彭 宇 尚翠俠 鄧景元 喬 晉 宋思明 徐娟俐

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061）

隨著國(guó)家對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的重視，大眾康復(fù)意識(shí)的提高，社會(huì)對(duì)康復(fù)治療人才的需求日益增多，要求日益提高?？祻?fù)治療是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其中康復(fù)治療臨床實(shí)習(xí)是連接學(xué)校和工作單位的橋梁，通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，可以鞏固已學(xué)理論知識(shí)，使理論與實(shí)踐進(jìn)行初步的有機(jī)結(jié)合，同時(shí)進(jìn)一步培養(yǎng)獨(dú)立思考與實(shí)踐工作的能力，臨床實(shí)習(xí)的效果直接影響人才培養(yǎng)效果。筆者綜合多年康復(fù)治療實(shí)習(xí)生管理及帶教實(shí)踐，分析了當(dāng)前康復(fù)治療實(shí)習(xí)帶教中存在的問(wèn)題，并就如何改善實(shí)習(xí)生帶教管理，提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量提出幾點(diǎn)建議，以供參考。

1 康復(fù)治療臨床實(shí)習(xí)中存在的主要問(wèn)題

1.1 師資薄弱 帶教老師的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)可直接影響實(shí)習(xí)帶教效果。康復(fù)治療學(xué)的專(zhuān)業(yè)性及就業(yè)方向決定了在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中大部分時(shí)間是跟隨治療師學(xué)習(xí)，而目前我國(guó)治療師普遍存在學(xué)歷偏低（以本科生為主）、技術(shù)參差不齊，沒(méi)有教師資格證的問(wèn)題。同時(shí)，因?yàn)榭祻?fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，康復(fù)治療師普遍比較年輕，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及臨床帶教經(jīng)驗(yàn)都比較缺乏，難以保證帶教質(zhì)量?？祻?fù)醫(yī)生的學(xué)歷相對(duì)高（以研究生為主），基本都有教師資格證，但存在工作繁忙，康復(fù)技術(shù)實(shí)際操作欠熟練的問(wèn)題，在具體康復(fù)技術(shù)的帶教上存在困難。因此，提高康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的師資力量迫在眉睫。

1.2 帶教制度不完善 計(jì)劃不規(guī)范 完善的帶教制度、帶教計(jì)劃是整個(gè)帶教工作的基石。在三甲醫(yī)院，尤其是教學(xué)醫(yī)院，作為一名臨床醫(yī)生，不僅要面臨繁重的臨床工作，同時(shí)要承擔(dān)大量的教學(xué)工作以及科研工作，臨床醫(yī)生都不愿意長(zhǎng)期擔(dān)任教學(xué)秘書(shū)，因此，教學(xué)秘書(shū)的工作常常更替，造成制度的延續(xù)性比較差。同時(shí)，三甲醫(yī)院的康復(fù)治療實(shí)習(xí)生往往來(lái)自不同的學(xué)校，比如我院目前康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)學(xué)生分別來(lái)自于陜西省中醫(yī)藥大學(xué)、陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院、西安體育學(xué)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院、華北理工大學(xué)，每個(gè)學(xué)校的學(xué)生都會(huì)帶上自己學(xué)校的《實(shí)習(xí)生手冊(cè)》，而每所學(xué)校的實(shí)習(xí)側(cè)重點(diǎn)和具體要求均有所不同，造成了實(shí)習(xí)過(guò)程中授課內(nèi)容難以統(tǒng)一，教學(xué)計(jì)劃的制定存在難度。

1.3 帶教模式單一 沒(méi)有形成體系 康復(fù)醫(yī)學(xué)內(nèi)容的廣泛性和復(fù)雜性要求運(yùn)用不同的方法教學(xué)，單一的方法很難完成教學(xué)任務(wù)、達(dá)到教學(xué)效果。最佳的教學(xué)效果來(lái)自于于最佳的教學(xué)方法組合，以有效培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、臨床技能和臨床實(shí)際工作能力和興趣［1-2］。目前大部分醫(yī)院的康復(fù)治療學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)還是以講授法為主，輔助以PPT 教學(xué)以及實(shí)操。講授法是通過(guò)教師的表述、講解、講演等形式，系統(tǒng)地傳授知識(shí)的方法［3］。在此種教學(xué)模式下，學(xué)生的積極性和主動(dòng)性難以調(diào)動(dòng)，往往只是處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，主動(dòng)參與性不高。

1.4 實(shí)習(xí)生身份轉(zhuǎn)換困難 臨床動(dòng)手機(jī)會(huì)較少 學(xué)生初次進(jìn)入臨床，從單純的課堂學(xué)習(xí)到復(fù)雜的醫(yī)院病房，學(xué)習(xí)內(nèi)容和方式、生活環(huán)境、接觸的對(duì)象都發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，不能順利轉(zhuǎn)換角色，面對(duì)患者時(shí)可能存在畏懼心理，并且表現(xiàn)出不自信。同時(shí)，在患者權(quán)益意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，有些患者拒絕讓實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使得學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，操作水平提升較慢。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不完善 就評(píng)價(jià)機(jī)制而言，帶教醫(yī)院要建立對(duì)帶教教師和學(xué)生的評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)教師的評(píng)價(jià)要從科室對(duì)教師教學(xué)能力和教學(xué)投入考評(píng)和學(xué)生評(píng)價(jià)兩方面進(jìn)行，對(duì)學(xué)生的考評(píng)應(yīng)包括實(shí)習(xí)態(tài)度、操作能力提升等多方面進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，目前質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尚不完善，造成了帶教以及實(shí)習(xí)效果無(wú)法進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)。

2 對(duì)康復(fù)治療學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教工作的建議

2.1 加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè) 教師隊(duì)伍的培養(yǎng)直接關(guān)系到康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量和發(fā)展前景。加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)主要從以下三個(gè)方面展開(kāi)：（1） 建立完善的帶教老師納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)；②具有從事臨床帶教工作的愿望和經(jīng)歷；③有良好的溝通能力，同時(shí)具有較豐富的臨床醫(yī)療和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。（2） 注意同質(zhì)化訓(xùn)練，同一治療手段做到科室層面無(wú)差別。不管是醫(yī)生帶教還是治療師帶教，對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)的傳授要達(dá)到同一水平。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，可以以集體備課為主要形式，以進(jìn)修、訪(fǎng)學(xué)、培訓(xùn)等為次要途徑來(lái)培養(yǎng)師資。（3） 對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容，可以將科室的帶教老師分成不同的小組，比如PT 組、OT 組、ST 組、臨床組、傳統(tǒng)康復(fù)組，做到每個(gè)組的老師對(duì)所有組別的知識(shí)有所了解，同時(shí)熟練并精通自己承擔(dān)的帶教內(nèi)容。

2.2 完善帶教制度 實(shí)習(xí)計(jì)劃 要完善帶教制度、規(guī)范帶教計(jì)劃，首先，科室要設(shè)立專(zhuān)人擔(dān)任教學(xué)秘書(shū)，并盡量不要經(jīng)常更換，這樣才能確?？剖?guī)Ы坦ぷ鞯难永m(xù)性。如何提高臨床醫(yī)生承擔(dān)教學(xué)秘書(shū)的工作積極性？一方面，可以將教學(xué)工作量納入績(jī)效考核的內(nèi)容之一；另一方面，在職稱(chēng)晉升方面將教學(xué)工作作為一個(gè)考核內(nèi)容，同等條件下，承擔(dān)教學(xué)秘書(shū)工作的優(yōu)先；第三，提高醫(yī)生對(duì)教學(xué)工作重要性的認(rèn)識(shí)。

針對(duì)三甲醫(yī)院康復(fù)治療實(shí)習(xí)生來(lái)自不同院校，實(shí)習(xí)手冊(cè)的內(nèi)容不一樣的問(wèn)題，可以在實(shí)習(xí)學(xué)生到崗后進(jìn)行初步的摸底，了解學(xué)生日后從事具體康復(fù)治療方向，根據(jù)不同的方向，在達(dá)到學(xué)校統(tǒng)一要求的前提下，設(shè)定不同的實(shí)習(xí)計(jì)劃，靈活安排各個(gè)部門(mén)的實(shí)習(xí)時(shí)間。同時(shí)，科室應(yīng)制定《入科宣教制度》《實(shí)習(xí)生請(qǐng)假及休假制度》《帶教老師帶教制度》《入科及出科考核制度》等等，讓所有實(shí)習(xí)學(xué)生及帶教老師熟悉、掌握，并貫穿到整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中。

2.3 多模式教學(xué)法的應(yīng)用 在臨床帶教活動(dòng)中采用多種教學(xué)方法，全面培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。具體可以從以下幾個(gè)方面著手：首先，科室應(yīng)針對(duì)常見(jiàn)病構(gòu)建多媒體病案庫(kù)，通過(guò)病案庫(kù)的建立，讓學(xué)生掌握某一種疾病的基本特點(diǎn)和共性；第二，在學(xué)生入科之后，利用下班時(shí)間對(duì)各類(lèi)疾病的評(píng)估及治療思路進(jìn)行系統(tǒng)講解，讓學(xué)生對(duì)學(xué)校期間所學(xué)的知識(shí)得到復(fù)習(xí)及鞏固；第三，在具體臨床帶教過(guò)程中，應(yīng)用SOAP 評(píng)估記錄法進(jìn)行帶教，學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下參與患者的接診和治療：詢(xún)問(wèn)患者的主訴，了解疾病實(shí)際診治過(guò)程和時(shí)間，獲取客觀(guān)治療，通過(guò)相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合主觀(guān)資料和客觀(guān)資料所做的初步診斷，以明確功能障礙的程度和水平，并進(jìn)行準(zhǔn)確完整的記錄。學(xué)生與治療師一起按照路徑要求制定康復(fù)計(jì)劃，并落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃，參與指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練［4］。在這個(gè)過(guò)程中，教師不再是單純地向?qū)W生灌輸知識(shí)，而是作為知識(shí)的引導(dǎo)者，從而使學(xué)生的臨床思辨能力得到更好的提升。

2.4 幫助學(xué)生盡快轉(zhuǎn)換身份做好醫(yī)患溝通 在夯實(shí)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)上，幫助學(xué)生盡快轉(zhuǎn)換身份，并做好學(xué)生與患者之間的橋梁。具體可從以下方面進(jìn)行：首先，對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)以及接診禮儀的教育，使學(xué)生在患者面前做到彬彬有禮，讓患者更容易接受；第二，強(qiáng)化學(xué)生理論及操作技能，讓學(xué)生用技術(shù)和療效獲得患者的信任；第三，幫助學(xué)生找到自己的方向，根據(jù)學(xué)生的方向進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)，帶教老師對(duì)學(xué)生以鼓勵(lì)為主，盡量不在患者面前批評(píng)學(xué)生，私下指出學(xué)生接診存在的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)加以表?yè)P(yáng)，幫助學(xué)生樹(shù)立自信心；第四，做好患者的溝通工作，讓患者對(duì)學(xué)生給其進(jìn)行訓(xùn)練抱有認(rèn)同心理，同時(shí)，學(xué)生給患者進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，帶教老師在一旁察看，這樣患者也更放心。

2.5 完善評(píng)價(jià)體系 對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)體系可以從授課比賽、調(diào)查問(wèn)卷等方面進(jìn)行，每個(gè)學(xué)期對(duì)科室?guī)Ы汤蠋熯M(jìn)行一次授課比賽，由學(xué)生對(duì)老師進(jìn)行評(píng)分；每一批學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)所有帶教老師的帶教態(tài)度、帶教水平、帶教效果進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，針對(duì)問(wèn)卷調(diào)查反應(yīng)的問(wèn)題由教學(xué)秘書(shū)反饋給各個(gè)帶教老師。

對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的評(píng)價(jià)體系可以以入科考試、出科考試、病歷書(shū)寫(xiě)、技能操作大賽等方式進(jìn)行。與此同時(shí)，可由各帶教老師對(duì)自己帶過(guò)的所有實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括實(shí)習(xí)態(tài)度、組織紀(jì)律性、掌握的操作技能等方面，并將結(jié)果由教學(xué)秘書(shū)反饋給學(xué)生，以此促進(jìn)學(xué)生的進(jìn)步。

3 展望與思考

康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國(guó)目前處于飛速發(fā)展階段，各種康復(fù)治療技術(shù)逐漸與國(guó)際接軌，但康復(fù)治療臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量問(wèn)題并沒(méi)有出現(xiàn)大的改觀(guān)，除了上述影響因素外，學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院的銜接不足、標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)和使用等也是制約康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的瓶頸。

康復(fù)治療師的培養(yǎng)直接關(guān)系康復(fù)治療的效果，同時(shí)也是“人人享有康復(fù)”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？祻?fù)治療是一個(gè)操作性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)在整個(gè)康復(fù)治療人才的培養(yǎng)上非常重要，學(xué)校、醫(yī)院、教師和學(xué)生都應(yīng)該積極思考，在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，探索解決問(wèn)題的對(duì)策，共同為“健康中國(guó)”“人人享有康復(fù)”提供更多更優(yōu)秀的康復(fù)治療人才。