qū)衛(wèi)生機構不能完全承擔六位一體的功能。政府應出臺措施，引導社會資本在堅持公益性質的前提下，興辦社區(qū)衛(wèi)生保健中心，老年護理院等基層衛(wèi)生機構，作為政府主辦社區(qū)衛(wèi)生機構的補充。

2.3 發(fā)揮居民與非政府組織的參與治理功能 居民與非政府組織可以彌補市場和政府的不足，完成政府、市場、社區(qū)衛(wèi)生機構不能有效完成的社會職能。加強宣傳教育，使居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務，形成合理使用社區(qū)衛(wèi)生服務的觀念；建立社區(qū)居民評議制度，調動居民參與社區(qū)治理的積極性。提高非政府組織在社區(qū)治理的話語權。成立以居民為中心的非政府組織，承擔起向居民宣傳相關醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及相關知識的任務，從非政府的角度監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生單位行為。如糖尿病患者俱樂部、高血壓患者俱樂部、健康活動中心等。

3 多方舉措 構建城市社區(qū)衛(wèi)生服務人才高地

3.1 改革社區(qū)衛(wèi)生機構人事管理機制和考核分配機制 實行定崗定編、全員聘用、崗位管理。社區(qū)衛(wèi)生工作人員個人收入與其提供服務的數量、質量、居民滿意度以及醫(yī)藥費用合理控制等指標掛鉤，推行以崗位工資和績效工資為主的收入分配辦法，提高基層社區(qū)衛(wèi)生機構工作人員基本待遇，調動了工作人員的積極性。

3.2 健全大醫(yī)院和預防保健機構對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構的制度 隨著分級診療制度、家庭醫(yī)生簽約服務等工作的開展，分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的患者和病種數量均增多，這對基層人才隊伍建設提出了更高的要求［3］。加強技術支持、業(yè)務指導和人員培訓，社區(qū)衛(wèi)生服務人員可采取脫產培訓的方法，到大醫(yī)院和預防保健機構進行重點培養(yǎng)。

3.3 吸引高校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機構就業(yè) 落實國家有關醫(yī)學本科畢業(yè)生在基層醫(yī)療單位工作的優(yōu)惠政策；支持畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，使畢業(yè)生符合社區(qū)衛(wèi)生工作的需要；完善全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法；解決社區(qū)工作的衛(wèi)生技術人員職稱晉升問題，給予適當政策傾斜［4］。

4 以人為本 創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展模式

社區(qū)衛(wèi)生機構要在堅持公益性的前提下，強化公共衛(wèi)生服務職能，按照“六位一體”綜合服務的要求，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務內容，切實擔當起“守門人”職責。在此基礎上，借鑒國內外社區(qū)衛(wèi)生服務治理的先進經驗，探索適宜城市社區(qū)衛(wèi)生服務治理的發(fā)展模式，促進城市社區(qū)衛(wèi)生機構的健康發(fā)展。

4.1 社區(qū)衛(wèi)生機構營銷模式 越來越多的社區(qū)衛(wèi)生機構在注重自身內涵建設的同時，追求社會效益，以促進自身發(fā)展。適宜的營銷策略可以使社區(qū)衛(wèi)生機構達成上述目標。社區(qū)衛(wèi)生機構要以居民的滿意度、機構差異化為營銷原則，進行自我宣傳。差異化指的是社區(qū)衛(wèi)生機構與別的機構相比，在就醫(yī)環(huán)境、服務流程、服務形象、就診后跟蹤服務等方面要形成有自己特點的差異化優(yōu)勢。具體的營銷方法有：通過媒體報道社區(qū)衛(wèi)生服務機構；利用節(jié)假日開展健康專題活動；積極參與公益活動等。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生機構組織文化模式 組織文化建設是社區(qū)衛(wèi)生服務機構綜合能力的重要組成部分，是振奮工作人員精神、激發(fā)工作熱情的重要手段。組織文化包括質量文化和服務文化。強調組織文化，就是強調社區(qū)衛(wèi)生機構的使命感和價值觀。社區(qū)衛(wèi)生機構在給居民提供健康服務的時候，不是靠各種規(guī)章制度，而是要用文化凝聚自己的工作人員，用使命和精神把社區(qū)工作人員、居民緊緊凝聚住。社區(qū)衛(wèi)生機構要發(fā)展，必須重視質量和服務文化。

4.3 社區(qū)衛(wèi)生機構的社區(qū)養(yǎng)老模式 在醫(yī)學模式、疾病譜、死亡譜發(fā)生重大變化及人口結構進入老齡化的情況下，國家大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，允許社會資本進入基層衛(wèi)生領域。社區(qū)衛(wèi)生機構可以參照日本福嶋醫(yī)院的模式，創(chuàng)建以社區(qū)醫(yī)療為中心，集醫(yī)療、保健、養(yǎng)老為一體的社區(qū)醫(yī)療復合體模式，為社區(qū)老人提供優(yōu)質、便捷的服務［5］。