黃海彬

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510000）

作為一門綜合性和實(shí)踐性都極強(qiáng)的學(xué)科，急診醫(yī)學(xué)在日常的醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。急診首先是一門綜合性學(xué)科，貫穿于院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)急診、急危重癥監(jiān)護(hù)等過程中，需要綜合各個(gè)學(xué)科的能力，及早判斷疾病及積極治療。但急診又是一門獨(dú)立的學(xué)科，在急診錯(cuò)綜復(fù)雜的環(huán)境下，臨床帶教工作與其他學(xué)科明顯不同，急診臨床思維方法以及模式不同于其他?？?，特別是在提倡中醫(yī)學(xué)的今天，如何指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)急救于急診診療過程中，這是值得帶教老師深思的地方。

1 傳統(tǒng)急診教學(xué)模式及方法

傳統(tǒng)急診帶教方法以帶教老師授課，學(xué)生被動(dòng)授課接受知識(shí)為主的灌輸式教學(xué)模式。由于急診醫(yī)學(xué)是綜合醫(yī)學(xué)，具有復(fù)雜性、多學(xué)科性等特點(diǎn)，教學(xué)過程需要學(xué)習(xí)多個(gè)學(xué)科，包括內(nèi)外婦兒，知識(shí)面比較廣，這就需要醫(yī)療工作者具備豐富的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能；又由于急診醫(yī)學(xué)教科書內(nèi)容更新慢，特別是中醫(yī)急診，無法很好的體現(xiàn)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)臨床的特點(diǎn)，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)比較困惑，無法跟臨床實(shí)踐相結(jié)合。臨床帶教過程中，由于臨床病例的復(fù)雜性、模糊性，學(xué)生無法根據(jù)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行判斷；學(xué)生思維比較固化，無法發(fā)散思維。

中醫(yī)急診臨床帶教面臨的幾個(gè)問題如下：（1） 教學(xué)安排上，很多急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)安排在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)等學(xué)科之后，內(nèi)容上與學(xué)過的知識(shí)有交叉，學(xué)生容易產(chǎn)生厭倦情緒；（2） 學(xué)生學(xué)習(xí)過程中往往熱衷于對(duì)西醫(yī)診療技術(shù)及搶救知識(shí)的學(xué)習(xí)，而對(duì)中醫(yī)辨證急救的學(xué)習(xí)甚少；不善于對(duì)中醫(yī)經(jīng)典辨證理論的學(xué)習(xí)，以及中醫(yī)四診運(yùn)用于臨床，對(duì)于典型病例無法準(zhǔn)確辨證，及用中醫(yī)急救方法治療［1］；（3） 學(xué)生未受過系統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)，急診醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)及急救技能比較薄弱，到醫(yī)院實(shí)習(xí)也未能夠進(jìn)行專門的培訓(xùn)；（4） 急診患者病情危重，醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張，無法充分展開教學(xué)行為；（5）由于急診病例具有突發(fā)性、偶然性、不確定性、夜間多發(fā)等特點(diǎn)，造成白天臨床帶教無典型病例，夜間有病例而無學(xué)生可教學(xué)的情況［2］。

2 中醫(yī)急診臨床帶教改革

針對(duì)急診臨床教學(xué)面臨的諸多問題，亟需尋找適合急診醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐的教學(xué)及帶教方法，以達(dá)到學(xué)生急診臨床的學(xué)習(xí)和適應(yīng)多變的急診病情。

2.1 教學(xué)內(nèi)容的改革 教學(xué)內(nèi)容可分為專業(yè)知識(shí)的教學(xué)和人文知識(shí)的教學(xué)兩個(gè)模塊。

2.1.1 專業(yè)知識(shí)教學(xué)模式 傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容以理論知識(shí)為主導(dǎo)，以灌輸知識(shí)為目的，然后通過考試，來確認(rèn)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。而急診醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，需要的不是知識(shí)點(diǎn)的累積，而是在疾病初期把握疾病的動(dòng)向，需要培養(yǎng)學(xué)生的思維，需要明確致命矛盾和主要矛盾［2］。新型的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該切合急診臨床實(shí)踐情況，以培訓(xùn)根據(jù)癥狀、體征及檢查結(jié)果推導(dǎo)疾病病因?yàn)楦母锓较?，即提倡急診癥狀醫(yī)學(xué)。建立以癥狀、體征、檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的評(píng)分體系，對(duì)評(píng)分體系進(jìn)行學(xué)習(xí)，能夠更好的掌握疾病的嚴(yán)重程度，為疾病的下一步治療提供參考。而針對(duì)急診常見操作如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)，這些在普通病房都是比較少見的，通過實(shí)踐，能夠?qū)⒅霸诶碚撜n上以及模型上的學(xué)習(xí)進(jìn)一步鞏固。

在急診醫(yī)學(xué)的帶教過程中，可對(duì)疾病的輕重緩急進(jìn)行分類，區(qū)分院前急救與搶救室搶救的不同，對(duì)急危重癥和緩慢疾病教學(xué)重點(diǎn)不同。院前的急救要求快速診斷快速處理，沒有足夠的機(jī)會(huì)讓教學(xué)參與其中。而急診搶救室的設(shè)置則彌補(bǔ)了教學(xué)的缺陷，急診搶救室在急診臨床帶教中發(fā)揮重要作用［3］。首先，急診搶救室病種多，包括了急危重癥和相對(duì)和緩的疾病，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中毒、外傷等病種。在急診的教學(xué)當(dāng)中，診斷與鑒別診斷是首要的，通過在搶救室的初步檢查，可以初步得出結(jié)論。在教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生鑒別診斷的思維，在具備一定知識(shí)水平與開闊的視野后，鑒別診斷思維的正確發(fā)揮為疾病的治療爭(zhēng)取了充分的時(shí)間。在鑒別診斷分析中，仍然要建立一元論的思維。例如呼吸困難的病人，有心源性（心肌梗死、心力衰竭、心律失常等）、肺源性（肺栓塞、呼吸衰竭、張力性氣胸等）、精神性（癔癥） 等原因，這時(shí)候結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病以及相關(guān)的檢查可以鑒別。

在臨床帶教過程中，要注重中醫(yī)的辨證治療。傳統(tǒng)的急診帶教以西醫(yī)為主，很少涉及中醫(yī)，學(xué)生對(duì)于中醫(yī)急救了解很少。作為中醫(yī)院的老師，在帶教過程中要發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，堅(jiān)持能中不西，先中后西的原則。筆者所在醫(yī)院急診的中醫(yī)學(xué)習(xí)，以眩暈、中風(fēng)為優(yōu)勢(shì)病種，則以中醫(yī)臨床路徑的學(xué)習(xí)為指導(dǎo)，通過讓學(xué)生對(duì)經(jīng)典病例的辨證診治，以及中風(fēng)急性期安宮牛黃丸的使用等，從而了解中醫(yī)急救在急診臨床中的應(yīng)用。對(duì)于院前暈厥的病人，除了分析其西醫(yī)病因，如低血糖昏迷、腦血管意外等，還可結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)于厥證的分類進(jìn)行中醫(yī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步將中醫(yī)的知識(shí)融入急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)中。

2.1.2 人文知識(shí)教學(xué)模塊 作為一名中醫(yī)生，中醫(yī)的“整體”觀念一直是我們遣方用藥的基礎(chǔ)。由于急診起病急驟、病情變化快等特點(diǎn)，加上醫(yī)療工作者與患者家屬掌握知識(shí)背景不對(duì)等，臨床上病人和家屬往往不能夠理解復(fù)雜多變的病情，這時(shí)候就容易出現(xiàn)糾紛風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床過程中要注意培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念、愛傷觀念和溝通能力。培養(yǎng)人文精神，與患者家屬溝通過程中既要語氣和緩也要重點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要，以一種容易理解的方式去告知患者及家屬，做到知情理解，減少不必要的誤會(huì)。這同時(shí)也是在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任心，學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)的同時(shí)，也學(xué)習(xí)到有效的溝通，為降低醫(yī)患矛盾打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方案 學(xué)生在臨床實(shí)踐中，通過每個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)，獲得各方面的知識(shí)。在急診的輪轉(zhuǎn)中，時(shí)間大約4 周。在這4 周里，需要有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，分成不同的階段逐漸加深學(xué)習(xí)，才能夠獲得較好的學(xué)習(xí)效果。擬將學(xué)習(xí)目標(biāo)階段分為三個(gè)階段。

第一階段，一般是第一周，學(xué)生剛進(jìn)一步急診臨床，對(duì)急診的運(yùn)行模式以及架構(gòu)不清楚，可根據(jù)科室自身特點(diǎn)，制定《急診輪訓(xùn)手冊(cè)》，針對(duì)急診介紹，團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)介，基本工作制度、需知及考核制度進(jìn)行培訓(xùn)。由專人進(jìn)行培訓(xùn)，告知科室情況、流程以及需要參與的工作，讓學(xué)生了解后根據(jù)自身學(xué)習(xí)特點(diǎn)制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和步驟，盡快進(jìn)行目標(biāo)化學(xué)習(xí)。第二階段，基礎(chǔ)知識(shí)技能的培訓(xùn)階段，一般是從第二周開始。主要針對(duì)急診的常見病進(jìn)行培訓(xùn)，包括基本知識(shí)和基本技能，可以利用午間時(shí)間段，進(jìn)行專題的學(xué)習(xí)。內(nèi)容涵蓋常見的急危重癥，包括胸痛、腹痛的鑒別診斷，心肌梗死、肺栓塞、張力性氣胸等知識(shí)，技能方面包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、骨折外固定等。第三階段，入科第三周后，開始知識(shí)水平以及技能的綜合提高。開展專題病例討論、教學(xué)查房的形式，從真實(shí)病例入手，通過小組討論和答疑的方式進(jìn)行，對(duì)?？浦R(shí)進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

2.3 帶教模式 急診醫(yī)學(xué)臨床帶教，需要培養(yǎng)學(xué)生降階梯的急診思維。由于急診病人具有危重性，發(fā)病急驟，進(jìn)展快，在接診病人時(shí)首先要考慮的是主要矛盾，先考慮可能危及患者生命的疾病，排除了之后再考慮緩慢的疾病，這就是降階梯思維［4］。先針對(duì)生命體征不穩(wěn)定的情況進(jìn)行處理，待病情穩(wěn)定后再尋找疾病的病因。帶教過程中，需對(duì)學(xué)生進(jìn)行急診常見鑒別診斷的疾病進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)癥狀鑒別為主線的橫向思維；然后先考慮危重疾病，再考慮緩和疾病，將降階梯的思維深刻印在學(xué)生腦海中。

除了急診知識(shí)，團(tuán)隊(duì)合作模式在急診的教學(xué)中也發(fā)揮重要作用。對(duì)于急診實(shí)習(xí)生，需培養(yǎng)模擬情景下的團(tuán)隊(duì)合作，讓每個(gè)人認(rèn)識(shí)到自己在團(tuán)隊(duì)中所承擔(dān)的責(zé)任，與其他人相互合作。如急診心肺復(fù)蘇的團(tuán)隊(duì)合作，沒有胸外心臟按壓、電除顫、球囊輔助通氣的合作，病人很難能夠復(fù)蘇成功；在外傷脊柱骨折的病人中，沒有團(tuán)隊(duì)的配合，很難做到頸椎固定、擔(dān)架轉(zhuǎn)移等步驟。團(tuán)隊(duì)合作還需明確不只是急診內(nèi)部的合作，同時(shí)還是各個(gè)學(xué)科的合作［5］，當(dāng)病情需要?？戚o助檢查和診斷時(shí)，相互之間的合作就尤為重要。以急診癥狀理念和團(tuán)隊(duì)合作能力培養(yǎng)的急診教學(xué)模式更適合能力型急診人才的培養(yǎng)［6］。

以問題為中心的學(xué)習(xí)模式近年來很受到各個(gè)學(xué)科的歡迎，即PBL 學(xué)習(xí)模式。PBL 教學(xué)方法實(shí)行方式多樣，可以通過設(shè)置問題、扮演角色等活動(dòng)，將教學(xué)學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜、有意義的情景安排中，通過學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生的開放性探索，可提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、解決問題的能力，對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐技能都有很大的提高［7］。李俊杰等［8］通過對(duì)PBL 教學(xué)模式的Meta 分析，提示無論是PBL 單獨(dú)教學(xué)還是聯(lián)合其他教學(xué)方法，如情景教學(xué)法、實(shí)際案例教學(xué)法，都有助于提高急診教學(xué)的效果。該教學(xué)模式可作為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)以及帶教的基礎(chǔ)方法，可廣泛開展于急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)中。

3 總結(jié)

為了使我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)跟國(guó)際接軌，培養(yǎng)合格的急診科醫(yī)生，需學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)方法，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，深化急診教學(xué)的改革，特別是中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)，先要設(shè)定臨床學(xué)習(xí)的目標(biāo)，按照循序漸進(jìn)的步驟，臨床上多以實(shí)踐的教學(xué)為引導(dǎo)，以問題式帶教為基礎(chǔ)，結(jié)合理論與實(shí)踐進(jìn)行帶教，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。