陳莉堅，李麗增，郭柏林，宋健文，3，譚曉輝，王 斌，肖 寧，汪家文，王慧君，李冬日

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510515；2.廣東省高級人民法院，廣東廣州 510655；3.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州 510520；4.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，貴州貴陽 520003）

在醫(yī)療損害司法鑒定過程中，由鑒定人主持、要求醫(yī)患雙方均到場，聽取患方的陳述和醫(yī)方答辯的會議通常被稱為聽證會。蔡繼峰等[1-2]提出，醫(yī)療損害司法鑒定的聽證會和法院在處理案件中的聽證會存在本質(zhì)區(qū)別，容易混淆，由此提出了醫(yī)患雙方意見陳述會的概念，筆者也贊同蔡繼峰等人的意見，故在此使用醫(yī)患雙方意見陳述會（簡稱“陳述會”）的概念。目前我國不少司法鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害司法鑒定過程中，針對診療上的專業(yè)問題，以各種形式咨詢相關(guān)臨床專家，但是臨床專家共同參與醫(yī)患雙方意見陳述會的做法尚未普及。本中心受理的每一例醫(yī)療糾紛案件都需邀請相關(guān)臨床專家參與醫(yī)患雙方意見陳述會，有助于鑒定人更詳細(xì)地了解患者的診療過程和醫(yī)患雙方爭議焦點(diǎn)，還有利于鑒定人與醫(yī)患雙方的溝通，減少鑒定風(fēng)險，對保證鑒定意見的客觀、科學(xué)、公正具有重要意義。

本文通過分析歷年來本中心醫(yī)療損害司法鑒定資料，對臨床專家參與醫(yī)患雙方意見陳述會的程序和意義，以及存在的問題進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療損害案件受理的一般過程

目前本中心僅受理人民法院委托的醫(yī)療損害案件，在收到人民法院的委托材料后，鑒定人首先要對相關(guān)材料進(jìn)行初步審閱，明確損害后果和醫(yī)患雙方的爭議焦點(diǎn)，確定所涉及的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。對于超出本中心執(zhí)業(yè)范圍、損害后果不明確、重要資料缺乏等不能滿足鑒定需求的委托，出具不予受理函，并把資料一并退還法院。

對于能夠受理的案件，首先確定材料是否經(jīng)過雙方質(zhì)證、認(rèn)可?！端痉ㄨb定程序通則》第十二條規(guī)定：委托人委托鑒定的，應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實、完整、充分的鑒定材料，并對鑒定材料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。但由于法官缺乏醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，他們很難判斷臨床資料的完整性和客觀性，因此鑒定人有義務(wù)仔細(xì)審閱鑒定資料，若發(fā)現(xiàn)材料不全的應(yīng)及時與法院工作人員聯(lián)系補(bǔ)充。絕大部分司法鑒定人不在臨床一線工作，即使有一定的臨床經(jīng)驗，也不可能涵蓋所有科室，故在審閱材料期間遇到不能明確的問題，可以咨詢相關(guān)臨床專家的意見，保證鑒定材料能夠滿足鑒定需求。

2 陳述會前的準(zhǔn)備

鑒定人明確鑒定資料滿足鑒定的要求，可出具受理函，并與委托方簽署委托（協(xié)議）書。在召開陳述會前，鑒定人要仔細(xì)研究涉及到的臨床專業(yè)問題并確定邀請至少三名以上與所涉專業(yè)相關(guān)的三甲醫(yī)院副高以上職稱的臨床專家。確定陳述會時間后，即發(fā)函告知法院，并讓法院通知醫(yī)患雙方按時參加陳述會。鑒定材料需提前一周送達(dá)臨床專家，一方面可以讓他們提前熟悉材料，另一方面臨床專家能從更專業(yè)的角度判斷鑒定材料是否齊全，若發(fā)現(xiàn)有材料方面的不足，可及時聯(lián)系法院補(bǔ)充，保證陳述會的正常進(jìn)行。

對于參會人員，患方一般要求患者本人或陪診人員參加，他們對整個醫(yī)療過程比較熟悉，有利于還原患者就診時的事實經(jīng)過。對于醫(yī)方，要求經(jīng)治醫(yī)生到場，涉及較多科室的，至少每個科室的代表要來參會，通過詢問經(jīng)治醫(yī)生，從醫(yī)生的角度了解當(dāng)時的就診情況及接診醫(yī)生的臨床思路。而法院可根據(jù)其需求選擇是否參與。

3 陳述會的過程

陳述會雙方到場后，鑒定人就鑒定的相關(guān)事宜向醫(yī)患雙方進(jìn)行告知，并說明陳述會的流程和注意事項。本中心的陳述會采取醫(yī)患雙方分開陳述的形式，雙方同時陳述容易造成現(xiàn)場混亂，鑒定人無法很好把控雙方的情緒，導(dǎo)致臨床專家和鑒定人無法很好地了解診療過程。

首先由患方進(jìn)行陳述，在陳述前患方介紹本方參會的家屬和律師（代理人），鑒定人亦要向其介紹臨床專家和鑒定人的組成情況。然后患方就其認(rèn)為醫(yī)方存在的過錯進(jìn)行陳述，也可以適當(dāng)陳述患者就診時的病情。由于患方通常沒有足夠的醫(yī)學(xué)背景，陳述時難免會帶有情緒乃至偏見，臨床專家和鑒定人需要耐心傾聽并適當(dāng)引導(dǎo)，對于有爭議的醫(yī)學(xué)問題，臨床專家和鑒定人可適當(dāng)予以解釋，盡可能解答患者或家屬內(nèi)心的疑惑。臨床專家及鑒定人亦可向患者或家屬詢問就診時的情況，詳細(xì)了解診療過程，盡量還原患者的就診情況，以更好地判斷醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯。在陳述會過程中，臨床專家及鑒定人要避免使用傾向醫(yī)方或作出結(jié)論性的表述，不要讓患方覺得鑒定機(jī)構(gòu)有偏袒傾向。

醫(yī)方的程序類似，他們需要對患方提出的陳述意見進(jìn)行答辯。鑒定人及臨床專家就患方提出的異議及臨床專業(yè)的問題向醫(yī)方核實，了解醫(yī)生的接診思路和醫(yī)院的實際情況等。鑒定人及臨床專家也可以指出他們在診療過程中存在的過錯或瑕疵，使其清楚自己不足之處，必要時也可給予正確的指導(dǎo)。最后結(jié)合實際情況分析醫(yī)方的診療行為。

醫(yī)患雙方的陳述結(jié)束后，臨床專家和鑒定人需要進(jìn)行內(nèi)部討論，歸納和總結(jié)陳述會中了解到的信息及臨床資料。臨床專家需根據(jù)本專業(yè)情況各自書寫專業(yè)意見，包括損害后果的核實，診療過程中的過錯行為，過錯與患者損害后果之間的因果關(guān)系及參與度。鑒定人收集整理醫(yī)患雙方的陳述記錄及臨床專家會診意見，準(zhǔn)備制作鑒定意見書。

4 陳述會的重要意義

4.1 對鑒定機(jī)構(gòu)的意義

醫(yī)療損害鑒定目前主要由第三方機(jī)構(gòu)即司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，具備法醫(yī)臨床鑒定資質(zhì)的人員可以從事該項鑒定，但絕大多數(shù)法醫(yī)不從事臨床專業(yè)工作，而醫(yī)療損害鑒定涉及臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)學(xué)科，為了保證鑒定的準(zhǔn)確性、專業(yè)性、科學(xué)性，邀請相關(guān)臨床專家參與十分必要。臨床專家參與陳述會一方面可以彌補(bǔ)法醫(yī)在臨床知識方面的欠缺，每次陳述會的召開也是鑒定人從實踐中不斷學(xué)習(xí)和充實臨床知識，提升鑒定人技術(shù)能力的過程。其次，有臨床專家意見作為分析醫(yī)療過錯行為及因果關(guān)系的重要參考，保證了鑒定意見的客觀性、科學(xué)性，從而對鑒定質(zhì)量起到了重要的保障作用。值得注意的是，臨床專家意見僅可作為參考，不等同于鑒定人作出的鑒定意見，故鑒定人不能完全依賴臨床專家的意見，在出具鑒定意見書時還是要根據(jù)法律法規(guī)、臨床規(guī)范、指南等來支撐鑒定意見的客觀、科學(xué)、公正性。第三，陳述會中鑒定人可以和臨床專家進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)問題的交流和探討，對案件涉及的臨床實踐和理論可以有比較全面的了解，對于后續(xù)鑒定人的出庭有很大幫助。第四，陳述會中聽取醫(yī)患雙方的陳述后，除了了解爭議外，可以針對他們的問題給予答疑或解釋，減少鑒定的風(fēng)險。第五，聽證會中通過對診療細(xì)節(jié)的詢問了解，結(jié)合臨床資料，可有助于還原當(dāng)時的診療情形，對厘清案情及權(quán)衡醫(yī)療過錯的判定具有意義。

4.2 對患者及其家屬的意義

陳述會給患者及其家屬提供了訴說內(nèi)心疑惑的獨(dú)立空間和機(jī)會，這一點(diǎn)法院和被告醫(yī)方是很難做到的。醫(yī)學(xué)知識的獨(dú)特性及專業(yè)性，決定了沒有醫(yī)學(xué)背景的患方對疾病的本質(zhì)和轉(zhuǎn)歸難以理解，甚至理解完全錯誤。而陳述會過程中，臨床專家就相關(guān)疾病的說明和解釋，或?qū)δ承﹩栴}的答疑，有助于使患方對疾病診療、轉(zhuǎn)歸及損害后果形成正確認(rèn)識，一方面可以使患方在情緒方面有所釋放，另一方面也能夠降低其期望值，弱化與醫(yī)方的尖銳矛盾。一個成功的陳述會，是患方與鑒定人、臨床專家良好的互動和溝通過程，可以增加患方對司法鑒定的信任，相信第三方鑒定的公平和公正性。但需要注意的是，與患方交流過程中鑒定人及臨床專家應(yīng)避免帶有個人情緒，也應(yīng)避免在此過程中對醫(yī)方有無過錯行為過早做出結(jié)論。

4.3 對醫(yī)院的意義

對于絕大多數(shù)醫(yī)療損害鑒定案件，醫(yī)方陳述或答辯通常都辯解自己的診療行為沒有過錯，而在我們長期鑒定實踐中，大部分案件即便沒有違法違規(guī)行為，但或多或少會存在一些不足和缺陷。在對醫(yī)院的詢問過程中，一方面是了解醫(yī)方的具體診療的實施，另一方面也是專業(yè)技術(shù)上的交流。臨床專家通過審閱資料及調(diào)查了解，會指出醫(yī)院的不足、過錯或缺陷，甚至提供個人臨床經(jīng)驗，提供改進(jìn)意見，讓醫(yī)方清楚了解診療行為和醫(yī)院管理上存在的不足，是個難得的學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的機(jī)會，尤其對基層醫(yī)院，可以開拓視野，擴(kuò)展知識面，加強(qiáng)診療的規(guī)范性。對于水平較高的醫(yī)院，可以進(jìn)一步提升技術(shù)水平，積累經(jīng)驗，避免再犯類似錯誤?？傮w上，對于醫(yī)院避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，乃至處理都具有積極的意義。

5 結(jié)語

陳述會存在延長鑒定時限和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺陷，但對于鑒定機(jī)構(gòu)而言起到了保證鑒定質(zhì)量、減少鑒定風(fēng)險、提高業(yè)務(wù)能力的重要作用，還對醫(yī)患雙方起到了認(rèn)識、溝通、化解矛盾的積極作用，因此應(yīng)當(dāng)積極推廣，甚至制度化，促使醫(yī)療損害鑒定程序走向規(guī)范化。隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，某些法院已具備遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)視頻陳述會的條件，醫(yī)患雙方在當(dāng)?shù)胤ㄔ杭纯蓞⒓雨愂鰰?，不但有助于提高效率、減少費(fèi)用，也可以達(dá)到陳述會應(yīng)有的效果，可能成為將來的發(fā)展趨勢。