方曉潮，崔運(yùn)能，黃武斌，張 婧，賀紅艷，張大偉

佛山市婦幼保健院放射科，廣東 佛山 528000

纖維卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)病率約占所有卵巢腫瘤的4%，影像學(xué)是卵巢腫瘤必不可少的檢查手段，對(duì)判斷病變的組織學(xué)類型及良惡性具有重要意義[1-2]。由于纖維卵泡膜細(xì)胞瘤相對(duì)少見，臨床醫(yī)生對(duì)其影像學(xué)特征缺乏認(rèn)識(shí)，常誤診為上皮性腫瘤、甚至惡性腫瘤[2]。盡管目前有較多該病的影像學(xué)報(bào)道，但鮮見關(guān)于其誤診原因的分析。本文通過回顧性分析16例纖維卵泡膜細(xì)胞瘤的患者的臨床及CT、MR資料，探討其影像學(xué)特征，并對(duì)誤診原因進(jìn)行分析，加深臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以提高術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月～2018年12月在佛山市婦幼保健院就診的卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院手術(shù)病理證實(shí)；在CT或MR上可見纖維卵泡膜細(xì)胞瘤腫塊；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量較差或資料不完整，無(wú)法滿足診斷要求；所有患者均為首次就診，術(shù)前未接受其他治療；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或其他部位惡性腫瘤。16例女性患者入選本研究，年齡20～67歲（50.5±11.8歲）。臨床表現(xiàn)為體檢或因其他疾病發(fā)現(xiàn)盆腔包塊13例，下腹痛3例。

1.2 檢查設(shè)備及方法

螺旋CT機(jī)（MX8000 Dual，荷蘭Philips），管電壓120 kV，管電流300 ms，層厚、層間距均為5 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 480×480，增強(qiáng)掃描使用高壓注射器注射江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司碘佛醇對(duì)比劑（濃度320 mg·I/mL），按2 mL/kg劑量注射，速率2.0～3.0 mL/s，進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延時(shí)期掃描。

1.5 T高場(chǎng)MR掃描儀（BRIVO MR355，美國(guó)GE），選擇體部相控線圈，掃描序列參數(shù)為：橫斷面T1WI（TR 680 ms，TE 12 ms，矩陣288×192，F(xiàn)OV420×420，層厚6～8 mm，層間距1 mm）、橫斷面、矢狀面、冠狀面T2WI脂肪飽和（TR 3000 ms，TE 71 ms，矩陣288×256，F(xiàn)OV 420×420，層厚6～8 mm，層間距1 mm），橫斷面DWI采用EPI采集（TR 3408 ms，TE 79 ms，b=0、800 s/mm2，矩陣96×128，F(xiàn)OV 420×420，層厚6～8 mm，層間距1 mm），增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射釓對(duì)比劑馬根維顯（Gd-DTPA，德國(guó)拜爾醫(yī)藥保健有限公司），按0.1 mmol/kg計(jì)算對(duì)比劑用量，注射速率為2.0 mL/s，行橫斷面、矢狀面、冠狀面腹部容積快速三維成像（LAVA） 掃描（TR 4 ms，TE 2 ms）。掃描完成后進(jìn)行重建，獲得層厚6～8 mm，層間距1 mm的圖像。所有圖像采集、重建完成后，傳輸?shù)絇ACS工作站進(jìn)行閱讀。

1.3 圖像分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對(duì)16例患者的CT、MR圖像進(jìn)行分析，觀察病變位置、大小、形態(tài)、邊界、平掃信號(hào)/密度、囊變、強(qiáng)化表現(xiàn)等特征，總結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)，并根據(jù)已撰寫的影像診斷報(bào)告判斷有無(wú)誤診，同時(shí)分析誤診的原因。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

16例患者，其中4例行CT平掃及增強(qiáng)掃描，12例行MR檢查，其中11患者行增強(qiáng)掃描?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物及性激素6項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)CA125異常9例，即輕度增高（即介于正常值35～70 U/mL）4例，明顯增高（即＞70 U/mL）5例，雌激素明顯增高2例。

16例患者均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)11例，右側(cè)5例，共16個(gè)病灶。病灶位于盆腔附件區(qū)，直徑4.0～18.9 cm，平均10.9 cm。腫塊均呈圓形或橢圓形，并可見包膜，除1例病灶外，其他15例病灶邊界清晰、規(guī)則。在T2WI/CT上信號(hào)/密度不均勻（圖1A，圖2A），在T1WI上均呈低信號(hào)（圖1B）。呈實(shí)性腫塊7例，以實(shí)性為主的囊實(shí)性表現(xiàn)5例，以囊性為主的囊實(shí)性表現(xiàn)4例，未見單純囊性或絕大部分為囊性成分的病例。實(shí)性部分在T2WI上多呈混雜信號(hào)，以子宮肌層信號(hào)作為參考，以低信號(hào)為主或出現(xiàn)明顯低信號(hào)者8例（圖1A、C），等或稍高信號(hào)者7例，明顯高信號(hào)1例，在DWI上均呈等、高信號(hào)（圖1D），在CT上4例均呈等或稍低密度表現(xiàn)。上述9例出現(xiàn)片狀囊性成分的病灶中，囊性成分在T2WI上均呈高信號(hào)，T1WI呈高信號(hào)者2例，呈低信號(hào)者4例；CT上，與膀胱尿液類似的低密度者3例。上述9例病灶中，呈多囊性表現(xiàn)夾見纖維間隔2例，其余6例呈單囊性表現(xiàn)或多個(gè)散在小囊狀改變。15例病灶行增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕、中度強(qiáng)化13例（圖1E、F，圖2B～D），僅2例呈明顯強(qiáng)化。

合并癥：可見對(duì)側(cè)的卵巢囊腫2例（其中1例為卵巢黃素化濾泡囊腫并出血）、卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫1例，合并子宮肌瘤3例，合并中等量盆腔積液2例。所有病例未見明顯的子宮內(nèi)膜增厚征象。

2.2 誤診分析

16例患者中，誤診為交界性或惡性卵巢上皮性腫瘤3例，在CT或MR上表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，并可見CA125增高；誤診為子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤3例，表現(xiàn)為與子宮相連或闊韌帶走行區(qū)的實(shí)性或以實(shí)性為主的囊實(shí)性腫塊，信號(hào)、強(qiáng)化類似于子宮肌層組織或退變的子宮瘤（圖1）。

圖1 67歲，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4年，左側(cè)卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤

圖2 57歲，下腹隱痛1周，右側(cè)卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤

3 討論

卵泡膜細(xì)胞瘤和卵泡膜纖維瘤的免疫組織學(xué)表現(xiàn)有較多的重疊，即使在組織學(xué)上亦較難區(qū)分，故統(tǒng)稱為纖維卵泡膜細(xì)胞瘤[3-4]。性索間質(zhì)類腫瘤屬于卵巢腫瘤的少見類型，其總體發(fā)病率較低，僅占原發(fā)性卵巢腫瘤的7%左右，但纖維卵泡膜細(xì)胞瘤卻是性索間質(zhì)類腫瘤中最常見的類型[5]。纖維卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)病年齡多為中老年女性，本組患者平均年齡50.5歲，與Wu等[6]研究相似。組織病理學(xué)上，絕大部分纖維卵泡膜細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤，即使惡變，其惡性程度并不高[7]，故在影像上多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的腫塊。本組大部分病灶在CT、MR上均表現(xiàn)為典型的良性腫瘤的影像學(xué)形態(tài)學(xué)特征，并可見腫瘤包膜。典型的纖維卵泡膜細(xì)胞瘤呈實(shí)性表現(xiàn)[8]，侯巖等[2]將纖維卵泡膜瘤分為密度均勻?qū)嵭阅[物型、密度不均勻?qū)嵭阅[物型、囊實(shí)性腫物型，其中實(shí)性為主（即前兩者類型）的腫瘤占85.9%。在另外的一項(xiàng)研究中，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤呈實(shí)性腫塊表現(xiàn)者達(dá)86.2%，而呈囊性者僅1例[5]。本組病例呈實(shí)性或?qū)嵭詾橹髡哒?5%，可認(rèn)為纖維卵泡膜細(xì)胞瘤以實(shí)性為較典型表現(xiàn)，但可呈以實(shí)性成分為主的囊實(shí)性表現(xiàn)[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，T2低信號(hào)影是纖維卵泡膜細(xì)胞瘤MR平掃的較特征的表現(xiàn)，其原因?yàn)槟[瘤內(nèi)部常含有不同成分的纖維組織，分含量少，組織結(jié)構(gòu)致密，而較大腫瘤內(nèi)部可見云絮狀、結(jié)節(jié)狀高信號(hào)區(qū)，主要由于腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)出血、囊變及黏液樣變等[10]。以子宮肌層作為信號(hào)參照，本組大部分病灶實(shí)性成分在T2WI上呈中等偏低信號(hào)，與上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相比，具有相對(duì)特異性[6]。增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕度強(qiáng)化，也是纖維卵泡膜細(xì)胞的特征之一。在病理上，雖然卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞類腫瘤可劃分為卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維卵泡膜瘤及卵泡膜纖維瘤等不同類型，且大小、形態(tài)及密度也各有特征，但均呈輕度強(qiáng)化[11]。本研究所見16例增強(qiáng)的病灶，除2例患者呈明顯強(qiáng)化外，絕大部分（14/16）呈輕中度強(qiáng)化。而相對(duì)而言，卵巢原發(fā)性上皮性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為中度、明顯強(qiáng)化[12-13]。即使對(duì)比同屬于性索間質(zhì)類腫瘤的顆粒細(xì)胞瘤，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤強(qiáng)化程度相對(duì)較低[14]，故可推測(cè)輕中度強(qiáng)化也可能是纖維卵泡膜細(xì)胞瘤較具特征性的強(qiáng)化方式。

普遍認(rèn)為，纖維卵泡膜細(xì)胞瘤等性索間質(zhì)類腫瘤可合并雌激素、雄性激素水平增高，并導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚。本組16例患者僅見2例患者雌激素水平增高，但并沒有出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常。與本研究相似，李建慧等[15]報(bào)告的16例患者激素水平檢查也無(wú)1例患者出現(xiàn)激素水平增高，這說明激素水平異常的發(fā)生率并不高。但本組16例患者可見9例患者CA125升高，并在一定程度上導(dǎo)致誤診。CA125增高也見于其他報(bào)道[16]，可能與其特異性不高有關(guān)。雖然纖維卵泡膜細(xì)胞瘤為良性腫瘤，但可出現(xiàn)胸腔、腹盆腔積液，即Meig’s綜合征，容易被誤診為盆腔惡性腫瘤，本組2例患者可見中等量的盆腔積液。另外，本組病例并未見子宮內(nèi)膜增厚、病理性的盆腔、胸腔積液等征象。

雖然纖維卵泡膜細(xì)胞瘤在CT、MR成像上具有一定的特征性，但并非特異性征象，與其他類型腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的重疊，且本病發(fā)病率低，故常被誤診為其他腫瘤[17]。尤其是當(dāng)病變位于子宮旁，呈實(shí)性表現(xiàn)時(shí)，誤診率更高[18]。本組病例即有6例患者被誤診為卵巢囊腺瘤、囊腺癌或子宮漿膜下、闊韌帶肌瘤。卵巢粘液性或漿液性囊腺瘤或囊腺癌是常見的上皮性腫瘤，占所有卵巢腫瘤的60%以上[19]。良性的上皮性腫瘤以囊性為主，實(shí)性成分較少，而交界性、惡性者則以囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹?，并常伴有CA125增高。由于上皮性腫瘤、尤其是惡性上皮性腫瘤，與纖維卵泡膜細(xì)胞瘤在影像上可具有相似的征象，且前者發(fā)病率明顯高于后者，故容易將纖維卵泡膜細(xì)胞瘤誤診為上皮性腫瘤，所以在診斷纖維卵泡膜細(xì)胞瘤等性索間質(zhì)類腫瘤時(shí)，常需在排除了上皮性腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行[20]。本組誤診為上皮性腫瘤的3例患者病灶均呈囊實(shí)性表現(xiàn)，并伴隨CA125水平增高，考慮到患者年輕較大，故被診斷為交界性或惡性上皮性腫瘤。值得注意的是，由于纖維卵泡膜細(xì)胞瘤呈實(shí)性表現(xiàn)，毗鄰子宮，本組病灶有3例患者誤診為子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤——呈實(shí)性表現(xiàn)的纖維卵泡膜細(xì)胞瘤位于子宮后方或闊韌帶走行區(qū)，與子宮關(guān)系密切，其低、等信號(hào)影或軟組織密度影與子宮肌瘤類似，且考慮到老年患者，肌瘤逐漸退化，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化程度可減弱，且此3例患者并不出現(xiàn)特征性的子宮內(nèi)膜增厚、盆腔積液、雌激素水平增高等表現(xiàn)，故被誤診為子宮肌瘤。有研究顯示，DWI成像時(shí)卵泡膜細(xì)胞瘤的ADC值較子宮肌瘤低[21]，有利于兩者的鑒別。由于生殖細(xì)胞腫瘤如成熟畸胎瘤，發(fā)病年齡較輕，并且具有特征性的脂肪或鈣化密度，故本組16例患者無(wú)1例被誤診為生殖細(xì)胞腫瘤。由于附件區(qū)病變組織起源的復(fù)雜性，聯(lián)合DWI及常規(guī)MR成像序列對(duì)鑒別卵泡膜細(xì)胞瘤/纖維卵泡膜細(xì)胞瘤與其他實(shí)性或惡性腫塊更具優(yōu)勢(shì)[22]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，卵巢纖維卵泡膜細(xì)胞瘤多發(fā)生于中老年女性，在影像上多表現(xiàn)為實(shí)性或以實(shí)性為主的囊實(shí)性腫塊，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)?？梢奣2低信號(hào)區(qū)，增強(qiáng)掃描絕大部分呈輕中度強(qiáng)化。纖維卵泡膜細(xì)胞瘤可伴有雌激素水平增高、腹盆腔積液，但出現(xiàn)率相對(duì)較低。雖然纖維卵泡膜細(xì)胞瘤具有一定的特征性，但發(fā)病率相對(duì)較低，影像表現(xiàn)與類型的盆腔腫瘤具有一定的重疊，容易被誤診為卵巢上皮性腫瘤或子宮肌瘤。