郭 淼 傅金英

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院研究生2017 級，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

傅金英教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)博士生導(dǎo)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)婦科學(xué)科帶頭人，從事婦科臨床、教學(xué)工作20 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有深厚的學(xué)術(shù)造詣。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，現(xiàn)將導(dǎo)師臨床治療胎漏、胎動不安病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道參考學(xué)習(xí)。

1 病因病機(jī)

妊娠期陰道有少量出血，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，而無腰酸、腹痛、小腹下墜者，稱為胎漏；妊娠期出現(xiàn)腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有少量陰道出血者，稱為胎動不安［1］。胎漏、胎動不安是墮胎、小產(chǎn)的先兆，多發(fā)生在妊娠早期，少數(shù)在妊娠中期。該病西醫(yī)稱之為先兆流產(chǎn)，為臨床常見病。

導(dǎo)師傅金英教授認(rèn)為腎氣虛損、熱擾胎元為本病的基本病機(jī)。腎為先天之本，腎藏精，主生殖?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者，系于腎”，《難經(jīng)》云：“命門者，女子以系胞”。《女科經(jīng)綸·引女科集略》指出：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。故腎與婦人胎產(chǎn)密切相關(guān)，母體腎氣充盛，方能固攝胎元，維系胞胎正常生長發(fā)育。脾為后天之本，腎所藏之精氣，賴后天脾胃運(yùn)化水谷精微化生氣血充養(yǎng)而成，方能生生不息，不致匱乏［2］。脾為后天之本，脾安胃和，氣血生化有源，氣充則系胎有力，血足則養(yǎng)胎有源，氣血調(diào)和，胎元自安。清代沈金鰲云：“胎前一團(tuán)火，產(chǎn)后一盆冰”［3］。婦人孕后陰血下注沖任胞宮養(yǎng)胎，人體陰血有限，下聚以養(yǎng)胎，則濡養(yǎng)機(jī)體之陰血偏虛，陽氣偏旺，則血熱內(nèi)生。若夫婦先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或孕后不節(jié)房事，或飲食失常、勞累過度，均易直接或間接損傷腎氣，氣虛沖任氣血失于固攝，下注于沖任、胞宮養(yǎng)胎之陰血下泄而陰道出血，腎虛沖任氣血虧虛，胎元失于固攝而有欲墜之勢，故有腰酸腹痛下墜之癥。

2 治則治法

2.1 基本治則 傅金英教授認(rèn)為，本病的治療必以胎元存活為前提。胎元存活者，當(dāng)以補(bǔ)腎健脾，清熱安胎為基本原則?！陡登嘀髋啤吩疲骸叭黄楹筇欤I為先天，脾非先天之氣不能化，腎非先天之氣不能生……是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也；補(bǔ)先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”［4］。胎前易生熱，故明代汪機(jī)說：“妊娠必須清熱調(diào)血，使血循經(jīng)，以養(yǎng)其胎”。傅氏及汪氏箴言為本病的治療提供理論依據(jù)。若胎墮難留或胎死不下，則易急下胎益母。

2.2 治療方法 傅金英教授以壽胎丸合四君子湯為主方治療該病，臨床效果頗佳?；A(chǔ)藥物為：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、黃芩。菟絲子滋補(bǔ)肝腎、平補(bǔ)陰陽、固沖安胎，《藥品化義》謂其用之入腎，善補(bǔ)而不峻，益陰而固陽；續(xù)斷、杜仲二者補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)沖任安胎，且續(xù)斷能通調(diào)血脈而止血安胎，《本經(jīng)逢源》謂續(xù)斷主帶脈為病，因帶脈下系胞宮，帶脈實(shí)則胎系有力。桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)血安胎，《本草求真》 謂：“桑寄生，號為補(bǔ)腎補(bǔ)血要劑?！彼恼吖灿?，共奏平補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任、固本安胎之效。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓取四君子湯之意，益氣健脾，以助氣血生化之源，加之白芍養(yǎng)血斂陰，氣血雙補(bǔ)，使沖任氣血充盛調(diào)達(dá)，胞胎自安。脾腎雙補(bǔ)，二者相互資生、相互促進(jìn)，先天生后天，后天養(yǎng)先天，共固胞胎之氣血。黃芩乃安胎妙藥，一者堅(jiān)陰清熱安胎，二者可制約諸補(bǔ)益藥之溫燥，三者炭炒止血力增。

胎漏、胎動不安以腎氣虛損為本，臨床往往兼有血熱、陰虛、血瘀等表現(xiàn)，故靈活隨癥加減極為重要。若出血淋漓不止，色淡、質(zhì)清稀，加入艾葉、阿膠等溫經(jīng)止血；若血色鮮紅、質(zhì)黏稠，加入黃柏炭、地榆炭、仙鶴草、連翹等清熱涼血止血；若出血淋漓，夾雜血塊，加入少許丹參、桂枝、赤芍等化瘀消癥、祛瘀安胎；若兼有眩暈耳鳴、腰膝酸痛等癥，加入女貞子、墨旱蓮、山茱萸等補(bǔ)益肝腎、滋陰止血；若兼有惡心嘔吐等惡阻之癥，加入木香、砂仁、陳皮、紫蘇葉等理氣安胎。

2.3 情志調(diào)護(hù) 情志因素與本病的發(fā)展、預(yù)后關(guān)系密切，患病之后，患者情緒平穩(wěn)，則氣血和調(diào)，利于疾病愈合；而恐懼、憂思、郁怒等負(fù)面情緒會進(jìn)一步加重氣血紊亂，導(dǎo)致臟腑失和，疾病難愈，甚至可導(dǎo)致墮胎、小產(chǎn)［5］。臨床觀察研究表明，心理評價(jià)及心理干預(yù)在胎漏、胎動不安病的護(hù)理中具有顯著效果，采用心理評價(jià)及干 預(yù)措施的妊娠期婦女先兆流產(chǎn)治療效果更好［6］。傅金英教授在臨床工作中，注重對胎漏、胎動不安患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知該疾病的生理病理及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，囑其注意休息，避免勞累，禁房事，調(diào)情志。尤其是對習(xí)慣性流產(chǎn)患者，更加熱誠關(guān)懷她們，消除其緊張、煩躁情緒及恐懼心理，增強(qiáng)其信心，提高安胎成功率。

2.4 中西合參 傅金英教授指出，安胎過程一定要動態(tài)監(jiān)護(hù)，避免盲目保胎，影響母體。西醫(yī)的各種輔助檢查應(yīng)貫穿于中醫(yī)藥治療全程之中，既作為治療效果的評定指標(biāo)，又為下一步治療提供依據(jù)。血清孕酮和β-HCG 在早期先兆流產(chǎn)的檢測中存在著重要的意義［7］，彩超對胚胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況進(jìn)行評估。若患者孕酮值偏低，需補(bǔ)充孕酮對癥治療。若治療過程中，出現(xiàn)難免流產(chǎn)，陰道大量出血，則需及時(shí)入院清宮處理，切勿貽誤病情。

3 驗(yàn)案舉隅

宋某，女，41 歲，已婚。2017 年10 月30 日初診。主訴：停經(jīng)39 天，陰道少量出血5 天。病史：平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2016 年9 月22 日。5 天前勞累后出現(xiàn)陰道少量出血，量少，色暗紅，呈間斷性，伴腰酸困，偶有小腹隱痛，自覺乏力、氣短，無惡心嘔吐等癥狀，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。彩超示：宮內(nèi)可見6 mm×3.7 mm 囊性物，未見卵黃囊及胚芽回聲；查孕酮值17.00 ng/mL；血β-HCG 值401.12 mIU/mL。診斷：胎動不安病；辨證：脾腎氣虛。中醫(yī)處方：菟絲子30 g，桑寄生15 g，續(xù)斷20 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，黃芩炭12 g，黃柏炭15 g，地榆炭15 g，仙鶴草30 g，陳皮12 g。7 劑，水煎服。西醫(yī)處方：地屈孕酮片，10 mg，1 日2 次，口服；黃體酮注射液：20 mg，1 日1 次，肌肉注射。

2017 年11 月7 日二診：訴陰道出血減少，現(xiàn)偶有少量淡褐色分泌物，無腰酸腹痛，偶有乏力、惡心，納差，眠可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈沉。彩超示：宮內(nèi)可見13 mm×10 mm 妊娠囊，可見卵黃囊及少量胚芽回聲；查孕酮值21.30 ng/mL；血 β-HCG 值4 736.52 mIU/mL。上方基礎(chǔ)上加健脾和胃、降逆止嘔、理氣安胎之品，具體方藥如下：上方加紫蘇葉12 g，砂仁12 g，雞內(nèi)金20 g。西醫(yī)處方遵上。

2017 年11 月14 日三診：訴服藥3 天后陰道出血停止，現(xiàn)無陰道出血，無腰酸腹痛，無惡心嘔吐、乏力氣短等不適，納可，眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈滑。查孕酮值28.37 ng/mL；血 β- HCG 值50 635.27 mIU/mL。具體方藥如下：上方改黃芩炭為黃芩，減地榆炭、黃柏炭。西醫(yī)處方：地屈孕酮片，10 mg，1 日2 次，口服。囑其定期圍保，不適隨診。3 個(gè)月后電話回訪示：其后無陰道出血，胎兒發(fā)育良好。

按語： 本病例中患者妊娠后出現(xiàn)陰道出血、 腰酸腹痛、 乏力氣短等一派脾腎氣虛之象， 歸屬于中醫(yī)胎漏、胎動不安病的范疇， 總治療原則為補(bǔ)腎健脾， 清熱安胎，故給予中藥壽胎丸合四君子湯為基礎(chǔ)方， 加之清熱涼血止血之品， 一助止血， 二則清熱安胎， 防諸補(bǔ)藥溫燥傷陰。 因患者孕酮值偏低， 故西醫(yī)給予補(bǔ)充孕酮對癥處理。二診患者出血明顯減少， 故上方續(xù)服， 因患者出現(xiàn)惡心納差等脾胃癥狀， 故加入紫蘇葉、 砂仁理氣安胎， 加入雞內(nèi)金健胃消食、 防諸補(bǔ)藥滋膩礙胃。 三診患者諸癥消失， 故適當(dāng)減量涼血止血之品， 繼續(xù)補(bǔ)益脾腎、 固沖安胎鞏固療效。 胎漏、 胎動不安病的治療以補(bǔ)腎健脾為本，佐以清熱安胎， 并靈活隨癥加減。