郝文東， 薛亞妮， 張彩蓮， 王國芳

（延安大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 陜西 延安716099）

慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是呼吸系統(tǒng)常見慢性疾病， 主要特征為氣流受限不完全可逆， 并且持續(xù)加重， 以氣道慢性炎癥為本質(zhì)， 主要涉及肺臟， 也可有焦慮抑郁、營養(yǎng)不良等肺外表現(xiàn)， 病情嚴重時可合并呼吸衰竭和肺性腦病， 死 亡 率、 致 殘 率 很 高［1］。 COPD 急 性 加 重（AECOPD） 多為感染誘發(fā)， 故在常規(guī)治療中廣泛應(yīng)用抗生素， 但由于抗生素、 糖皮質(zhì)激素的長期大量應(yīng)用， 細菌很容易產(chǎn)生耐藥性， 故尋找一種安全有效的治療措施尤為重要。 課題組觀察了注射用炎琥寧對AECOPD 合并社區(qū)獲得性肺炎患者122 例， 臨床療效尚可， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法， 將延安大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的122 例患者分為觀察組、 對照組各61例， 對照組女26 例， 男35 例， 平均年齡（67.46±5.93）歲， 平均吸煙指數(shù)（3.77±112） 支， 平均FEV1（55.23±9.34）%， 平均病程（14±8） 年， 平均每年急性加重次數(shù)（2.71±0.41） 次； 觀察組女24 例， 男37 例， 平均年齡（68.44±5.36） 歲， 平均吸煙指數(shù)（379±115） 支， 平均每年急性加重次數(shù)（2.79±0.50） 次， 平均FEV1（54.42±10.27）%， 病程（17±6） 年。 2 組基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準 COPD 診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會2013年修訂版的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［2］。 社區(qū)獲得性肺炎診斷標準為原有呼吸道癥狀加重， 或者新近出現(xiàn)咳嗽、 咳痰， 痰液性狀改變， 多為膿性痰； 體溫升高； 雙肺可聞及濕性啰音， 或者有肺段、 肺葉大片實變體征； 白細胞計數(shù)＞10×109／L 或＜4×109／L； 胸片和／或胸部CT 平掃可見斑片狀、 云霧狀肺部高密度影， 伴或不伴一側(cè)或兩側(cè)胸腔積液。

1.3 納入標準 AECOPD 診斷符合西醫(yī)診斷標準， 肺炎符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標準； 年齡60～77 歲。 本研究獲得患者及家屬知情同意， 簽署知情同意書， 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審批通過。

1.4 排除標準 過敏體質(zhì)或有中藥過敏史； 心肺功能很差， 不能配合完成肺功能檢查； 肝、 腎功能嚴重損害； 合并精神疾病。

1.5 治療方法 對照組與觀察組均予以氧療、 平喘、 莫西沙星（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司， 國藥準字J20090132， 規(guī)格400 mg／瓶） 抗感染等干預(yù)處理， 療程14 d， 觀察組在此基礎(chǔ)上予以注射用炎琥寧（峨眉山通惠制藥有限公司， 國藥準字H20067422， 規(guī)格200 mg／支） 治療， 1 次用2 支（400 mg）， 1 次／d， 用5% 葡萄糖注射液250 mL 稀釋后靜滴， 療程14 d。

1.6 觀察指標 每組治療前后采用Radiometer Medical A／S血氣 分 析 儀 檢 測pH、 PaO2、 PaCO2等 指 標， 科 時 邁（COSMED） 肺功能儀測定呼氣峰值體積流量（PEF） 與第1 秒用力呼氣容積（FEV1）， 并進行COPD 患者生活質(zhì)量評分（CAT 評分）， 共有8 個問題， 包括6 個主觀問題（咳嗽、 咯痰、 情緒、 睡眠、 精力、 胸悶） 和2 個運動耐受力問題（運動耐力和日?；顒邮欠袷苡绊懀?， 每個問題評分0～5 分， 總分40 分， 患者根據(jù)自身具體情況作出相應(yīng)得分， 分值與生活質(zhì)量呈反比［3］。 每組在治療前后抽取空腹靜脈血2 mL， 4 000 r／min 分離血清， 置冰箱保存。 sTREM-1 測定使用ELISA 法， 試劑盒由美國R＆D 公司提供； PCT采用干式免疫熒光定量法， 試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司生產(chǎn)提供。 再對呼吸困難、 咳嗽、 咯痰和肺部濕性啰音進行評分， 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行） 》［4］進行分級， 根據(jù)無、 輕、 中、 重依次記錄為0、 1、2、 3 分。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行） 》［3］對療效進行評定， 顯效為呼吸困難、 咳嗽、 咯痰癥狀顯著緩解， 胸部體格檢查提示雙肺濕性啰音及喘鳴音顯著減少或消失， 血常規(guī)恢復(fù)正常， 胸部X 線或胸部CT平掃提示一側(cè)或兩側(cè)肺部高密度滲出影明顯吸收或完全消失； 有效為呼吸困難、 咳嗽、 咯痰癥狀有所緩解， 胸部體格檢查提示雙肺濕性啰音及喘鳴音較前減少， 血常規(guī)白細胞計數(shù)、 中性粒細胞百分比有所下降， 但仍高于正常參考范圍上限， 胸部X 線或胸部CT 平掃提示一側(cè)或兩側(cè)肺部高密度滲出影有所吸收； 無效為呼吸困難、 咳嗽、 咯痰癥狀無明顯緩解， 胸部體格檢查提示雙肺濕性啰音及喘鳴音無減少或較前增加， 血常規(guī)白細胞計數(shù)和中性粒細胞百分比無明顯下降或較前升高， 胸部X 線或胸部CT 平掃提示一側(cè)或兩側(cè)肺部高密度滲出影無吸收或?qū)嵶冇拜^前增加。總有效率＝顯效＋有效。

1.8 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0 軟件處理， 計量資料以（±s）表示， 采用t 檢驗； 計數(shù)資料以百分率表示， 采用χ2檢驗。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 14 d 治療后， 與對照組相比觀察組有效率更高［81.9% （50／61） 與68.7% （42／61） ］， 具有顯著差異（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%）， n＝61］

2.2 肺功能、 血氣分析、 CAT 評分比較 治療14 d 后， 2組FEV1、 PEF、 pH、 PaCO2、 PaO2、 CAT 評分均較治療前顯著改善（P＜0.05）； 觀察組FEV1、 PEF、 pH、 PaO2明顯升高， PaCO2、 CAT 生活質(zhì)量評分明顯降低， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組肺功能、 血氣分析、 CAT 評分比較（±s， n＝61， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表2 2 組肺功能、 血氣分析、 CAT 評分比較（±s， n＝61， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 pH PaO2／mmHg PaCO2／mmHg CAT／分 FEV1／L PEF／%觀察組治療前 7.27±0.05 59.86±12.81 82.17±18.74 28.4±4.62 0.75±0.14 45.4±9.3治療后 7.35±0.07?▲ 79.27±13.67?▲ 62.87±10.25?▲ 20.4±4.10?▲ 0.95±0.19?▲ 55.8±13.4?▲對照組治療前 7.29±0.04 59.78±12.52 82.35±18.53 28.0±4.29 0.73±0.21 46.1±9.6治療后 7.32±0.03? 73.15±13.86? 70.22±11.39? 25.6±3.85? 0.80±0.16? 49.0±11.3?

2.3 sTREM-1、 PCT 血清水平比較 治療后， 2 組sTREM-1、 PCT 水平較治療前顯著下降（P＜0.05）， 觀察組更明顯（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組炎癥因子血清水平比較（±s， n＝61）

表3 2 組炎癥因子血清水平比較（±s， n＝61）

注：與同組治療前比較， ?P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 時間 STREM-1／（ng·L-1）PCT／（ng·mL-1）觀察組 治療前 85.6±17.5 0.47±0.25治療后 67.4±9.1?▲ 0.17±0.12?▲對照組 治療前 84.9±18.7 0.49±0.32治療后 76.3±20.4? 0.33±0.16?

2.4 癥狀比較 治療后， 2 組各項評分與治療前比較顯著降低（P＜0.05）， 觀察組更明顯（P＜0.05）。 見表4。

3 討論

COPD 是一種氣流受限不完全可逆的慢性炎癥性氣道疾病， 主要涉及肺臟， 可合并骨質(zhì)疏松、 焦慮抑郁、 營養(yǎng)不良等肺外表現(xiàn)， 嚴重影響患者生活質(zhì)量， 給家庭和社會帶來很大經(jīng)濟負擔［5］。 COPD 急性加重（AECOPD） 多合并肺炎， 感染是其重要原因， 早期主要病原體為病毒、 支原體、 衣原體等， 隨著病情的發(fā)展， 流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、 奈瑟氏菌、 甲型鏈球菌等成為主要致病菌［6］。 由于AECOPD 臨床治療中抗生素和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用廣泛， 故病原體對青霉素類、 頭孢類、 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性逐漸增加， 使得相關(guān)治療變得非常棘手。

表4 2 組治療前后主要癥狀體征評分（±s， n＝61）

表4 2 組治療前后主要癥狀體征評分（±s， n＝61）

注：與同組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 肺部啰音 氣短 咳嗽 咳痰觀察組治療前 2.21±0.45 1.91±0.46 2.38±0.55 2.31±0.50治療后 0.46±0.31?▲ 0.42±0.25?▲ 0.53±0.32?▲0.56±0.34?▲對照組治療前 2.19±0.51 1.89±0.41 2.39±0.51 2.28±0.45治療后 0.92±0.35? 0.86±0.32? 0.99±0.47? 1.09±0.53?

莫西沙星是第四代喹諾酮類廣譜抗生素， 其殺菌作用主要通過干擾脫氧核糖核酸轉(zhuǎn)錄、 復(fù)制等過程的關(guān)鍵酶而發(fā)揮作用， 臨床抗菌活性良好， 在呼吸道和肺部組織血藥濃度高， 并且脂溶性增大， 對細胞膜的穿透能力增加［7-8］，但臨床中仍有很多療效不佳的病例， 故尋找更有效的治療措施顯得尤為重要。 中醫(yī)藥因具有標本兼治、 副作用少、不易產(chǎn)生耐藥性、 價格較低等優(yōu)點， 在AECOPD 合并社區(qū)獲得性肺炎方面應(yīng)用較廣［9］。 注射用炎琥寧是采用新工藝將穿心蓮內(nèi)酯經(jīng)酯化、 脫水、 成鹽而成的， 其中穿心蓮性味苦寒， 歸心、 肺、 大腸、 膀胱經(jīng)， 具有清熱解毒、 涼血消腫、 燥濕之功效， 善清瀉肺火； 現(xiàn)代藥理研究表明［10］，穿心蓮內(nèi)酯具有抗菌、 抗病毒、 退熱、 提高機體免疫力等作用， 還能抑制漿液分泌， 進而減少痰液生成， 間接發(fā)揮祛痰作用， 尤其在兒科急性上呼吸道感染、 支氣管炎、 扁桃體炎等疾病中臨床應(yīng)用廣泛。

結(jié)果表明， 觀察組在治療后總有效率、 動脈血氣分析、肺功能、 CAT 評分改善情況優(yōu)于對照組， sTREM-1、 PCT血清水平降低更明顯。 PCT 是診斷和監(jiān)測細菌性感染的常用重要生化指標， 可評價疾病進程及預(yù)后， 指導(dǎo)抗生素的臨床選用［11］。 COPD 急性加重合并細菌感染， PCT 顯著升高， 而合并病毒感染時則無明顯升高或在正常參考水平，因而監(jiān)測PCT 血清水平可對COPD 急性加重合并細菌性感染做出早期診斷［12］。 sTREM-1 是表達于髓樣細胞表面的免疫球蛋白超家族活化受體， 與炎癥相關(guān)， 在細菌感染時活化釋放入血液或體液， 因其分析方法簡便、 檢測迅速， 可以早期檢測細菌感染， 用于評價療效和判斷預(yù)后［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組經(jīng)注射用炎琥寧治療后血常規(guī)白細胞明顯下降或恢復(fù)正常， sTREM-1、 PCT 血清水平明顯下降， 表明注射用炎琥寧具有顯著的抗炎、 抗菌作用。 穿心蓮內(nèi)酯具體作用機制可能包括抑制一氧化氮（NO） 的產(chǎn)生和抑制COX-2 的表達， 注射用炎琥寧能降低TNF-α、 IL-6的表達， 抑制前列腺素E2 的產(chǎn)生、 釋放， 從而具有明顯的降低炎癥反應(yīng)的作用［14-15］， 并通過抑制免疫反應(yīng)、 清除氧自由基、 抗氧化等途徑來發(fā)揮其抗炎作用。 另外， 穿心蓮內(nèi)酯可降低支氣管sIgA 分泌來發(fā)揮減輕肺部炎癥的作用，同時可抑制胸腺、 脾臟的生長， 通過阻斷中性粒細胞黏附、遷移， 下調(diào)細胞適應(yīng)性和體液適應(yīng)性免疫應(yīng)答反應(yīng)， 進而發(fā)揮抗炎作用［16］。

綜上所述， 注射用炎琥寧治療AECOPD 合并社區(qū)獲得性肺炎療效良好， 能提高生活質(zhì)量， 改善肺功能， 緩解呼吸困難， 降低血清炎癥因子水平， 值得臨床推廣應(yīng)用。