杜躍健 徐國(guó)良*

（廣東省佛山市高明區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 佛山 528500）

徐國(guó)良主任中醫(yī)師通過(guò)考試與培訓(xùn)被國(guó)家中醫(yī)藥管理局授予第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才稱(chēng)號(hào)；全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室專(zhuān)家；先后師承國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授、李賽美教授和國(guó)醫(yī)大師熊繼柏教授；是廣東省名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師；是廣州中醫(yī)藥大學(xué)特聘教授；廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)分會(huì)委員；廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)經(jīng)方臨床研究委員會(huì)副主任委員；廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)自然療法專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；中醫(yī)師承專(zhuān)家指導(dǎo)委員會(huì)主席；中醫(yī)師承臨床膏方應(yīng)用方向小組組長(zhǎng)，善用膏方預(yù)防和治療疾病，至今已有30 年治療肝膽病及疑難雜癥的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

止嗽散是一首治療咳嗽療效非常好的名方，此方出自清代著名大家程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》。全方藥物組成及用法：桔梗（炒），荊芥、紫菀（蒸）、百部（蒸）、白前（蒸）各1 kg，甘草（炒）375 g，陳皮（水洗去白）500 g。用法，共研細(xì)末，每服9 g，食后服用，臨臥時(shí)開(kāi)水調(diào)服，初感風(fēng)寒者用生姜湯調(diào)下。功效可宣肺疏風(fēng)，止咳化痰［1］。方中桔?？嘈廖?，能宣通肺氣，瀉火散寒，治痰壅喘促，鼻塞咽痛。荊芥辛苦而溫，芳香而散，散風(fēng)濕，清頭目，利咽喉，善治傷風(fēng)頭痛咳嗽。紫菀辛溫潤(rùn)肺，苦溫下氣，補(bǔ)虛調(diào)中，消痰止渴，治寒熱結(jié)氣，咳逆上氣。百部甘苦微溫，能潤(rùn)肺，治肺熱咳嗆。白前辛甘微寒，長(zhǎng)于下痰止嗽，治肺氣盛實(shí)之咳嗽。陳皮調(diào)中快膈，導(dǎo)滯消痰。甘草炒用氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)舛⒈砗?。全方配伍溫?rùn)和平，溫而不燥，潤(rùn)而不膩，散寒不助熱，解表不傷正。是程鐘齡積30 余年治咳經(jīng)驗(yàn)之集大成者。本方重在寒散與溫潤(rùn)并用、主治風(fēng)寒咳嗽［2］。故程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》曰：“風(fēng)寒初期，頭痛鼻塞，發(fā)熱惡寒而咳嗽者，用止嗽散加防風(fēng)、紫蘇葉、生姜以散邪”［2］，說(shuō)明本方治療的主證是風(fēng)寒咳嗽。本方多用于風(fēng)寒咳嗽后期，風(fēng)寒表證未解，或有輕微惡寒，或咽癢則咳，咳痰不爽，痰白或黏，舌苔薄白，脈浮者。筆者用此方治療咳嗽，屢用屢效，臨證時(shí)不論新久咳嗽，無(wú)論外感內(nèi)傷，皆可用之。該方組方用藥獨(dú)辟蹊徑，匠心獨(dú)運(yùn)，“藥極輕微，而取效甚廣”，不愧為臨證治咳良方，臨床上辨證加減運(yùn)用，常獲佳效，為臨床治咳的常用良方之一。

1 醫(yī)案舉隅

案1 患者：李某，女，4 歲。初診時(shí)間：2016 年12月22 日。主訴：咳嗽2 年，加重1 年。病史：2 年前在不明誘因情況下出現(xiàn)咳嗽，尋找多處治療方法均只能暫時(shí)控制，今年咳嗽一直未好過(guò)，家中堆滿(mǎn)了各種藥物，家長(zhǎng)非常擔(dān)憂(yōu)，遂來(lái)求治?？滔掳Y：咳嗽、喉癢、流涕，晨起咳甚，受冷空氣則咳得彎腰喘不過(guò)氣；跑跳則咳甚；盜汗；動(dòng)之則汗；易發(fā)脾氣；不敢與人接觸；賴(lài)床，看電視時(shí)要趴著看；易受驚嚇；能吃涼性食物；舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩，左尺脈偏浮。診斷：咳嗽（肺氣虛、腎陽(yáng)虛、心氣虛夾濕熱）。處方：止嗽散合麻黃連翹赤小豆湯、當(dāng)歸六黃湯、六味地黃丸、定志丸、枕中丹。藥物組成：醋龜甲2.5 g，熟地黃2.5 g，山藥3.75 g，茯苓2.5 g，澤瀉2.5 g，牡丹皮2.5 g，山萸肉3.75 g，黃柏2.5 g，黃芩2.5 g，黃連2.5 g，生地黃2.5 g，當(dāng)歸2.5 g，石菖蒲5 g，制遠(yuǎn)志2.5 g，桔梗5 g，荊芥5 g，紫菀5 g，百部5 g，前胡5 g，陳皮5 g，炙甘草5 g，香附5 g，紫蘇葉5 g，防風(fēng)2.5 g，秦艽5 g，生姜5 g，川芎2.5 g，炒蔓荊子2.5 g，麩炒白術(shù)2.5 g，黃芪7.5 g，麻黃2.5 g，連翹1.25 g，炒苦杏仁1.25 g，赤小豆5 g，大棗7.5 g，桑白皮1.25 g，煅龍骨7.5 g，煅牡蠣7.5 g，浮小麥30 g，黃芩20 g。4 劑。

2016 年12 月23 日二診：信息隨訪得知，患者藥后跑跳不會(huì)咳得那么厲害了。但告知藥很難喝，遂藥吃完后，為其改口感好一點(diǎn)的方。處方：擬桂枝加厚樸杏仁湯合玉屏風(fēng)散、防己黃芪湯、黃芪龍牡湯、生脈飲、半夏厚樸湯、東垣人參飲子。藥物組成：肉桂2.5 g，赤芍2.5 g，黨參2.5 g，生姜2.5 g，大棗7.5 g，炙甘草2.5 g，黃芪7.5 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，浮小麥10 g，炒苦杏仁2 g，清半夏1.25 g，茯苓2.5 g，紫蘇葉5 g，麥冬2.5 g，五味子2.5 g，當(dāng)歸1.25 g，醋五味子2.5 g，防風(fēng)2.5 g，麩炒白術(shù)2.5 g，厚樸5 g。5 劑。

2016 年12 月28 日三診：信息隨訪，其母代訴藥后出汗少了很多，心情很好，膽量比以前大了，但晨起咳嗽最厲害，有時(shí)鼻塞?？紤]應(yīng)加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒藥。守2016 年12 月23 日方，加甘草附子湯。藥物組成：肉桂2.5 g，赤芍2.5 g，黨參2.5 g，生姜2.5 g，大棗7.5 g，炙甘草2.5 g，黃芪7.5 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，浮小麥10 g，炒苦杏仁2 g，清半夏1.25 g，茯苓2.5 g，紫蘇葉5 g，麥冬2.5 g，五味子2.5 g，當(dāng)歸1.25 g，醋五味子2.5 g，防風(fēng)2.5 g，麩炒白術(shù)2.5 g，厚樸5 g，防己2.5 g，黑順片2.5 g。5 劑。

2017 年1 月3 日四診：咳嗽止，諸癥好轉(zhuǎn)，性格變得開(kāi)朗陽(yáng)光、精神好。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，左尺偏浮。處方：守2016 年12 月28 日方，加六味地黃丸。藥物組成：肉桂2.5 g，赤芍2.5 g，黨參2.5 g，生姜2.5 g，大棗7.5 g，炙甘草2.5 g，黃芪7.5 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，浮小麥10 g，炒苦杏仁2 g，清半夏1.25 g，茯苓2.5 g，紫蘇葉5 g，麥冬2.5 g，五味子2.5 g，當(dāng)歸1.25 g，醋五味子2.5 g，防風(fēng)2.5 g，麩炒白術(shù)2.5 g，厚樸5 g，防己2.5 g，黑順片2.5 g，熟地黃5 g，山藥3.75 g，澤瀉3.75 g，牡丹皮5 g。7 劑。

按語(yǔ)： 《內(nèi)經(jīng)》 云： “五臟六腑皆令人咳， 非獨(dú)肺也?！?表明治久咳不愈應(yīng)考慮是否是其他臟腑也出了問(wèn)題。 古人云： “傷風(fēng)不醒便作癆”， 表明久咳會(huì)導(dǎo)致人體正氣虧虛， 《黃帝內(nèi)經(jīng)》 云： “肺主氣， 肺為氣之主， 腎為氣之根”， 久病及腎。 《素問(wèn)·咳論》： “腎咳之狀， 咳則腰背相引而痛， 甚則咳涎”， 患者遇冷空氣時(shí)咳得彎腰駝背， 表明久咳已傷腎。 因此要考慮有哪些因素導(dǎo)致咳嗽不愈， 又要考慮久咳是否導(dǎo)致了其他臟腑出現(xiàn)了虛損。

（1） 導(dǎo)致咳的諸多因素及處理方案： 早晨屬少陽(yáng)，晨起即咳， 表明陽(yáng)氣不足； 反復(fù)咳嗽不愈且易感冒， 表明肺氣虛， 故用黃芪桂枝五物湯及玉屏風(fēng)散來(lái)固表益氣。久咳不愈， 《傷寒論》 云： “喘家作， 桂枝湯加厚樸、 杏子佳”， 故用桂枝湯加厚樸杏仁； 受冷即咳， 不耐寒濕，表明肺氣虛， 宜固表祛寒和溫陽(yáng)散寒， 故用防己黃芪湯和甘草附子湯。

（2） 久咳導(dǎo)致的臟腑虛損： 盜汗表明陰虛， 先用李東垣的盜汗神方當(dāng)歸六黃湯， 覺(jué)味苦， 再換后世驗(yàn)方黃芪龍牡湯， 盜汗和自汗均已得到了控制。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》 云： “心氣虛則畏”， 怕與人打交道， 在背后突然叫她名字都會(huì)受到驚嚇， 表明心氣已虛， 故用生脈飲來(lái)益氣養(yǎng)陰； 跑跳則咳甚， 表明氣虛； 易煩躁，左尺脈浮， 表明腎陰虛。 《金匱要略》 云： “尺脈浮為傷腎”， 故用李東垣的人參飲子， 大補(bǔ)氣陰， 藥后精神即恢復(fù)。 久病及腎， 虛則補(bǔ)之， 補(bǔ)則緩之， 腎為氣之根， 因此， 不能立即停藥， 在有效方藥的基礎(chǔ)上加六味地黃丸補(bǔ)腎， 持續(xù)吃了1 個(gè)月， 以期長(zhǎng)治久安。

案2 患者：許某，男，6 歲。初診時(shí)間：2018 年11月17 日。主訴：咳嗽間作2 年?，F(xiàn)病史：患兒咳嗽非常頻繁，甚狀令人擔(dān)憂(yōu)，伴喉癢，大便2~3 d 一次，大便黏滯不爽，有手汗，喝牛奶及吃面包均容易咳嗽，盜汗明顯，容易出汗，睡不穩(wěn)，納差，喜冷飲，特喜歡吃西瓜。舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，雙尺浮弦。

處方：（1） 止嗽散、補(bǔ)中益氣湯、黃芪桂枝五物湯、玉屏風(fēng)；（2） 厚樸生姜半夏人參飲、小承氣湯；（3） 連樸飲、葛根黃連湯；（4） 補(bǔ)中益氣丸；（5） 當(dāng)歸六黃湯；（6） 黃芪龍骨牡蠣湯；（7） 人參飲子、四物湯、六味地黃丸加枕中丹（生地黃）。藥物組成：麥芽糖30 g，炒麥芽10 g，山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，神曲10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g，紫菀10 g，荊芥20 g，百部10 g，前胡10 g，防風(fēng)10 g，紫蘇葉20 g，生姜40 g，升麻10 g，黃芪50 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，柴胡10 g，人參5 g，厚樸40 g，石菖蒲20 g，法半夏9 g，肉桂15 g，赤芍15 g，炒遠(yuǎn)志10 g，大棗30 g，黃連9 g，黃芩9 g，醋龜甲10 g，當(dāng)歸9 g，黃柏9 g，生地黃9 g，熟地黃9 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，浮小麥20 g，麻黃根20 g，葛根24 g，生石膏25 g，梔子10 g，藿香10 g，麥冬10 g，五味子15 g，川芎10 g，淮山藥15 g，山萸肉15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g。5 劑（膏方）服45 d，量為成人量的1/3。

二診：信息隨訪，其父代訴，孩子一直狀態(tài)不錯(cuò)，過(guò)年期間可能吃雜了，偶爾干咳幾聲，但無(wú)大礙。

按語(yǔ)： 咳嗽， 伴咽喉癢， 表明有外感， 方用止嗽散為主方； 咳嗽?xún)赡晡从?肺氣虛。 《名醫(yī)類(lèi)案正續(xù)編》云， 久咳不已， 肺氣虛也， 加用補(bǔ)中益氣湯和玉屏風(fēng)散， 肺脾雙補(bǔ)； 有手汗， 是脾虛， 因脾主肌肉， 遂加補(bǔ)中益氣湯； 盜汗明顯， 是陰虛， 遂加當(dāng)歸六黃湯； 容易出汗， 動(dòng)之則汗， 是氣虛， 遂加黃芪龍骨牡蠣湯； 大便2~3 d 一次， 是便秘， 采用黃仕沛治便秘通方； 厚樸生姜半夏湯甘草人參湯合小承氣湯； 大便黏滯不爽， 是有濕熱， 用連樸飲和葛根芩連湯； 喝牛奶容易咳嗽， 有胃寒， 因?yàn)榕Ｄ淌菦鲂缘模?吃面包也容易咳嗽， 遂用甘草瀉心湯寒熱兼治； 睡不穩(wěn)， 雙尺脈浮弦， 表明腎氣陰兩虛 （《黃帝內(nèi)經(jīng)》 云尺脈浮弦為腎虛）， 遂用李東垣人參飲子合四物湯、 六味地黃丸加枕中丹， 滋陰潛陽(yáng)， 益氣； 特別喜歡吃西瓜， 有熱， 六味地黃丸中地黃用生地黃； 口臭胃有熱， 用瀉黃湯。 藥后3 d， 諸癥好轉(zhuǎn)， 吃一料膏方后， 諸癥消失， 藥證相符， 身體處于陰陽(yáng)平衡狀態(tài)， 有什么證用什么方， 有多少證用多少方是行之有效的。

2 體會(huì)

2.1 謹(jǐn)守病機(jī) 掌握要訣 “止嗽散”是程鐘齡積30 年治咳經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)。臨證是具體用時(shí)貴在把握十二字用方要訣即外感風(fēng)寒，肺氣失宣，咳嗽多痰。正如一代宗師程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》所言：“藥不貴險(xiǎn)峻，惟其中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。蓋肺體屬金，畏火者也，過(guò)熱則咳；金性剛燥，惡冷者也，過(guò)寒亦咳。且肺為嬌臟，攻擊之劑既不任受，而外住皮毛，最易受邪，不行表散則邪氣留連而不解。經(jīng)曰：微寒微咳，寒之感也，若小寇然，啟門(mén)逐之即去矣。醫(yī)者不審，妄用清涼酸澀之劑，未免閉門(mén)留寇，寇欲出而無(wú)門(mén)，必至穿逾而走，則咳而見(jiàn)紅。肺有二竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開(kāi)而不閉，喉竅宜閉而不開(kāi)。今鼻竅不通，則喉竅將啟，能不慮乎？本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧。宜其投之有效歟？”［3］

2.2 辨證論治 靈活化裁 方中僅有味辛而不烈，輕揚(yáng)疏散之一味荊芥，祛風(fēng)解表逐邪之力甚微，僅能微宣其表，對(duì)外感風(fēng)寒，邪之尚盛，或久咳邪氣不衰之疾，非其所能。此劑臨證用時(shí)，重在化痰止咳，微宣其外，如果外感風(fēng)寒，肺失宣降，雖經(jīng)發(fā)散，而余邪未盡，仍咳嗽多痰者，投于此劑頗為適宜。故此方對(duì)新久咳嗽，咳痰不爽者，皆可加減應(yīng)用。若表邪未盡，可選加防風(fēng)、前胡、紫蘇葉、生姜等味以疏散表邪；若咽喉中癢，或咽中有梗阻狀，可倍桔梗，加牛蒡子、蟬蛻等味以清熱利咽祛痰；若出現(xiàn)發(fā)熱頭痛、口干咽痛、或微惡風(fēng)等表熱證時(shí)，可選加桑葉、薄荷、連翹、黃芩等味以疏風(fēng)清熱；若燥熱傷肺，干咳少痰者，可去荊芥、陳皮，選加桑白皮、枇杷葉、川貝母、瓜蔞等味以清燥潤(rùn)肺化痰；因濕痰內(nèi)阻于肺而致咳嗽多痰者，可選加法半夏、茯苓、膽南星等味以燥濕化痰；若久咳纏綿，按照久病多瘀之古訓(xùn)，則又當(dāng)痰瘀同治，可選加搜風(fēng)入絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥，如地龍、白僵蠶、全蝎、蟬蛻之屬，以祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)。

2.3 宣降相宜 順通肺氣 止嗽散中桔梗與白前配伍，極具配伍精義，因肺主宣發(fā)肅降，故用此二味藥物以宣肺降肺。桔梗味苦而性平，善于開(kāi)宣肺氣；白前味辛甘性亦平，長(zhǎng)于降氣化痰。二者同用，一宣一降，相輔相成，以復(fù)肺氣之宣降，肺之宣發(fā)肅降正常，何咳之有？故其配方功效甚佳，值得在臨床上推廣應(yīng)用。