劉瑞玨，陳捷敏，王 萌

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063）

激光角膜屈光手術(shù)有準分子激光屈光性角膜切削 術(shù)（photorefractive keratectomy,PRK）、準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis,LASIK）、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（laser subepithelial keratomileusis,LASEK），隨著手術(shù)方式的不斷改善，LSAIK是目前治療近視眼的主流術(shù)式。激光角膜屈光手術(shù)目的在于提高裸眼視力，但術(shù)后若并發(fā)青光眼將產(chǎn)生視神經(jīng)萎縮、視野缺損、視力下降等一系列不可逆性損害，致殘性強，嚴重影響患者的生活、工作。本文分析總結(jié)了5例激光角膜屈光手術(shù)后發(fā)現(xiàn)青光眼性損害而引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例，旨在探討此類案件的發(fā)生原因、因果關(guān)系判定與防范方法等。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集本機構(gòu)2003—2017年受理的激光角膜屈光手術(shù)后發(fā)現(xiàn)青光眼的醫(yī)療糾紛案例5例。所收集的案例中激光角膜屈光手術(shù)使用的方法有3例采用目前常用的LASIK術(shù)，1例因角膜薄采用LASEK術(shù)，1例既往曾行放射狀角膜切開術(shù)，因視力回退采用當(dāng)時尚在使用而現(xiàn)已淘汰的PRK術(shù)。

1.2 方法

依據(jù)病史，從手術(shù)適應(yīng)證的把握原則、術(shù)前青光眼相關(guān)篩查、手術(shù)方式選擇、手術(shù)后用藥指導(dǎo)、有效隨訪、術(shù)前、術(shù)后是否充分告知以便患者作出合理的選擇、積極配合等方面，判斷是否存在醫(yī)療過錯，并對過錯與后果之間的因果關(guān)系進行分析。

2 案例

2.1 案例1

趙某，男性，18歲，2010年11月因視力減退3年擬行近視眼手術(shù)。術(shù)前右眼壓27.0 mmHg，左眼壓26.0 mmHg。雙眼前節(jié)正常，眼底C/D=0.4~0.5，視野正常，視網(wǎng)膜未見明顯異常。屈光：右-1.75DS/-1.00 DC×80°，左-2.25 DS。雙眼矯正視力1.0。角膜厚度：右506 μm， 左509 μm。 角膜地形圖：右pwr：41.97（8.04），左pwr：42.24（7.99）。 雙眼淚膜破裂時間＞10 s。行雙眼LASIK手術(shù)。

術(shù)后1個月雙眼裸視1.2，NCT：右17.3 mmHg，左15.5 mmHg。術(shù)后1年因雙眼視物模糊、酸痛1月余就診，訴滴用激素滴眼液達9個月余。眼壓：右眼52mmHg，左眼T+2；視力：右眼0.1，左眼0.08；矯正不接受。 雙眼角膜水腫，周邊可見環(huán)形手術(shù)痕跡，前房深，視盤界清，C/D=0.7-0.8，視網(wǎng)膜色澤可。房角檢查：開角。視野檢查：雙眼周邊視野縮小。角膜地形圖示：雙眼圓錐角膜。診斷為雙眼開角型青光眼，激素性青光眼。分別行雙眼小梁切除術(shù)。

2012年12月鑒定時行眼科檢查。眼壓：右眼11.7 mmHg；左眼10.5 mmHg。遠視力：右0.1-1.50DS/-1.00DC×36°→0.2+1； 左0.1-2.00DS/-1.25DC×178°→0.15-1。雙眼上方濾過泡隆起、角膜透明、雙眼上方虹膜周切通暢。雙眼底小瞳孔下視盤邊界清，色蒼白，C/D≈0.9，黃斑中心凹反光欠清。OCT檢查：雙眼上、下及顳側(cè)盤周RNFL變薄。雙眼周邊視野檢查：左眼殘存視野直徑大于60°，右眼殘存視野直徑大于10°，未達60°。中心30°視野：左眼鼻側(cè)視野缺損，右眼鼻側(cè)及部分顳側(cè)視野缺損。

2.2 案例2

羅某，男性，17歲，2015年6月就診，查體：右眼視力0.02，-4.50DS→0.8，眼壓27 mmHg，角膜中央厚度524μm。左眼視力0.02，-5.00DS-0.75DC×7°→0.8，眼壓22mmHg，角膜中央厚度504μm。雙眼前節(jié)（-），視網(wǎng)膜豹紋狀。行雙眼LASIK術(shù)。術(shù)后第二天，美開朗、愛麗、小牛血、托百士點雙眼。術(shù)后2周停用激素眼水。手術(shù)后8個月因雙眼脹，視物模糊就診。查視力右0.6，左0.3，眼壓：右38 mmHg，左34 mmHg。予卡替洛爾、毛果蕓香堿點雙眼，醋甲唑胺片口服。

術(shù)后10個月，查視力右0.4，左手動／10 cm。眼壓：右39 mmHg，左32 mmHg。雙眼角膜中央?yún)^(qū)云翳，周邊可見環(huán)形灰白色瘢痕；前房深；眼底視盤顏色蒼白、邊界清，C／D＝1.0，黃斑中心凹反射（+）。房角鏡檢查：寬，開放。診斷為雙眼混合型青光眼，分別行雙眼小梁切除術(shù)等治療。

2017年4月鑒定時行眼科檢查。眼壓：右8.4mm Hg；左14.9 mmHg。 遠視力：右0.6-0.25DS-1.25DC×147°→0.6，左顳下方指數(shù)/20 cm+0.25DS-1.50DC×163°→無提高。雙眼角膜云翳，上方可見根切口，雙眼底視盤邊界清，色蒼白，C/D=1.0。OCT：雙眼視盤周圍RNFL層厚度均值降低。30°靜態(tài)視野檢查：右眼鼻側(cè)視野缺損、顳側(cè)部分視野缺損，左眼鼻側(cè)及顳側(cè)大部分視野缺損。

2.3 案例3

周某，18歲。2007年7月就診，兩眼近視6年，擴瞳檢影：右0.1-12.0DS-0.75DC×15°→0.6+，左0.1-12.0DS-1.0DC×165°→0.6+。 角膜厚度：右569 μm，左564μm。角膜曲率：右44.08D，左44.03D。雙眼底呈豹紋狀改變，乳頭顳側(cè)脈絡(luò)膜萎縮斑，黃斑中心反光可見，兩C/D=0.3；眼壓：右21mmHg，左19mmHg。 行雙眼LASIK手術(shù)。 Zone：右6～6.5 mm，52 s，左6～6.5 mm，52s。總深度：雙眼163μm。術(shù)后0.1%氟米龍眼水點眼，6次/日×1周，后減量為4次/日×1周，2次/日×2周，共計45 d停藥。 術(shù)后2個月，右1.0-、左1.0-，眼壓：右19 mmHg、左18mmHg，角膜透明，余（-）。予醋氮酸胺片0.125，1%美開朗眼水，1%樂青眼水。術(shù)后半年，右0.6，左0.8-。 雙眼房角鏡檢查為開角，視野：右眼上方弧形暗點。OCT：右眼鼻側(cè)及下方RNFL明顯變薄。診斷：雙眼開角型青光眼，激素性青光眼。

2011年1月鑒定時行眼科檢查。遠視力：右0.8；左0.8。雙眼角膜明，雙眼呈高度近視眼底改變，視盤邊界清、色淡，右C/D=0.6，左C/D=0.5，黃斑區(qū)中心凹光反射清。OCT示：右眼下方視神經(jīng)纖維層厚度明顯降低，左眼視神經(jīng)纖維層厚度在正常范圍。中心30°視野：右眼鼻上視野損害，左眼在正常范圍。

2.4 案例4

郭某，女，30歲，2012年4月就診，查體：右眼裸眼視力＜0.1，驗光-8.75DS→1.0，眼前節(jié)FL（-），眼底豹紋狀，眼壓14 mmHg，角膜地形圖正常，角膜厚度472 μm。左眼裸眼視力＜0.1，驗光-7.50DS/-0.75DC×170°→1.0，眼前節(jié)FL（-），眼底豹紋狀，眼壓17mmHg，角膜地形圖正常，角膜厚度472 μm。雙眼淚膜破裂時間＞10 s。手術(shù)類型：雙眼EK。

手術(shù)記錄：右眼擬矯-8.75，瓣厚60 μm，切削深度/直徑109 μm/6.0 mm，左眼擬矯-7.25DS-1.0DC×170°，瓣厚60 μm，切削深度/直徑103 μm/6.0 mm，雙眼配合情況良好。

術(shù)后出現(xiàn)雙眼后彈力層皺褶，予氟米龍6次/日，托百士1次/小時。術(shù)后3d，雙眼角膜上皮水腫（+++），后彈力層皺褶基本消失，去隱形。予強的松口服，托百士、普南撲靈點眼。術(shù)后4 d，雙眼角膜上皮水腫（++），中央偏鼻側(cè)條形灰白色浸潤，加用氟米龍5次/日。術(shù)后一周，雙眼角膜中央部混濁，水腫（+）。加用表皮生長因子滴眼。術(shù)后2個月：視力：右0.3+，左0.6-2。雙眼角膜色素性KP，HazeⅡ級。予卡替洛爾、氟米龍，隨診眼壓。術(shù)后4個月，右眼視力0.4，左眼視力0.4，雙眼角膜HazeⅡ級，眼壓16.1、21.2mmHg，予氟米龍4次/日。術(shù)后5個月，雙眼角膜HazeⅠ級。右眼視力0.5，左眼視力0.8-。 測眼壓，停氟米龍，余用藥同前。其后多次復(fù)查眼壓，上下波動。術(shù)后一年，視力右0.8-，左0.6-1.25DC×145→0.6。 眼壓右8 mmHg，左24mmHg。右眼角膜中央偏顳下可見大小約2.5mm×2.5 mm灰白色混濁區(qū)，左眼角膜鼻下方可見1.5 mm×2 mm豎橢圓形薄翳。眼底：雙眼視盤色正常，C/D=0.3，邊界清晰。予露達舒、貝復(fù)前列腺素眼液，隨診眼壓。術(shù)后一年半，眼壓右T+1（非接觸測不出），左38 mmHg。 雙眼角膜灰白色混濁（Haze3），眼底：左眼C/D=0.65，色略白。今日停用口服降眼壓藥物，密切觀察眼壓變化。

2017年3月鑒定時行眼科檢查。 NCT：右11.7mm Hg；左14.0mmHg。視力：右0.05-1.25DS-0.75DC×22°→0.15，左指數(shù)/30cm-3.75DS-5.75DC×118°→0.04。 右眼角膜瞳孔區(qū)偏顳下混濁，灰白色，左眼上方濾過泡存在，角膜瞳孔區(qū)偏鼻下混濁，灰白色，雙眼KP（-）。雙眼底視盤邊界清，視盤周圍萎縮弧，右C/D=0.7，左C/D=1.0。OCT顯示：雙眼視盤周圍RNFL厚度降低。

2.5 案例5

呂某，男，33歲，2003年12月7日就診，13年前在外院行放射狀角膜切開。檢查：雙眼放射狀角膜切開瘢痕，右眼九點穿孔，虹膜前粘連，左眼虹膜（-）。眼壓：右31.0 mmHg，左23.0 mmHg。 B超：右眼軸28.23，左眼軸28.74。 診斷：雙屈光不正、高眼壓、RK術(shù)后，右眼角膜穿孔，虹膜前粘連。予貝特舒眼水。4天后復(fù)診，眼壓OD19.3 mmHg，OS18.7 mmHg。試鏡：右-8.75DS→0.6，左-3.25DS-0.75DC×100°→1.0。 雙眼中心視野表現(xiàn)為局限性或彌漫性光閾值增高。角膜厚度：中央534mm，周邊637mm（右），中央535mm，周邊655 mm（左）。眼底：右眼高度近視，有晚霞狀眼底改變。左眼近視眼底。行雙眼近視準分子激光手術(shù)。 術(shù)后8天，右眼1.2-2，予拂雷，左眼1.0-2。 術(shù)后1個半月，右眼1.0，眼壓29.3 mmHg，停用拂雷，予噻嗎心安眼水。 左眼0.8，眼壓47.7 mmHg，點貝特舒，3日后眼壓右18mmHg，左22mmHg。多次查眼壓波動。

2005年11月鑒定時行眼科檢查。遠視力：右眼0.7，矯正無助；左眼0.15-2.00DS→0.3。 眼壓右17 mmHg，左19 mmHg，右眼角膜放射狀瘢痕，9點處虹膜沿角膜放射狀切口前粘連，眼底視盤邊界清，色淡，C/D=0.6。左眼角膜放射狀瘢痕，眼底視盤邊界清，色淡，C/D=0.8～0.9，雙眼底呈豹紋狀。 30度視野：右眼鼻下及鼻上部分視野缺損，左眼象限性視野缺損。

3 討論

3.1 手術(shù)前的診療問題

3.1.1 手術(shù)適應(yīng)證的把握原則

激光角膜屈光手術(shù)治療屈光不正的有效性、安全性以及良好的可預(yù)測性已在臨床上得到證實，是目前治療屈光不正的常用術(shù)式。角膜屈光手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證如下：（1）排除眼部疾?。谎蹓汉蜏I膜等正常。嚴重糖尿病、全身結(jié)締組織病、免疫功能抑制患者慎行手術(shù)。（2）對手術(shù)效果期望值過高者應(yīng)謹慎手術(shù)。（3）年齡一般要求在18周歲以上。（4）一般屈光力矯治范圍：近視-1.00～-12.00D，近兩年屈光狀態(tài)穩(wěn)定。（5）角膜曲率在39.00～48.00D，角膜厚度一般大于460μm。（6）瞳孔直徑過大的患者應(yīng)慎行手術(shù)。

3.1.2 青光眼及高眼壓的相關(guān)篩查

激光角膜屈光手術(shù)是選擇性手術(shù)，術(shù)前檢查、綜合評估很重要，根據(jù)檢查結(jié)果排除禁忌證，是確保手術(shù)安全的前提。在進行激光角膜屈光手術(shù)病例篩選時，需特別注意具有青光眼危險因素的患者，如近視、青光眼家族史、高眼壓、代謝性疾病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。隨著手術(shù)方法在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)理論與技巧日趨成熟，對某些禁忌證也相對放寬，雖然高眼壓并未列入該手術(shù)的絕對禁忌證，但長期隨訪（5年）提示少部分（5%～10%）高眼壓癥發(fā)展為開角型青光眼。而青光眼患者不適合進行激光角膜屈光手術(shù)。因此，盡管高眼壓并不是LASIK術(shù)的絕對禁忌證，但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)眼壓高的患者，宜在進行完善的青光眼篩查排除早期開角型青光眼后再考慮是否適宜手術(shù)。

開角型青光眼的診斷是一個綜合眼壓、眼底、視野、房角等多因素的分析、判斷過程，有時還需要經(jīng)過一段時間的隨訪觀察對比，才能確定。目前臨床常用的檢查有眼壓測量、眼底主要是視盤及其旁周形態(tài)學(xué)的檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測量及視野檢查等。眼壓測量以Goldmann壓平眼壓計測量值為公認的“金標(biāo)準”，需不同時間多次測量，必要時進行24小時眼壓日曲線測量。視盤改變及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等形態(tài)學(xué)改變早于視野異常，屬早期診斷指標(biāo)。常用的方法有眼底視盤影像分析、視神經(jīng)分析儀及視乳頭光相干斷層成像掃描等定量分析，有助于鑒別高眼壓癥和早期青光眼。

很多行激光角膜屈光手術(shù)者系面臨高中畢業(yè)的學(xué)生，年齡多在18歲上下，對于未滿18周歲的就診者，還需嚴格把握年齡的要求。案例2中被鑒定人行屈光手術(shù)時17歲，年齡未滿18周歲，屬手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴格。

案例1和案例2術(shù)前檢查均發(fā)現(xiàn)雙眼眼壓超過臨床正常參考值范圍（大于21 mmHg），存在高眼壓情況，需進行青光眼的相關(guān)篩查。但案例1僅行一次視野檢查，該兩個案例均未行眼壓隨訪測量、視乳頭檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測量及視野隨訪等，均未排除早期青光眼即施行LASIK手術(shù)。

案例3中術(shù)前測眼壓為右側(cè)21 mmHg，左側(cè)19 mmHg，被鑒定人術(shù)前眼壓雖在正常范圍，但屬于眼壓偏高（正常人平均眼壓值為16 mmHg，標(biāo)準差為3 mmHg），在這種情況下術(shù)前僅見一次眼壓測量記錄，經(jīng)治醫(yī)院未復(fù)查眼壓，亦未檢查視野，未排除早期青光眼，屬未盡到充分注意義務(wù)，上述均存在過錯。

案例5而言，在PRK術(shù)前，已存在雙眼角膜放射狀切開術(shù)后、雙眼壓高（右眼31.0 mmHg，左眼23.0 mmHg）、雙眼中心視野表現(xiàn)為局限性或彌漫性的光閾值增高；這些資料提示該案例在行準分子激光術(shù)前已存在較強的青光眼指標(biāo)，但未見醫(yī)方行眼底檢查等青光眼相關(guān)的檢查措施，也存在明顯的術(shù)前檢查不完善，對手術(shù)禁忌癥控制不嚴。

3.2 手術(shù)后的診療問題

3.2.1 手術(shù)后角膜變薄對眼壓的影響

有研究表明，手術(shù)前后眼壓差與手術(shù)前后中央角膜厚度差、切削深度、矯正的等值球鏡度數(shù)、術(shù)前近視度數(shù)、角膜前表面曲率、性別均存在具有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)性；其中角膜厚度是影響眼壓值的主要因素，激光角膜屈光手術(shù)后角膜中央厚度在切削后相對變薄，手術(shù)后的眼壓測量值會比實際值偏低[3-4]。在LASIK手術(shù)后，醫(yī)生需注意到眼壓偏低這一事實，并仔細檢查患者的眼底有無變化，有助于提高LASIK術(shù)后青光眼的診出率。

3.2.2 術(shù)后使用類固醇眼水的影響

激光角膜屈光手術(shù)后常規(guī)需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類眼藥水，存在致眼壓升高的風(fēng)險，尤其對于用藥前存在高眼壓者，用藥后可能使眼壓進一步升高。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇后眼壓升高的表現(xiàn)與個體因素及應(yīng)用激素類型、濃度、用藥次數(shù)及療程有關(guān)。有的在停用糖皮質(zhì)激素后眼壓恢復(fù)正常，無視盤視野損害；有的需應(yīng)用降眼壓藥物；有的用藥后眼壓升高并造成青光眼性視盤及視野損害。因此需密切隨訪，發(fā)現(xiàn)問題后通常處理原則為：立即停用激素，局部、口服或靜脈給予降眼壓藥物，觀察視野、眼壓、視力、眼底變化，必要時手術(shù)治療。

對于高眼壓者行LASIK術(shù)，需進行個體化的術(shù)后用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查、密切隨訪眼壓。告知患者嚴格按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，尤其是術(shù)后常規(guī)應(yīng)用含激素的藥物時，激素治療的療程宜盡量縮短。

3.2.3 術(shù)后隨訪中缺乏青光眼規(guī)范的診斷及治療

近年來近視眼手術(shù)多在一個獨立的部門或醫(yī)院，在術(shù)后隨訪中，有時即使發(fā)現(xiàn)了眼壓高或者青光眼表現(xiàn)，但仍在近視屈光門診隨訪，而未到青光眼門診隨訪，致青光眼的診斷、治療不夠?qū)I(yè)、有效，也是造成青光眼性不可逆損害的原因之一。

案例1和案例2中患者術(shù)前均存在高眼壓，案例1術(shù)后長時間使用激素眼水（達9個月余）而產(chǎn)生了不可逆的青光眼性損害。而案例2術(shù)后使用激素眼水時間較短（2周），并及時應(yīng)用了降眼壓藥物，眼壓仍持續(xù)高，反映了個體對激素敏感性的差異。案例4術(shù)前眼壓正常，術(shù)后出現(xiàn)Haze，使用了較長時間的糖皮質(zhì)激素眼水，發(fā)生了激素相關(guān)的眼壓高及青光眼性損害等，屬激素性青光眼。

案例2中被鑒定人術(shù)后使用激素眼藥水2周，術(shù)后第二天即應(yīng)用美開朗等治療青光眼的藥物，說明經(jīng)治醫(yī)院已采用了防范青光眼的措施，但在術(shù)后醫(yī)方仍未完善對被鑒定人的青光眼相關(guān)檢查以確切了解被鑒定人青光眼的進展情況，延誤了及時的診斷及治療。案例3術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓呈進行性升高趨勢，醫(yī)方予停用激素眼水，但未檢查眼底變化，其后多次隨訪均未進行眼底檢查及視野檢查。案例4亦未見醫(yī)囑患者于青光眼專科隨訪，患者青光眼性損害逐步加重。案例5亦存在術(shù)后多次眼壓升高，經(jīng)治醫(yī)院未對患者進行詳細的眼底檢查，未進行視野檢查等過錯。上述均屬術(shù)后隨訪不夠規(guī)范、有效。

3.3 術(shù)前、術(shù)后相關(guān)的告知

如果術(shù)前對該患者特殊情況（如高眼壓、眼壓偏高、角膜偏?。┑刃屑す饨悄で馐中g(shù)的危險性、對術(shù)后可能的不良后果告知不足，則患者對手術(shù)的危險性很可能認識不夠。案例1～3而言，未見針對該患者術(shù)前眼壓高而做出重點強調(diào)和具體說明，由于術(shù)前眼壓偏高，在行LASIK手術(shù)時需充分告知術(shù)后應(yīng)用激素眼水可能致眼壓進一步升高的風(fēng)險及預(yù)防措施。如果告知不足，可能使患者未充分認識到自身眼部情況進行該手術(shù)及術(shù)后用藥的風(fēng)險，使患者術(shù)前欠缺審慎的考慮是否行該手術(shù)。由于告知不足，患者對高眼壓的危險性認識不足致術(shù)后隨訪不夠規(guī)范，延誤了診治。案例4亦存在此種情況，術(shù)前未特別告知患者屬薄角膜高度近視，需選擇LASEK手術(shù)以及該情況容易產(chǎn)生角膜Haze的風(fēng)險；未告知當(dāng)角膜Haze形成后應(yīng)用激素眼水時間較長存在高眼壓的風(fēng)險，以及高眼壓難以控制引起永久性視神經(jīng)損害及視功能障礙的風(fēng)險等，存在術(shù)前告知不足，被鑒定人未充分了解自身情況行手術(shù)的風(fēng)險，不利于作出正確的選擇。

如果對術(shù)后隨訪的重要性告知缺乏針對性，可能不足以引起患者重視而未及時隨訪，至視力明顯下降時才就診，以致延誤了高眼壓及青光眼診斷及治療，造成了嚴重的不可逆性損害。案例1術(shù)后在醫(yī)方僅隨診2次，滴用激素眼水9個月余才復(fù)診，及至發(fā)現(xiàn)時已雙眼視力明顯下降、視野異常。

3.4 醫(yī)療行為與青光眼性損害的因果關(guān)系判斷

醫(yī)療糾紛案件中通常需要對醫(yī)療行為是否存在過錯及與后果之間的因果關(guān)系進行判斷，鑒定人從臨床診療原則出發(fā)，遵循法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系原則，以病史為基礎(chǔ)，從手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)前告知、術(shù)后隨訪等多方面綜合分析、判斷。本文中的案例均存在不同程度的術(shù)前篩查不足、術(shù)后隨訪不力、在術(shù)前術(shù)后的告知亦存在不足等過錯，有部分案例存在手術(shù)指征掌握不嚴，甚至存在手術(shù)禁忌證的情況下施行手術(shù)。因此，醫(yī)療行為與不良后果之間存在因果關(guān)系。