鄧小冬，高 琴，馬 英，張 偉，劉 云

（1.川北醫(yī)學(xué)院法醫(yī)系，四川 南充 637000； 2.南充市嘉陵區(qū)人民醫(yī)院，四川 南充 637500；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充 637000）

隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)和深入，建立分級(jí)診療制度是大勢所趨，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正承擔(dān)越來越多的衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，隨之而來的則是面臨越來越高的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)[1]。 因此，探究發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，思考如何抵御風(fēng)險(xiǎn)，防控基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的發(fā)生顯得十分重要。 法醫(yī)具有獨(dú)立于醫(yī)療糾紛當(dāng)事雙方之外的法律地位，不僅應(yīng)該參與醫(yī)療糾紛鑒定，而且可以在醫(yī)療糾紛的防控中發(fā)揮重要作用。 本文就當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀以及法醫(yī)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛防控中的作用進(jìn)行探討。

1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛發(fā)生率

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛主要集中發(fā)生于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，廖志鋼等[2]對288 例醫(yī)療糾紛資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示醫(yī)療糾紛在縣級(jí)及以下級(jí)別醫(yī)院占59.7%，市級(jí)醫(yī)院僅占21.5%，認(rèn)為對基層醫(yī)新機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛應(yīng)引起高度重視。 近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例稍有下降，但總體發(fā)生率明顯高于省市級(jí)醫(yī)院的態(tài)勢仍未根本改變。 近期，王杰等[3]通過對415 例醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明醫(yī)療糾紛涉及最主要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍為縣級(jí)醫(yī)院，約占總量的45%，三級(jí)醫(yī)院僅占22%，與以前研究發(fā)現(xiàn)基本相似[4-6]。 隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)和深入，分級(jí)診療制度的建立和完善，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，其風(fēng)險(xiǎn)防控顯得尤為重要。

1.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的主要原因

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復(fù)雜，可能涉及醫(yī)方因素和/或患方因素以及社會(huì)因素，筆者嘗試分析如下。

1.2.1 醫(yī)方因素

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，因技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過失所導(dǎo)致的糾紛是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要因素。 蘇勇林等[5]通過對356 例醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示誤診誤治約占44.9%，延誤診治約占14.5%，漏診漏治約占12.1%，表明誤診誤治、延誤診治、漏診漏治是目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛的主要原因。 導(dǎo)致基層醫(yī)院誤診誤治、延誤診治、漏診漏治的根源可能與以下因素有關(guān)：（1）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力薄弱，醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊，醫(yī)療設(shè)備不完善，在診治危重或疑難病例方面缺乏經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的支持，尤其在我國西部地區(qū)可能更為突出[7]；（2）醫(yī)院管理人員和醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療缺陷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療隱患不夠敏感，不能早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處理；（3）醫(yī)院管理人員和醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)的法律知識(shí)，對醫(yī)療糾紛的處理方式欠妥，甚至形成了“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的反常局面；（4）部分醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度不端正，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，缺乏與患者及家屬進(jìn)行良好溝通的意識(shí)[8]；（5）部分地區(qū)存在政策性因素，部分重癥或疑難病癥已超出了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，但由于政策執(zhí)行中的種種限制，該類患者不能及時(shí)獲得上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，最終可能導(dǎo)致患者病情惡化，甚至死亡[9-10]。 因此，在現(xiàn)有條件下加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體實(shí)力，提高醫(yī)管和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)水平和法律意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)管和醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療隱患的敏感性，完善相關(guān)醫(yī)療政策，是基層醫(yī)療糾紛防控體系最為重要的環(huán)節(jié)。

1.2.2 患方因素

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括縣級(jí)人民醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所（室），主要面向本機(jī)構(gòu)服務(wù)輻射區(qū)域居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。 目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象普遍存在知識(shí)層級(jí)較低、法律意識(shí)淡薄，對醫(yī)療服務(wù)要求和期望值與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際診治水平存在一定差距，當(dāng)醫(yī)療效果未達(dá)預(yù)期，易主觀認(rèn)為系由醫(yī)方技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的不完善或過失造成，從而產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，甚至還存在以暴力醫(yī)鬧等方式干擾正常的醫(yī)療秩序或傷害醫(yī)護(hù)人員[8]。 另外，隨著我國法律法規(guī)的完善和傳播，老百姓“依法維權(quán)”意識(shí)增強(qiáng)，一方面體現(xiàn)了我國法制的進(jìn)步，但也存在部分患方打著“依法維權(quán)”的幌子，信奉“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的畸形心理，索要巨額賠償，加劇了醫(yī)患矛盾[11]。

1.2.3 社會(huì)因素

一方面，我國醫(yī)療體制存在局限，直接或間接導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 例如，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員人事制度、晉升渠道、薪酬制度或多或少存在不完善，甚至空白，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“進(jìn)不來人，留不住人”現(xiàn)象，直接造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人才匱乏，醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊[12]。另外，目前我國醫(yī)療體制改革、分級(jí)診療制度以及醫(yī)保制等配套制度或法律法規(guī)不完善，也是加劇醫(yī)患矛盾的重要因素[13]；另一方面，部分新聞媒介對醫(yī)療糾紛夸大或不實(shí)炒作， 錯(cuò)誤輿論報(bào)道誤導(dǎo)群眾，使群眾對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)不滿情緒增大， 甚至形成了“沒錢到醫(yī)院鬧一鬧”的畸形怪相，在一定程度上加劇了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的增多[14]。

1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的防控現(xiàn)狀

目前， 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取以下方式來規(guī)避、緩解和處理醫(yī)療糾紛：（1）治標(biāo)之策為成立醫(yī)務(wù)科，專職協(xié)調(diào)解決醫(yī)患矛盾；加強(qiáng)安保措施，成立醫(yī)療糾紛應(yīng)急小組，協(xié)助醫(yī)管人員處理醫(yī)療糾紛；隨著“醫(yī)鬧”正式入刑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用法律武器維護(hù)正常的醫(yī)療秩序和保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的生命健康安全。（2）加強(qiáng)中、青年醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，并建立相應(yīng)考核獎(jiǎng)懲制度，但目前部分醫(yī)院仍有不少流于形式，并未執(zhí)行到位。 （3）成立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督部門，定期或不定期對醫(yī)療科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督及考察。 由于該部門主要人員多由高年資臨床醫(yī)護(hù)人員兼職，他們?nèi)粘ａt(yī)療和/或管理工作繁忙，以致大多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制也僅僅流于形式。 （4）重視醫(yī)方告知行為和醫(yī)患雙方溝通環(huán)節(jié)，但礙于醫(yī)患雙方專業(yè)知識(shí)和受教育程度不對稱，醫(yī)患雙方自然形成微觀的權(quán)力等級(jí)，導(dǎo)致醫(yī)患雙方處于對立面，不利于醫(yī)患矛盾的防控[15]?？傊?，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛的防控，治標(biāo)大于治本，形式大于具體，仍未重視醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療隱患的意識(shí)和認(rèn)知培養(yǎng)。

2 法醫(yī)在基層醫(yī)療糾紛防控中的作用

2.1 概述

妥善處理醫(yī)療糾紛，應(yīng)采取治本之策，其重點(diǎn)在防控，而法醫(yī)在基層醫(yī)療糾紛防控作用中具有不可替代的地位。 法醫(yī)既懂醫(yī)又懂法，具有獨(dú)立于醫(yī)療糾紛當(dāng)事雙方之外的法律地位，使鑒定更具公正性、公平性、科學(xué)性、可信性。 隨著我國醫(yī)療改革的推進(jìn)和社會(huì)法制體系的不斷完善，醫(yī)療糾紛的發(fā)生特點(diǎn)也隨之發(fā)生變化。 為了更好的處理和防控基層醫(yī)療糾紛，法醫(yī)僅參與醫(yī)療糾紛的處理，而且應(yīng)在基層醫(yī)療糾紛的防控中發(fā)揮重要作用。

2.2 法醫(yī)參與基層醫(yī)療糾紛處理的現(xiàn)狀

目前，涉及醫(yī)療糾紛鑒定事項(xiàng)主要有醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯(cuò)鑒定兩大類，前者主要由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，后者主要由法醫(yī)司法鑒定[16]。 學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定本質(zhì)屬于行政鑒定，不符合司法鑒定的要件，其鑒定主體（醫(yī)學(xué)會(huì)及鑒定專家）缺乏中立性與獨(dú)立性，缺乏鑒定和法律專業(yè)知識(shí)，且不在鑒定意見書上簽名，缺少錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度，被稱為“老子鑒定兒子”，飽受質(zhì)疑[17]。 法醫(yī)具有獨(dú)立于醫(yī)療糾紛當(dāng)事雙方之外的法律地位，確保了鑒定的公正性、公平性和可信性，避免了醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定模式所存在的缺陷和問題。 然而，有專家認(rèn)為法醫(yī)雖具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，但缺乏相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，缺乏對專業(yè)性醫(yī)療行為的分析判斷能力，如疾病診治方案是否恰當(dāng)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是否恰當(dāng)，故法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)沒有能力進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，應(yīng)該委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定[18]。 根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《全國人大常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》《司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定》和《關(guān)于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》相關(guān)規(guī)定，提出了法醫(yī)鑒定在醫(yī)療事故鑒定中的作用與地位，但仍未明確法醫(yī)機(jī)構(gòu)是否能獨(dú)立實(shí)施醫(yī)療過錯(cuò)鑒定等問題。 因此，目前尚沒有法律、法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)療過錯(cuò)的鑒定機(jī)構(gòu)、程序及標(biāo)準(zhǔn)，以致醫(yī)療過錯(cuò)鑒定主體不明確，缺乏鑒定程序及標(biāo)準(zhǔn)，最終導(dǎo)致鑒定意見難以認(rèn)定[19]。

筆者認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛鑒定中，法醫(yī)鑒定具有醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定難以替代的作用與優(yōu)勢。 針對法醫(yī)缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)和對專業(yè)性醫(yī)療行為的分析判斷，完全可以通過聘請相關(guān)領(lǐng)域臨床專家作為顧問或鑒定輔助人提供專業(yè)技術(shù)支持，以彌補(bǔ)自身不足。 同時(shí)，隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，有助于大力推進(jìn)醫(yī)療糾紛鑒定體制改革，完善相關(guān)配套制度與措施[20-21]。明確法醫(yī)參與醫(yī)療糾紛鑒定的主體地位；制定統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定程序及鑒定標(biāo)準(zhǔn)；建立醫(yī)療糾紛司法鑒定人制度，進(jìn)行全國統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定人資格考試，篩選法醫(yī)專業(yè)人才參與醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)上，吸納優(yōu)秀的臨床專家投身醫(yī)療糾紛鑒定領(lǐng)域，建立咨詢專家?guī)?，提高醫(yī)療糾紛鑒定人的綜合素質(zhì)和水平；建立鑒定人錯(cuò)鑒責(zé)任負(fù)責(zé)制，明確鑒定人出庭作證義務(wù)。 最終使醫(yī)療糾紛可以得到更加高效、公平、公正的處置，真正構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2.3 法醫(yī)在基層醫(yī)療糾紛防控中的作用

首先，重視醫(yī)學(xué)生《法醫(yī)學(xué)》課程教學(xué)，從大學(xué)階段增強(qiáng)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療隱患意識(shí)和認(rèn)知的培養(yǎng)。 近年來，部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)生必修或選修《法醫(yī)學(xué)》課程，但覆蓋面和重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需進(jìn)一步擴(kuò)大《法醫(yī)學(xué)》課程的受眾人數(shù)，甚至有必要將《法醫(yī)學(xué)》課程作為醫(yī)學(xué)生的必修課[22]。法醫(yī)學(xué)作為一門相對獨(dú)立的學(xué)科，不同于醫(yī)學(xué)其他學(xué)科。 它不僅具備法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和其他醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，又具備法學(xué)的基本常識(shí)和概念。 因此，醫(yī)學(xué)生在《法醫(yī)學(xué)》課程的學(xué)習(xí)過程中，能較好地把臨床醫(yī)學(xué)與法學(xué)知識(shí)結(jié)合起來，更注重法醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的適用性和作用意義，讓臨床醫(yī)學(xué)生用一定的法醫(yī)學(xué)知識(shí)提前去解決臨床實(shí)踐中可能遇到的各種法醫(yī)學(xué)問題，提高了醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)了對醫(yī)療隱患認(rèn)知能力，進(jìn)而從醫(yī)療糾紛發(fā)生源頭進(jìn)行醫(yī)療糾紛的防控。

其次，面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定案例式講座、培訓(xùn)或繼續(xù)教育，從法醫(yī)專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療隱患意識(shí)和認(rèn)知。 法醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，法醫(yī)工作者經(jīng)常需要承擔(dān)醫(yī)療糾紛案件的鑒定工作，擁有豐富的鑒定經(jīng)驗(yàn)且不乏經(jīng)典的實(shí)際案例。 若將法醫(yī)工作者的日常經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)識(shí)以講座或培訓(xùn)的方式教授或分享給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員，能有效地防止或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 開展實(shí)際案例啟發(fā)式講座或培訓(xùn)，包括講解涉及醫(yī)方的法律訴訟焦點(diǎn)、法醫(yī)學(xué)檢查目的、鑒定意見分析、案件最終處理結(jié)果等情況，有機(jī)地引入與法醫(yī)學(xué)相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)問題，如誤診誤治、延誤治療、漏診漏治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等關(guān)于醫(yī)方常犯錯(cuò)誤[23-24]。 通過經(jīng)典案例講座或培訓(xùn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員能很好地理論聯(lián)系實(shí)際整合臨床醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)的相互相同的知識(shí)結(jié)構(gòu)，使之印象更為深刻，最終提高臨床醫(yī)生對醫(yī)療糾紛案例涉及疾病診療的認(rèn)知水平、重視程度以及敏感性。

另外，法醫(yī)可以通過醫(yī)患爭議專業(yè)咨詢服務(wù)防控基層醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。 眾所周知，醫(yī)療糾紛發(fā)生原因紛繁復(fù)雜，不僅涉及醫(yī)方的服務(wù)水平和診治水平，而且還與病患的認(rèn)知水平和法律意識(shí)有關(guān)，其中病患對疾病的認(rèn)知水平和法律意識(shí)是非常重要的因素，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象主要集中在文化水平較低、法律意識(shí)薄弱的人群。 法醫(yī)既懂醫(yī)又懂法，具有獨(dú)立于醫(yī)療糾紛當(dāng)事雙方之外的法律地位，可以開展面向社會(huì)關(guān)于醫(yī)療糾紛的專業(yè)咨詢服務(wù)，公平、公正、專業(yè)地站在第三方角度回答病患或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)患爭議問題的專業(yè)咨詢。 通過這種形式防止醫(yī)患爭議轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療糾紛，從而減少或者避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3 展望

醫(yī)療糾紛是建立和諧社會(huì)亟須解決的問題之一。 隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)和深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正面臨著越來越高的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，法醫(yī)應(yīng)結(jié)合自身學(xué)科優(yōu)勢在處置與防控基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛中扮演不可替代的角色。