張艷垚 傅金英 王小莎 郭 淼

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)碩士生研究生2017 級(jí)，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院婦科學(xué)，河南 鄭州 450002）

崩漏［1］是指經(jīng)血非時(shí)而下，或陰道突然大量出血，或淋瀝下血不斷。前者稱(chēng)為“崩中”，后者稱(chēng)為“漏下”。崩，始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“陰虛陽(yáng)搏謂之崩?！甭?，始見(jiàn)于《金匱要略方論》曰：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多相當(dāng)于功能失調(diào)性子宮出血，是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血［2］。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，女性發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響女性工作和生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用性激素止血和調(diào)整月經(jīng)周期，如去氧孕烯炔雌醇片、復(fù)方孕二烯酮片和炔諾酮等激素治療［3］，雖可有效止血，但不良反應(yīng)較多，遠(yuǎn)期療效不理想，且易反復(fù)，易引起各種并發(fā)癥。筆者根據(jù)血瘀血虛相關(guān)理論，認(rèn)為從血瘀論治，以益氣化瘀止血治療崩漏具有臨床指導(dǎo)意義，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療崩漏的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 病機(jī)上強(qiáng)調(diào)瘀阻血海 子宮瀉而不藏

漢代《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者……其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。首次提出宿有癥病，又兼受孕，癥痼害胎下血不止，以及瘀阻沖任、子宮之病機(jī)、治法及方藥。又在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中指出了：“婦人年五十，病下血數(shù)十日不止，溫經(jīng)湯主之。”這是沖任虛寒兼郁熱互結(jié)導(dǎo)致更年期崩漏的證治。明代朱丹溪在《丹溪心法附余》中提出治崩三法：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”?！叭鳌薄俺卧础薄皬?fù)舊”三法成為現(xiàn)代醫(yī)家治療崩漏的基本法則。清代《傅青主女科》提出了“治崩之藥不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，創(chuàng)制治療氣虛血崩的固本止崩湯和治血瘀致崩的“逐瘀止血湯”，筆者根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)崩漏的論述及治療方藥，并結(jié)合多年臨床治療崩漏經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為崩漏病機(jī)應(yīng)強(qiáng)調(diào)沖任損傷，不能制約經(jīng)血，臨床辨證以血瘀證較為常見(jiàn)，運(yùn)用益氣化瘀止血法，常用方為茜艾湯加減治療血瘀型崩漏，臨床療效顯著。

2 治則： 益氣化瘀止血

茜艾湯方藥：茜草30 g，艾葉20 g，炒五靈脂15 g，炒蒲黃15 g，黨參20 g，黃芪30 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，旱蓮草20 g，益母草30 g，狗脊20 g，焦三仙各15 g，雞內(nèi)金20 g，炙甘草6 g。方藥分析：茜草味苦性寒，善走血分，既能涼血止血，又能化瘀止血，善用于血熱妄行或血瘀脈絡(luò)之出血證，尤善治血熱夾瘀之出血。《名醫(yī)別錄》曰：“止血，內(nèi)崩下血?！爆F(xiàn)代藥理研究證明有促進(jìn)血液凝固作用。艾葉氣香味辛苦性溫，溫可散寒，能暖氣血而溫經(jīng)脈，為溫經(jīng)止血之要藥，適用于虛寒性崩漏，茜草配艾葉，寒溫并用，去其性而留其用，無(wú)寒熱之偏而加強(qiáng)止血之功，故共為君藥；蒲黃味甘性平，長(zhǎng)于收斂止血，兼有活血行瘀之功，有止血不留瘀的特點(diǎn)，《濟(jì)陰綱目》之蒲黃散，以蒲黃配艾葉、柏葉治月經(jīng)過(guò)多，漏下不止。五靈脂苦泄溫通，專(zhuān)入肝經(jīng)血分，功善活血化瘀止痛，炒用既能活血，又能止血，尤用于瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)之崩漏出血，如《圣濟(jì)總錄》之五靈脂散，單用本品炒研末。桃仁與益母草功專(zhuān)活血化瘀，與上述止血藥相配防止血留瘀之弊，并祛除血瘀之病根，使瘀血去而新血?dú)w經(jīng)，崩漏自止。其四味共為臣藥。氣能攝血，血能載氣，暴崩大量出血或日久漏下不止均導(dǎo)致氣隨血瀉，出現(xiàn)氣血虧虛之征象，故用黨參、黃芪、當(dāng)歸峻補(bǔ)氣血，固護(hù)人體正氣，旱蓮草滋補(bǔ)肝腎、涼血止血，狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，其金色絨毛有止血作用，與旱蓮草通過(guò)補(bǔ)腎的作用治療或預(yù)防失血過(guò)多傷及腎精，固護(hù)先天之本。焦三仙與雞內(nèi)金健脾開(kāi)胃，促進(jìn)藥物吸收，以上諸藥共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方益氣祛瘀止血，補(bǔ)腎健胃，使瘀血去，經(jīng)絡(luò)通，血循經(jīng)遂而出血自止。臨床血瘀嚴(yán)重者加三棱、莪術(shù)以加強(qiáng)破血祛瘀之功；出血量大，貧血明顯者，重用黃芪60~100 g 以補(bǔ)氣攝血；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生以補(bǔ)腎強(qiáng)腰；心煩口渴尿赤者加生地、白芍以涼血滋陰。

3 醫(yī)案舉隅

患者鄭某，女，36 歲，已婚。2018 年4 月20 日初診：月經(jīng)淋漓不盡20 余天?；颊?4 歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期5~7 d，痛經(jīng)，有血塊，經(jīng)色紫黯，量可。生育史：患者于2006 年順娩一女活嬰、2010 年順娩一男活嬰，無(wú)藥流人流史，宮腔上節(jié)育環(huán)3 年。末次月經(jīng)2018 年3 月24 日，至今未盡，量時(shí)多時(shí)少，色暗，腹痛拒按，時(shí)有血塊排出，塊下痛減，刻下見(jiàn)面色暗黃，雙側(cè)面頰部有暗斑，口唇色淡紫，唇周色暗，猶如化妝之唇線，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，舌下絡(luò)脈有串珠樣小結(jié)節(jié)，脈沉細(xì)澀。病人自覺(jué)全身乏力，近幾日腰膝酸軟，納可，眠差，二便調(diào)。當(dāng)日彩超示：子宮內(nèi)膜厚12 mm，子宮肌層回聲均勻，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。

一診：診斷：崩漏。辨證分型：血瘀型。治法：益氣化瘀止血。具體方藥：茜草30 g，艾葉20 g，炒五靈脂15 g，炒蒲黃15 g，黨參30 g，黃芪50 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，旱蓮草20 g，益母草30 g，狗脊20 g，續(xù)斷20 g，桑寄生20 g，枸杞子20 g，焦三仙各15 g，雞內(nèi)金20 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，早中晚3 次服。并囑咐服藥后月經(jīng)量多，血塊多，勿慌。忌涼水及食生冷辛辣，勿生氣。

2018 年4 月28 日二診：患者服藥后出現(xiàn)月經(jīng)量增多，腹痛并排出大量血塊，第4 天量少血塊少，第5 天月經(jīng)干凈，全身乏力及腰膝酸軟癥狀明顯緩解，納可眠安，二便調(diào)，面色略有好轉(zhuǎn)，雙側(cè)面頰部暗斑，唇舌紫暗，脈沉澀。具體方藥：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草15 g，桂枝20 g，白芍15 g，枸杞子20 g，狗脊20 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，焦三仙各15 g，雞內(nèi)金20 g。15 劑，水煎服，早中晚服。

2018 年5 月14 號(hào)三診：患者服上藥后陰道出血未見(jiàn)，自覺(jué)全身有力，勞累后腰酸，面色紅潤(rùn)，納可眠安，二便調(diào)，口干，唇舌略紫暗，脈略數(shù)。具體方藥：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，桃仁10 g，丹參10 g，益母草15 g，桂枝20 g，白芍15 g，枸杞子20 g，狗脊20 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，生地黃20 g，焦三仙15 g，雞內(nèi)金20 g。15 劑，水煎服，早中晚服。囑月經(jīng)期繼續(xù)服藥，勿停。

后打電話隨訪：患者于2018 年5 月22 日月經(jīng)來(lái)潮，無(wú)痛經(jīng)，量可色紅，有小量血塊，5 d 干凈，無(wú)乏力腰酸，口唇色紅，面部暗斑亦淡。囑服同仁堂婦科回生丸3 個(gè)月善后調(diào)理。

按語(yǔ)：此為血瘀導(dǎo)致崩漏。 患者素體血瘀， 瘀阻胞宮， 阻遏經(jīng)脈， 以致血溢脈外， 故漏下不止， 血色紫暗有塊， 瘀血內(nèi)阻胞宮， 血行不暢， 不通則痛， 故腹痛拒按，月經(jīng)淋漓日久， 病人出現(xiàn)血虛之勢(shì)， 血虛導(dǎo)致氣虧， 故全身乏力， 血虛心失所養(yǎng)， 故眠差， 精血同源， 精能生血，血能生精， 血漏精虛， 故腰膝酸軟。 急則治其標(biāo)， 緩則治其本， 故用茜草、 艾葉、 失笑散、 旱蓮草化瘀止血。 古人血脫者益氣， 蓋血不自生， 須得生陽(yáng)氣之藥乃生， 陽(yáng)生則陰長(zhǎng)， 血乃旺也。 故重用黃芪50 g， 黨參30 g， 亦取補(bǔ)氣攝血之意。 患者一診時(shí)彩超示子宮內(nèi)膜過(guò)度增生， 月經(jīng)淋漓已20 余日， 考慮下次月經(jīng)將至， 故因勢(shì)利導(dǎo)加入紅花、 三棱、 莪術(shù)破血化瘀之品， 促進(jìn)子宮內(nèi)膜完全剝脫，使阻于胞宮之瘀血順利排出， 達(dá)到瘀去血自止之功， 故患者服藥后月經(jīng)量反而增多， 血塊亦多。 續(xù)斷， 桑寄生加強(qiáng)補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝之功， 當(dāng)歸、 枸杞子補(bǔ)血填精。 患者一診服藥后， 月經(jīng)來(lái)至， 五日自?xún)簦?看似活血而達(dá)到止血目的， 此為塞流、 澄源治則之糅合。 二診患者月經(jīng)已凈， 余諸癥悉減， 故去茜草艾葉之類(lèi)止血藥， 防止血留瘀之弊， 經(jīng)后血海空虛漸復(fù)， 子宮藏而不瀉， 故減三棱、莪術(shù)、 破血之藥， 加白芍、 山萸肉補(bǔ)血填精， 補(bǔ)藥溫燥傷陰血， 故去續(xù)斷、 桑寄生， 減黨參、 黃芪量， 加桂枝川芎略略溫通血脈， 使諸藥補(bǔ)而不壅， 陰血緩生， 瘀滯緩消。 三診患者處于經(jīng)前期， 有口干化熱之象， 故易紅花為丹參涼血祛瘀， 加生地黃涼血滋陰。 患者病愈后電話隨訪囑繼服同仁堂婦科回生丸3 個(gè)月鞏固療效。